Третичные гуммозные поражения пищевода очень редки. Ограниченная гумма или диффузный инфильтрат дают явления стеноза пищевода. Этот стеноз становится особенно резко выраженным в период рубцевания. На диагноз указывает положительная реакция Вассермана.
Желудок поражается при третичном сифилисе чаще, чем пищевод. У каждого больного надо иметь в виду это заболевание при развитии симптомов гастрита. Гуммы желудка нередко смешивают с раковыми новообразованиями и язвами. При обратном развитии могут возникать рубцы, более или менее серьезно нарушающие функции желудка, в зависимости от размеров и локализации.
Кишечник. Гуммозные поражения развиваются чаще в тонких кишках, чем в толстых. Клинически они выражаются явлениями энтерита, иногда наблюдаются кровотечения. При обратном развитии возникают рубцовые сужения. Наличие этих третичных проявлений, отсутствие результата от обычного лечения, положительные серологические реакции и результаты специфического лечения — основные опорные пункты диагноза.
Прямая кишка. Генито-ано-ректальный синдром раньше принимали за сифилис. Сейчас ясно, что этот синдром есть проявление четвертой венерической болезни, описание которой хорошо сделано И. Д. Перкелем и его сотрудниками *. В прямой кишке могут развиваться и сифилитические гуммы, но они наблюдаются редко.
Печень (Изложено до Мясникову «Болезни печени», Медгиз, 1949). Третичные поражения печени по частоте возникновения у больных висцеральным сифилисом стоят на одном из первых мест. Виноградов (Москва, 1928) среди всех больных терапевтической клиники диагносцировал в 0,7% сифилитические гепатиты, а по данным Патологоанатомического институа, обслуживавшего эту клинику, сифилитические хронические гепатиты были найдены в 1,4% вскрытий.
Мясников делит хронические сифилитические гепатиты на четыре формы:
1) Сифилотоксический хронический эпителиальный гепатит; 2) хронический сифилитический интерстициальный гепатит; 3) ограниченный гуммозный гепатит; 4) милиарный гуммозный гепатит.
1. Сифилотоксический хронический эпителиальный гепатит характеризуется поражением эпителиальной ткани печени с последующим развитием соединительной ткани и исходом в цирроз. Эту форму Мясников считает одной из наиболее частых, допускает возможность ее развития и во вторичном периоде сифилиса, связывает ее патогенез с действием токсического начала, вызывающего дегенеративно-дистрофические поражения клеток печени.
Эта форма может возникать: а) из острого гепатита, б) вследствие медленно действующей сифилитической интоксикации, в).как осложнение гуммозного гепатита.
Клинически эпителиальный гепатит в начальной стадии характеризуется общим недомоганием, нервозностью, кожным зудом. Печень увеличена, но не плотна. Функциональные исследования обнаруживают значительные нарушения различных функций. Желтуха появляется рано. Селезенка увеличена. Температура нормальна или субфебрильна. Болей не бывает. Нередко отмечается моноцитоз и гиперхромия. Развивается анемия, лейкопения.
В более поздних стадиях печень становится плотнее и несколько меньше вследствие разрастания соединительной ткани и развития цирротических процессов. Отмечается малая наклонность к асциту, который образуется лишь в более поздних стадиях заболевания. Болезнь прогрессирует скорее, чем другие формы хронических сифилитических гепатитов. Длительность заболевания 2—5 лет с момента возникновения желтухи.
Больные погибают при явлениях недостаточности печени. Специфическое лечение оказывает действие только на ранних стадиях, когда обычно еще не достаточно оценивается вся серьезность заболевания. На вскпытиях сифилитический характер процесса может быть доказан лишь при одновременном нахождении гумм, а также характерных для сифилиса поражений сосудов.
2. Хронический сифилитический интерстициальный гепатит вызывается непосредственно бледными трепонемами, которые попадают в печень во вторичном периоде, могут вызывать там медленно прогрессирующий воспалительный процесс или же сохраняться в неактивном состоянии долгие годы и позднее активироваться под .влиянием различных причин.
Первично в межуточной ткани возникает продуктивный ин- фильтративиый процесс, печень становится болезненной при пальпации, увеличивается в размерах. Появляются интенсивные боли в области печени, но желтухи, как правило, в ранней стадии заболевания не возникает. Селезенка обычно увеличена. Заболевание сопровождается лихорадкой.
