Сифилис

Первичный период сифилиса

Первичным периодом сифилиса называется течение болез­ни с момента внедрения бледной тре!тонемы до генерализации процесса и появления высыпаний вторичного периода. В сред­нем первичный период сифилиса продолжается 9—10 недель, и подразделяется на инкубационный период, серонегативный, и серопозитивный первичный сифилис. Основным признаком первичного сифилиса является эрозия или язвочка, называ­емые первичной сифиломой, или твердым шанкром (ulcus du­rum), который возникает после 3—4-недельного инкубацион­ного периода.

Длительность скрытого периода чрезвычайно вариабельна и зависит от многих факторов. Так, например,., продолжительность этого периода может колебаться и со­ставлять менее 3 недель у лиц, ослабленных другими заболе­ваниями (туберкулез, ревматизм, анемия), страдающих алко­голизмом, гиповитаминозом.

Возможно также удлинение ин­кубационного периода на срок более 4—5 недель у больных,., получавших большие дозы пенициллина по поводу сопут­ствующей гонореи (при одновременном заражении сифили­сом и гонореей, инкубационный период которой составляет 2—5 дней), ангины, гриппа, катара верхних дыхательных пу­тей и др. Лечение антибиотиками всех этих заболеваний про­водится в дозах, совершенно недостаточных для излечения си­филиса.

Невысокие же концентрации антибиотика лишь угне­тают и замедляют развитие инфекции. С момента внедрения бледных трепонем в кожу или слизистую оболочку они уже- через несколько часов проникают в лимфатические и крове­носные пути. При половом заражении первичная сифилома, или твердый шанкр, чаще всего локализуется в области на­ружных половых органов: у мужчин — на головке полового члена или препуциальном мешке, у гомосексуалистов — в обла­сти ануса, а у женщин — в области больших или малых по­ловых губ, задней спайки, реже в области шейки матки.

Зна­чительно реже встречается внеполовое заражение. В этих слу­чаях формируется экстрагенитальный твердый шанкр. Он может располагаться в области губ, пальцев, век, шеи и на любом другом участке кожного покрова и слизистых оболочек, где произошло внедрение бледных трепонем. Как правило, констатируется единичный твердый шанкр, значительно реже их может быть несколько (биполярный, или «целующийся», в области губ на лице и наружных половых губах, множе­ственные — в области наружных половых органов, ануса; шанкры — «отпечатки» — на соприкасающихся поверхностях больших или малых половых губ).

Твердый шанкр, названный так из-за имеющейся в его основании инфильтрации плотно-эластической консистенции, четко отграниченный от окружающей кожи или слизистых оболочек, возникает вначале в виде уплотнения, не заметного для больного, а затем эрозируется или изъязвляется. Обычно эрозия или язва имеет размер с ногтевую фалангу мизинца кисти взрослого человека, т. е. 0,5—1 см в диаметре. Иногда встречаются гигантские шанкры диаметром до 3—4 см и даже больше, а также микрошанкры размером до 0,5 см.

Твердый шанкр

Специфи­ческая эрозия или язвочка имеет характерные клинические симптомы, позволяющие заподозрить сифилитическое заболе­вание. К ним относятся округлая или овальная форма пора­жения, мясо-красный цвет, незначительное количество сероз­ного отделяемого, слегка возвышенные неподрытые края, плотно-эластической консистенции дно с гладкой, блестящей, как бы лакированной поверхностью, иногда имеющей вид не­свежего сала из-за покрывающего ее сероватого некротиче­ского налета.

Обращает на себя внимание незначи­тельная болезненность или полное ее отсутствие, а также уп­лотненное основание, вследствие чего создается впечатление, что твердый шанкр располагается как «памятник» на пьедеста­ле. По периферии твердого шанкра можно видеть застойно- гиперемированную кайму, но яркая эритема, отечность и дру­гие симптомы острого воспаления при неосложненном твердом шанкре - отсутствуют. Даже если лечение не проводится, про­существовав несколько недель, твердый шанкр подвергается эпителизации или рубцеванию.

При этом его эрозивная фор­ма, встречающаяся примерно у 85% больных первичным си- гфилисом, разрешается бесследно. На месте значительно реже констатируемой язвенной формы остаются малозаметные поверхностные рубцовые изменения. Через 6—8 дней после возникновения твердого шанкра выявляется уплотнение регио­нарных лимфатических узлов — сопутствующий лимфаденит или регионарный сифилитический бубон.

