Сифилис

Третичные поражения органов движения

Мышцы редко поражаются третичным сифилисом. Излюбленной локализацией является грудино-ключично­сосковая мышца и двуглавая мышца плеча. Различают две формы поражений. При первой форме в мышце раз­вивается ограниченная гумма, которая представляется в виде овоидного плотно-эластического образования вели­чиной до куриного яйца, в большинстве случаев безболез­ненного. Чаще гуммы единичны; развитие нескольких гумм наблюдается реже.

При второй форме в межмышечной соединительной ткани отлагается гуммозный инфильтрат и постепенно развивается склеротический процесс с атрофией мышеч­ной ткани и ограничением функции.

Кости — одна из самых частых локализаций тре­тичных поражений. Костные поражения наблюдаются,по данным большинства как зарубежных, так и совет­ских авторов (Кристанов и Ревзин), у 20—30% боль­ных третичным сифилисом. Третичные поражения могут располагаться в любой кости; однако некоторые кости поражаются очень часто, другие очень редко.

Чаще всего поражается большая берцовая кость, кости пред­плечья, черепа, ключицы. По Григорьеву, поражения большеберцовой кости составляют до 50% всех третичных костных поражений. Кристанов и Ревзин дают 40%, Фурнье — 26%. По частоте поражения на втором месте стоят кости лица и черепа, на третьем — кости пред­плечья. Редко поражаются ребра, надколенник, мелкие кости запястья и предплюсны, позвоночник.

Третичные поражения могут локализоваться в надко­стнице, корковом и губчатом веществе кости, костном мозгу. По существу чистые поражения одной из этих субстанций можно представить себе только теорети­чески, так как поражение, локализующееся в надкостнице, как правило, захватывает и корковый слой.

При возникно­вении гуммы в костном мозгу в процесс вовлекается и губчатое вещество и т. п. Практически чаще страдают или все, или несколько слоев. По преимущественному по­ражению различают в основном две формы: остеопери­оститы и остеомиэлиты. Рубашев разделяет третичные поражения костей на три группы:

1) остеопериоститы негуммозные, ограниченные и диффузные; 2) остеопе­риоститы гуммозные, ограниченные и диффузные; 3) остеомиэлиты ограниченные и диффузные. Рентгено­логи предлагают деление, «сходя из клинической карти­ны. Пашков считает необходимым отразить в классифи­кации локализацию процесса в диафизе, метафизе и эпифизе кости, так как процессы при разных локализа­циях протекают различно.

Различая сифилитические диафизиты, метафизиты и эпифизиты, Пашков внутри каждой группы дает подразделения. Возникает, вероят­но, более совершенное, но и более сложное по сравнению с классификацией Рубашева разделение. Классифика­ция Пашкова обнимает поражения костей как врожден­ного, так и приобретенного сифилиса. Для практики вполне приемлема классификация Рубашева.

Негуммозные остеопериоститы при третичном сифилисе имеют по сравнению со вторичными большее упорство, значительно большую наклонность к последующей осси- фикации, чаще диффузный, а не ограниченный характер. При негуммозных периоститах процесс носит экссудатив- но-инфильтративный характер, явления деструкции кости отсутствуют.

Клинически при негуммозном периостите на кости наблюдается либо ограниченная (величиной от серебряной монеты до ладони), либо более распростра­ненная болезненная припухлость плотно-эластической консистенции. В начале своего существования она не дает костных изменений на рентгенограмме.

Позднее, при ограниченной форме реже, а при диффузной, как правило, развиваются периостальные костные наслое­ния, которые, как муфтой, могут окутывать пораженную кость. При диффузных процессах новообразованная кость может давать ряд неровностей, экзостозов, которые констатируются не только рентгенологически, но и кли­нически.

Характерными для третичного периода являются гум­мозные остеопериоститы. Ограниченные, солитарные гуммы выглядят на костях, расположенных близко к кож­ной поверхности, как приподнятые в виде округлых очер­таний образования с западением в центре и приподнятым валиком костной твердости по периферии.