Моноцитоз и гиперхромия отмечаются нередко. Явления анемии наступают в поздних стадиях болезни, когда печень уменьшается в размерах и приобретает плотность. В поздних стадиях болезни появляется асцит, желтуха. Заболевание развивается обычно через 10—20 лет после инфекции и протекает значительно медленнее, чем сифилотоксическая форма. Специфическое лечение нередко дает удовлетворительный эффект.
3. Ограниченный гуммозный гепатит. Гуммы преимущественно образуются в периферических частях печени под фиброзной капсулой. Иногда они располагаются близко к воротам печени и могут сдавливать сосуды. Гуммы представляют собой различной величины плотные образования неправильно округлой формы.
Вокруг гумм с течением времени образуется плотная фиброзная ткань наподобие капсулы. Как правило, возникают и перигепатиты, отчего образуются спайки. Новые гуммозные инфильтраты могут образоваться на периферии старых рубцующихся гумм; при этом создается сочетание рубцовой ткани с гуммами — склеро-гуммозные изменения. Иногда поверхность печени принимает неправильно бугристый вид, изборождается щелями и занадениями. Создается впечатление дольчатости, откуда и произошло название «дольчатая печень» (hepar lobatum).
Клинически заболевание обычно начинается болями в области печени, которые в более поздних стадиях могут стихать. Иногда отмечаются ознобы, лихорадка, носящая неправильный характер. Заболевание сопровождается головными болями, легкой утомляемостью, общим нервозным состоянием. Печень увеличена неравномерно, бугриста. Консистенция печени в начале заболевания может
быть не особенно плотной; плотность появляется позднее. Желтуха в начальных стадиях болезни возникает лишь вследствие механического момента, особой локализации гуммы, ее давления на желчный проток. Селезенка в первой стадии процесса не увеличена. Асциты наблюдаются при локализации гумм в области ворот печени. Гуммозный гепатит может длиться годами. В отличие от двух первых форм моноцитоз и гиперхромия при гуммозном гепатите не наблюдаются. Специфическое лечение обычно дает хороший эффект.
4. Милиарный гуммозный гепатит. Печень в одних случаях испещрена в большем или меньшем количестве отдельными милиарными гуммами, которые, подвергаясь обратному развитию, дают рубцовые изменения. В других случаях специфический инфильтрат диффузно пронизывает всю печень, располагаясь вокруг кровеносных сосудов. При обратном развитии инфильтрат замещается соединительной тканью. Фиброзная ткань сморщивается, стягивает печень.
Наряду с рубцеванием более старых очагов, могут образоваться новые гуммы, почему в таких случаях процесс называют склеро-гуммозным.
Клинически в первой стадии печень равномерно увеличена, плотновата, болезненна при ощупывании. Боли в печени могут возникать самостоятельно, иметь характер приступов и сопровождаться лихорадкой, увеличением селезенки. Желтухи, как правило, не наблюдается. Функциональные нарушения печени отсутствуют. Селезенка в противоположность крупногуммозной форме часто увеличена и в первой стадии болезни. Питание, общее состояние функции почек, состав крови нарушаются незначительно.
Во второй стадии печень уплотняется, уменьшается в размерах; появляются симптомы портального застоя, возникают функциональные нарушения печени, а лихорадка и боли стихают.
Далее отмечаются симптомы анемии, похудание, плохое самочувствие, иногда асцит. Вследствие перигепатита и спаек печень неподвижна, не смещается при дыхании; при аускультации слышен шум трения.
Длительность заболевания меньше, чем при крупномозговой форме, исход менее благоприятен, Специфическое лечение в начальных стадиях дает эффект. Смерть наступает от тех же причин, что и при циррозах.
В диагнозе хронического сифилитического гепатита большое значение имеют: 1) анамнез, устанавливающий наличие сифилиса в прошлом; 2) наличие других признаков сифилиса (аортит, поражения нервной системы, гуммозные поражения других органов, специфические деформации костей и т. п.). Большое значение имеют серологические реакции, которые, по Мясникову, при эпителиальном гипатите положительны в 60—70%, а при гуммозном — в 90%.
В заключение следует отметить, что специфические гепатиты возникают нередко как неведомый сифилис, т. е. у больных, не подозревающих о наличии у них этой инфекции.