Пораженные лимфатические узлы видны ad oculus, плот­но-эластической консистенции, безболезненные, подвижные, не спаянные с подлежащими тканями и покрывающей их кожей. По мнению многих дерматологов, регионарный сифилитиче­ский бубон обязательно сопутствует твердому шанкру с та­кой же закономерностью, как за солнцем следует тень. Одна­ко в последнее время отмечаются случаи первичного сифи­лиса с отсутствием регионарного лимфаденита.

Помимо характерного для первичного сифилиса регионар­ного лимфаденита, у мужчин в области передней поверхно­сти полового члена при генитальном твердом шанкре выявля­ется специфический лимфангит, когда при пальпации опреде­ляется увеличенный до размера пуговчатого зонда и крупнее плотно-эластический безболезненный тяж.

У женщин отсутствие болевых ощущений и поверхностный характер поражения при твердом шанкре, к тому же распо­ложенном в области шейки матки, могут быть причиной того, что болезнь своевременно не распознается, так как шанкр остается незамеченным. Такие женщины выявляются методом конфронтации, т. е. после того, как заразившиеся от них муж­чины указывают врачу на источник заражения сифилисом.

Обследуя тщательно лиц, бывших в половом контакте с муж­чиной или женщиной, больными сифилисом, удается выявить заболевание и как можно раньше начать лечение. Решающим в установлении диагноза первичного сифилиса является на­хождение бледных трепонем на поверхности твердого шанкра или (что делается реже) из регионарного лимфатического узла.

С первых дней заражения и появления твердого шанкра в крови больных образуются антитела к бледной трепонеме, концентрация которых еще незначительна, поэтому они не вы­являются при постановке серологических реакций. Этот пе­риод в течение 2—3 недель называется первичным серонега­тивным периодом.

Через 2—3 недели после появления твердого шанкра важ­ное значение приобретает реакция Вассермана, которая к это­му времени становится слабо положительной (первичный се­ропозитивный сифилис). Далее, и чем ближе ко вторичному периоду — тем чаще, реакция Вассермана и осадочные реак­ции становятся все более резко положительными. В конце первичного периода, так же как и во вторичном свежем периюде, почти у 100% больных выявляется резко положительная .реакция Вассермана.

Атипичные формы твердого шанкра. Имеется несколько (Разновидностей атипичных форм первичной сифиломы.

Индуративный отек. При локализации первичной -сифиломы в области, богатой лимфатическими сосудами - большие половые губы, мошонка, крайняя плоть — возможно развитие отека окружающих тканей без явлений острого воспаления, но с выраженным уплотнением, при ко­тором от давления не образуется соответствующего углубле­ния, ямки. Индуративный отек у мужчин в области препуци- ального мешка обусловливает явление фимоза, когда из-за сужения препуциального мешка затруднено открытие головки лолового члена.

Индуративный отек большой по­ловой губы

Шанкр-амигдалит. Располагается в области складок и лакун одной или обеих миндалин и обусловливает развитие таких разновидностей данной атипичной формы твердого шанкра, как эрозивная, язвенная, ангиноподобная и дифтероидная.

Эрозивная, язвенная форма шанкра-амигдалита отличает­ся от вульгарной (чаще стрептококковой) ангины односто­ронностью поражения, резкими границами неостровоспали­тельной эритемы, отсутствием температурной реакции и -болезненности при глотании, наличием характерного регионар­ного лимфаденита на шее у угла нижней челюсти (лимфати­ческие узлы безболезненные, подвижные, плотно-эластической консистенции).

Наличие бледных трепонем, а затем положи­тельная реакция Вассермана подтверждают диагноз. При дву­стороннем увеличении миндалин (ангиноподобный твердый шанкр), так же как и при наличии на их поверхности налета, внешне имитирующего дифтерийный, — дифтероидный шанкр, уточнению диагноза помогают резкость границ гиперемии, от­сутствие температурной и других общих реакций, болевых ощущений при глотании, наличие двустороннего сопутствую­щего лимфаденита, характерного для сифилитической инфек­ции (безболезненные, подвижные, плотно-эластической конси­стенции лимфатические узлы размером от крупной фасолины до лесного ореха). Отсутствие палочек Леффлера, наличие бледных трепонем и положительные серологические реакции (Вассермана и осадочные) окончательно решают диагноз в пользу первичного сифилиса.

Шанкр-панариций. Отличается от панариция стрепто­кокковой этиологии наличием в основании плотного инфиль­трата, что обусловливает его болезненность, как и вульгар­ного панариция, так как в процесс нередко вовлекается пери­остальная оболочка. Однако отсутствие островоспалительной эритемы и характерный регионарный лимфаденит (в области локтевых, реже подмышечных лимфатических узлов) дают основание заподозрить сифилитическую инфекцию, а пред­принятые затем соответствующие исследования окончательно уточняют диагноз.

