Авторизация

Бугорок

Бугорок (tuberculum) при сифилисе в типических слу­чаях представляет собой неостровоспалительное образова­ние, возвышающееся над уровнем кожи, размером около кедрового ореха. Величина бугорков колеблется незначи­тельно (равномерность), очертания округлы; образующий их инфильтрат резко отграничен от здоровой кожи. Цвет бугорков вначале меднокрасный или синевато-красный; позднее он принимает буроватый оттенок.

Поверхность бугорка вначале гладкая или шелушащаяся. В редких случаях наблюдаются вегетации (сифилитическая фрам- безия). Форма бугорка полушаровидная или в виде плоскогория. При пальпации ощущается плотный ограничен­ный инфильтрат, уходящий вглубь кожи. Подчас бугорок мало возвышается над уровнем кожи, и только ощупы­вание дает представление об его размерах в глубину.

Ощу­пывание показывает врачу, что это образование значитель­но больше, чем казалось при осмотре, так как основная масса бугорка расположена в толще кожи. Бугорки, как правило, не имеют наклонности к периферическому росту.

Они формируются незаметно для больного, и затем рост их приостанавливается. Тенденция сифилитических бугорков к изоляции, отсутствие периферического роста и слияния являются довольно постоянным признаком. Даже там, где бугорки возникают близко друг к другу, часто можно бывает после их вскрытия и образования язв видеть, что они сохраняют свою раздельность, что дно их находится на разном уровне.

Бугорок может существовать месяцами. Подвергаясь обратному развитию, он чаще всего распадается, превра- щается в язву с дном, покрытым омертвелой тканью, с плотными отвесными упругими краями. Язва повторяет правильные округлые очертания бугорка. Корка, покры­вающая язву, может быть, вследствие присоединяющего­ся нагноения и присутствия крови, то желтовато-зеленой, то красновато-бурой. Язва заживает рубцом, по краям которого долго держится пигментация.

Однако бугорок вскрывается не всегда. Рассасывание некротической ткани может осуществляться и без вскры­тия бугорка. Тогда он постепенно заменяется рубцовой тканью, а на поверхности кожи образуется некоторая втянутость, рубцовая атрофия. Это так называемый сухой путь обратного развития бугорка. Бугорки располагаются в ограниченной области кожи и почти никогда не имеют распространенного характера.

Клиническая картина бугоркового поражения склады­вается из числа, размеров, взаимного расположения, раз­личия во времени возникновения высыпаний. В одних случаях изолированные бугорки сгруппированы на не­большой площади кожи; каждый из бугорков отделен от другого промежутком здоровой кожи.

В. В. Иванов называл такое расположение фокусным. Число бугорков может колебаться от одного до нескольких десятков, ред­ко больше. Бугорки имеют склонность располагаться в виде колец, полуколец. Благодаря отсутствию слияния бугорков, возникает ряд рубцов, разделенных промежут­ками здоровой ткани.

Такие рубцы при тесном располо­жении бугорков имеют вид сетки, рисунок которой со­ставляет уцелевшая пигментированная кожа; в петлях сетки располагаются равномерные округлые рубцы. Бу­горки могут быть расположены совсем близко друг к дру­гу, и хотя в большинстве случаев можно видеть признаки раздельности (ячеистость, неодинаковый уровень), но в целом возникает как бы сплошное поражение.

Время вы­сыпания бугорков неодинаковое, и, как правило, можно наблюдать в одном очаге поражения бугорки в разных стадиях развития. Одни бугорки только появляются, дру­гие находятся в стадии распада, третьи — в стадии руб­цевания, четвертые, уже зарубцевались.

При расположении бугорков полукольцами новые вы­сыпания нередко возникают по выпуклому краю в бли­жайшем соседстве с уже существующими. Последующие высыпания бугорков, таким образом, продвигаются, серпигинируют (syphilis cutanea tuberculosa serpiginosa). Так как весь процесс тянется месяцами, то первые бугорки успевают зарубцеваться.