Течение этих гумм различно. Они могут, не вскрыва­ясь, постепенно заменяться соединительной тканью, а за­тем оосифицироваться. В случае распада образовавшиеся некротические массы могут рассосаться, замениться соеди­нительной тканью; происходит рубцевание и затем оссифи- кация. На месте гумм нередко в последующем развива­ются остеофиты.

В случае вскрытия гумма опаивается с кожей, вскрывается, образуется либо свищ, либо глу­бокая язва. Такая язва имеет все типические черты гум­мозной (см. выше). На дне металлическим зондом мож­но прощупать неровную, шероховатую костную поверх­ность. В последующем происходит рубцевание, оссификация.

Рубцы после таких вскрывшихся гумм спаяны с костью. Как при солитарных гуммах, так и при ограни­ченном гуммозном инфильтрате процесс переходит на кость, разрушает корковое, а иногда и губчатое веще­ство, нарушает питание тканей; нередко образуются не­большие секвестры. Подчас процесс разрушает кость и обнажает подлежащие ткани и органы. При локализации гумм на костях черепа это может повлечь за собой жиз­ненно опасные осложнения.

Диффузные гуммозные остеопериоститы развиваются как образования сплошного гуммозного инфильтрата на обширном пространстве или большого количества сидя­щих близко друг от друга милиарных гумм. Этот инфиль­трат проникает в кость, узурирует ее, вызывает явления остеопороза и реактивного остеосклероза. Диффузный ос- сифицирующий периостит обусловливает бугристые разра­стания на костях.

При ограниченном гуммозном остеомиэлите образуют­ся солитарные гуммы в губчатом веществе кости. Возни­кая в толще губчатого вещества кости и костном мозгу, гумма вызывает на месте своего расположения деструк­цию, а по периферии-реактивный остеосклероз, т. е. продуктивные изменения.

Эти продуктивные изменения могут вызвать сужение и даже полную облитерацию ко­стномозгового канала. При этих формах, как и при ограниченных гуммах коркового слоя, возможно разруше­ние кости, образование более или менее обширных секве­стров, которые могут отделяться годами. Исход этих поражений — оссификация с образованием остеофитов, утолщений кости, сужения или полной облитерации костномозгового канала.

Обратное развитие сопровождается распадом, который может всосаться, заместиться рубцовой, а затем и кост­ной тканью. В некоторых случаях гумма разрушает кор­тикальный слой, надкостницу и вскрывается через кожу. В образовавшийся дефект попадает инфекция, и в после­дующем развивается гнойный остеомиэлит.

Гуммозные остеомиэлиты чаще, чем другие формы, дают секвестры, которые долго могут, как инородное тело, поддерживать нагноение. Специфическое лечение в этих случаях оказы­вается недействительным. Необходима хирургическая по­мощь — удаление секвестра.

При гуммозном остеомиэлите диффуз­ного характера процесс по существу тот же, но он занимает большое пространство, обусловлен большим ко­личеством милиарных гумм, слившихся в одну сплошную массу.

Процесс здесь подчас занимает всю полость кост­номозгового канала. Вследствие этого при обратном раз­витии, когда происходит рубцевание и наступает оссифи- кация, весь костномозговой канал может быть замещен костной тканью, что влечет за собой эбурнеацию кости. Понятно, что подобный процесс может тянуться очень долго. При сифилитическом остеомиэлите чаще, чем при других формах, наблюдаются так называемые спонтан­ные переломы, когда разрушенная гуммозным процес­сом корть ломается от ничтожных причин.

Рентгенологическое исследование дает при негуммозных остеопериоститах картину периосталь­ных наслоений в том случае, если процесс имеет извест­ную давность; свежие поражения костных изменений не дают.

При ограниченных гуммах на месте расположения гум­мы развиваются деструктивные изменения, проявляющие­ся на рентгенограмме светлым пятном. Кругом гуммы развивается реактивный остеосклероз, в большинстве слу­чаев выраженный очень хорошо; на рентгенограмме он дает резкое затемнение.