Осложнения первичной сифиломы. Возникают в результа те присоединения вторичной бактериальной инфекции, обус­ловливающей соответствующие островоспалительные явления. К ним относятся баланит, эрозивный баланопостит, фимоз,, парафимоз, гангрена и фагеденизм.

Баланит характеризуется острым воспалением головки полового члена, е.е отечностью, яркой эритемой, мацерацией эпителия вокруг первичной сифиломы, гнойным отделяемым на ее поверхности. В дальнейшем процесс с головки может перейти на препуциальный мешок. Чаще это отмечается у мужчин с длинным препуциальным мешком, полностью закры­вающим головку. В таких случаях развивается эрозивный баланопостит, характеризующийся наличием эрозии в об­ласти головки полового члена и препуциального мешка, гной­ным отделяемым, отечностью.

В результате такого состояния развивается фимоз, когда вследствие инфильтрации возни­кает сужение препуциального мешка. Это препятствует откры­тию головки и, следовательно, делает затруднительным и да­же невозможным выявление первичной сифиломы, локали­зующейся на ее поверхности.

Фимоз

После назначения внутрь сульфаниламидных препаратов и наружного лечения стрептоцидной эмульсией в сочетании с теплыми ванночками из физиологического раствора воспалительные явления умень­шаются, фимоз разрешается и на обнаженной головке поло­вого члена выявляется первичная сифилома. Если же, не устранив островоспалительных явлений, пытаться насильно открыть при фимозе головку, то возможно развитие пара­фимоза, когда суженное в результате отека и инфильтрации препуциальное кольцо при оттягивании крайней плоти заходит в венечную борозду и ущемляет головку. Закры­тие ее становится невозмож­ным. В результате механи­ческого нарушения крово- и лимфообращения нараста­ют явления отечности.

В та­ких случаях возможна гангренизация, омертвение тка­ней препуциального мешка и головки. Опасность нек­роза тканей устраняется пу­тем назначения внутрь суль­фаниламидных препаратов и местного применения охлаж­дающих примочек (свинцовой, пирамидоновой, буровской) с небольшим количеством адреналина и раствора гидрокорти- зоновой эмульсии.

В случаях установленного диагноза противосифилитическое лечение антибиотиками и висмутовыми препаратами также способствует устранению явлений пара­фимоза. Однако при отсутствии эффекта от консервативной терапии в единичных случаях приходится ставить вопрос о хирургическом вмешательстве — рассечении препуциального мешка.

Очень редкие, но наиболее тяжелые осложнения — ган­грена и фагеденизм — развиваются у лиц, ослаблен­ных интеркуррентными хроническими заболеваниями, в пожи­лом возрасте при явлениях атеросклероза, у алкоголиков. В случае гангренизации в области или вблизи первичной сифи­ломы образуется глубокая серпигинизирующая язва. Процесс некротизации, распространяясь вглубь и по периферии, при­водит к значительным разрушениям тканей. На месте таких дефектов формируется грубый рубец.

В выраженных случаях происходит разрушение большей части полового члена с даль­нейшим распространением некротизации на соседние ткани — явления фагеденизма (от лат. fagocitos — пожирать). К сча­стью, в последние годы это наиболее тяжелое осложнение не выявлялось.

Его причину связывают не только с высокой ви­рулентностью бледных трепонем, но и с наличием предпола­гаемой сопутствующей вирусной инфекции, активно действую­щей на фоне подавленных, угнетенных иммунобиологических защитных сил организма. Углубленное изучение этого вопроса затруднено в связи с отсутствием в настоящее время подоб­ных тяжелых осложнений твердого шанкра.

В случае присоединения вторичной бактериальной инфек­ции наряду с описанными выше осложнениями первичной сифиломы развиваются явления периаденита. Регионарные лимфатические узлы становятся болезненными, теряют подвиж- ;ность, на покрывающей их коже нередко развиваются остро­воспалительные явления (отечность, эритема).

При постановке диагноза первичного сифилиса следует учитывать длительность инкубационного периода, клиниче­скую симптоматику первичной сифиломы, наличие лимфанги­та и регионарного склераденита, обнаружение бледной тре- понемы и результаты серологических реакций.

Учет всех кли­нических признаков (первичная сифилома или ее остатки, ре­гионарный склераденит, лимфангит, полиаденит, иногда пра­вильно собранный анамнез), а главное, нахождение бледной трепонемы и выявление положительной реакции Вассермана, которая спустя 2—3 недели после образования твердого шан­кра у 25% больных становится уже слабо положительной, а далее, по мере приближения вторичного периода, и более резко выраженной, помогают поставить правильный диагноз.