Возникает поражение, состоя­щее из одних и тех же элементов — бугорков, находя­щихся в разных стадиях развития. В более редких случаях бугорковый сифилид прояв­ляется атипично. Можно различать два типа атипичных бугорковых сифилидов.

При первом типе вместо наклонных к изоляции от­дельных бугорков в дерме может возникнуть более или менее распространенный (по Григорьеву, чаще 5—6 см в диаметре) специфический инфильтрат — «бугорковый си­филид площадкой». Этот сифилид по течению и исходу ничем не отличается от обычных бугорковых сифилидов.

При втором типе — карликовом бугорковОм сифили- де — образуются высыпания величиной около просяного зерна или немного больше, возникающие в сосочковом слое дермы. При обратном развитии эти высыпания так­же дают рубцовые изменения. Отличаясь от типичных бу­горков своей величиной и поверхностным расположением, карликовые бугорки повторяют клиническое течение и исход сифилитических бугорков.

Бугорковые поражения могут локализоваться на коже в любой части тела. Трудно говорить о какой-либо из­любленной локализации, хотя некоторые авторы подчер­кивают их частоту на туловище. Бугорковые поражения не вызывают никаких субъективных ощущений и проте­кают безболезненно. Больной поэтому обращается к вра­чебной помощи в громадном большинстве случаев с ясно выраженной клинической картиной, с наличием бугорков в разных стадиях развития.

Осложнения вторичным пиогенным процессом и осо­бенно рожей могут придать заболеванию острый характер и затруднить распознавание. Лечение довольно быстро устраняет вторичную пиогенную инфекцию; истинная картина после ликвидации присоединившейся инфекции выступит ясно. Диференцировать сифилитические бугорковые пора­жения в основном приходится от туберкулезной волчанки.

Следующая схема дает опорные пункты для отличия сифилитических бугорков от туберкулезной волчанки.

Сифилис

  1. Очертания в большинстве правильные, округлые
  2. Цвет меднокрасный, вет­чиннокрасный, позднее бу­рый
  3. Консистенция плотная
  4. Периферический рост от­сутствует, слияния бугорков, как правило, нет
  5. Язвы, когда они возникают, имеют ровные, упругие края, правильные очертания
  6. Рубцы раздельные, ячеис­тые, мозаичные
  7. На рубце бугорок никогда вновь не образуется
  8. Часто положительная реак­ция Вассермана
  9. Течение относительно бы­строе, через 6—12 недель образуется рубец

Туберкулез

  1. Очертания в большинстве неправильные
  2. Цвет желтовато-красный, позднее буроватый
  3. Консистенция мягкая. На­давливание пуговичным зондом оставляет ямку
  4. Периферический рост имеет­ся, бугорки часто сливают­ся
  5. Образующаяся язва непра­вильных очертаний, края ее мягкие, неровные. Грануля­ции вялые, легко кровото­чат при малейшей травме
  6. Рубцы поверхностные, сплошные
  7. Бугорки, как правило, вновь образуются на руб­цах
  8. Положительная реакция Пирке даже с 5% разве­дением туберкулина
  9. Течение медленное. Буго­рок можег держаться мно­гими месяцами, годами

Бугорковые поражения сифилисом на голенях могут приниматься за банальную варикозную язву голени. Отсутствие некротической клетчатки на две язвы, неправильные очертания, отсутствие резко отграниченно­го инфильтрата, длительное течение и повторное возник­новение язв, отсутствие других признаков сифилиса, от­рицательные серологические реакции в крови позволяют в большинстве случаев отличать варикозную язву голени от бугорково-сифилитической.

Частота варикозных рас­ширений заставляет всегда осторожно относиться к диа­гнозу варикозной язвы. Отмечено, что у страдающих варикозными расширениями вен сифилис нередко лока­лизуется именно на голенях.

При локализации на лице подчас может возникнуть необходимость диференцировать поражение от розовых угрей (acne rosacea), где отсутствие резких границ, на­личие расширенных сосудов и разлитой характер пора­жения помогают диагнозу.