Этот реактивный остеосклероз является характерным для сифилиса. Недаром существу­ет крылатое выражение, что «сифилис не столько разру­шает, сколько строит». Периостальные наслоения могут слиться с корковым слоем и дать картину резкого утол­щения с неровностями и остеофитами.

Утолщение корко­вого слоя может быть направлено и в сторону костномоз­гового канала, отчего полость его может резко уменьшиться, что также видно на рентгенограмме. В от­дельных случаях костномозговой канал полностью заме­щается костным веществом.

При нескольких гуммах они обычно видны на рентге­нограмме как изолированные светлые пятна на темном фоне гиперпластических тканей реактивного склероза; создается контрастная картина. При диффузных гуммозных остеопериоститах вся картина гиперплазии кости мо­жет быть выражена особенно резко; при этом изменяется весь диафиз кости, происходит ее эбурнеация.

При сифи­литическом остеомиэлите пораженная кость на рентгено­грамме дает картину склерозированной кости, среди которой располагается ряд очагов деструкции. Кость на известном участке (почти всегда по диафизу) представ­ляется сплошь измененной.

В процесс вовлекается и над­костница, так что на рентгенограмме видны обычно и периостальные изменения. При сифилитических остеомиэлитах секвестры образуются часто; они дают характер­ные тени на рентгенограмме.

Диагноз третичных костных поражений основы­вается на клинической картине поражения, наличии дру­гих признаков сифилиса, положительных серологических реакциях крови, рентгенологическом исследовании костей. В клинической картине бросаются в глаза значительные объективные изменения и незначительные, совсем не соот­ветствующие тяжелым поражениям, субъективные ощуще­ния.

Мало страдают функции пораженной корти, что осо­бенно хорошо заметно на конечностях. В этом отноше­нии сифилис резко противопоставляется туберкулезу, где уже незначительные костные изменения вызывают резкую болезненность, нарушения функции.

При сифилисе поражается не одна корть, а две-три, но генерализованного поражения всей костной системы не бывает. Рейнберг указывает, что при третичных пораже­ниях костей часто наблюдается симметричность поражений. Мы считаем, что симметричность чаще выражена при врожденном, чем при приобретенном сифилисе.

Необходимо учитывать, что не всегда костные третич­ные поражения сопровождаются положительными сероло­гическими реакциями; по Рейнбергу, до 33% случаев дают отрицательный результат. Вместе с тем надо пом­нить, что такое симулирующее костный сифилис заболе­вание, как деформирующий остит Педжета, часто дает положительную реакцию.

Болезнь Педжета поражает мно­го костей, а подчас и всю костную систему. Во всяком слу­чае, как правило, при болезни Педжета имеется поражение черепных костей, их уплотнение. Для болезни Педжета характерно поражение эпифизов, что редко при сифилисе. При болезни Педжета большеберцовая кость выгнута в целом, при сифилитической саблевидной голени передняя поверхность представляется выпуклой, а задняя — пло­ской. Параллелизм поверхностей при сифилисе, таким об­разом, исчезает, а при болезни Педжета сохраняется.

Положительные серологические реакции могут дать и костные саркомы. От этих опухолей сифилис отличается большей стационарностью и доброкачественностью; сар­комы же дают прогрессирующее ухудшение. При сарко­мах отсутствует и характерная рентгеновская картина деструктивных изменений на фоне реактивного склероза.

Периостальные саркомы, однако, могут быть приняты за сифилис. В ряде этих случаев диагноз труден и решает­ся, где возможно, биопсией после неудачи специфической терапии.

Диференцировать сифилитический остеомиэлит от обычного остеомиэлита, вызванного гноеродными кокка­ми, подчас довольно трудно. Банальная инфекция может осложнить сифилитический остеомиэлит.

Диагноз определяется, благодаря наличию других признаков сифилиса, положительных серологических ре­акций крови. В этих случаях помогает исследование других костей, где могут быть обнаружены более типич­ные картины третичного поражения.