Своеобразие клинических симптомов твердого шанкра поз­воляет легко проводить дифференциальную диагно­стику с другими изменениями в области половых органов: мягким шанкром, простым пузырьковым лишаем, острой яз­вой вульвы, эрозивным (цирцинарным) баланопоститом, шанкриформной пиодермией, чесоткой при ее локализации на по­ловом члене'или половых губах, а также с туберкулезными, гуммозными и раковыми язвами. Мягкий шанкр в нашей стране практически ликвидирован, однако иногда встречается « портовых городах. Заболевание вызывается стрептобациллой Петерсена—Дюкрея—Унна, которая легко обнаруживает­ся при микроскопическом исследовании в гнойном отделяемом или в распавшихся тканях, взятых со дна или краев язв.

Ин­кубационный период колеблется от 2—3 до 7—8 дней. На ме­сте внедрения возбудителя возникает островоспалительная ■язва с подрытыми болезненными рыхлыми краями, неровным мягким дном, покрытым обильным гнойным отделяемым. Фор­ма язвы неправильная, размеры различные. Вокруг крупной, «материнской», язвы обычно имеются мелкие, «дочерние», в различных стадиях развития, возникшие в результате аутоинокуляции.

Мягкий шанкр

Спустя 3—4 дня примерно у 50% боль­ных развивается сопутствующий мягкошанкерный бубон, ко­торый в отличие от твердошанкерного характеризуется бо­лезненностью, отечностью, вовлечением в островоспалитель­ный процесс покрывающей кожи и окружающих тканей, а также изъязвлением, с образованием типичных болезнен­ных язв.

Простой пузырьковый лишай в области гениталий (herpes simplex pro genitales) характеризуется наличием поверхно­стных мелких эрозий, слившихся между собой и образующих дефект кожи с микрополициклическими очертаниями. Отсутствие уплотнения краев и дна, болевые ощущения, островос­палительная эритема по периферии, отрицательные результа­ты исследований на бледную трепонему, отсутствие лимфан­гита и регионарного склераденита облегчают диагностику герпетического поражения и позволяют исключить сифилитиче­скую этиологию процесса.

У подростков твердый шанкр в области гениталий нередко приходится дифференцировать с чесоткой, острой язвой вуль^ вы, эрозивным (цирцинарным) баланопоститом и шанкрн- формной пиодермией.

Чесоточные ходы, осложненные пиококковой инфекцией, в области полового члена иногда напоминают эктиму. Диагно­стика может быть затруднена из-за отсутствия типичных че­соточных ходов на местах излюбленной локализации. Нали­чие сильного зуда, особенно ночью, острые воспалительные явления, отсутствие бледной трепонемы позволяют заподоз­рить чесотку.

Клещей, их яйца и экскременты обнаруживают при микро­скопическом исследовании или в срезах рогового слоя кожи пораженных участков.

Острая язва вульвы Липшютца—Чапина возникает у де­вочек и девушек-подростков после простуды или вследствие недостаточного соблюдения правил гигиены, а также у астени- зированных и анемичных детей с явлениями аллергически измененной реактивности. Заболеванию предшествуют повы­шение температуры, озноб, недомогание. На слизистой обо­лочке малых или больших половых губ обнаруживаются по­верхностные язвы неправильных очертаний с мягким болез­ненным основанием. Края рыхлые, подрытые, дно зернистое, оеровато-желтоватое, покрытое серозно-гнойным отделяемым.

По периферии выражены явления отечности, гиперемии. При наличии нескольких язв они сливаются, образуя изъязвив- шуюся поверхность причудливых очертаний. Болезненность поражения, острый характер воспалительной реакции, пред­шествующие продромальные явления и обнаружение в отде­ляемом В. crassus облегчают постановку диагноза.

Острый эрозивный (цирцинарный) баланопостит характе­ризуется резко очерченными полициклическими эрозиями. Развивается у детей школьного возраста и у подростков, ос­лабленных истощающими заболеваниями, плохо питающихся дли живущих в неблагоприятных санитарных условиях. За­болевание сопровождается повышением температуры, увели­чением регионарных лимфатических узлов. Однако острый ха­рактер язвенного поражения и увеличение лимфатических узлов, болезненность, температурная реакция, отсутствие блед­ных трепонем в отделяемом служат основанием для раци­ональной диагностики.

Шанкриформная пиодермия стрептококковой этиологии ча­ще всего представлена одиночной эрозией или язвой округ­лых очертаний с плотными неподрытыми краями и дном, скуд­ным серозным или гнойным отделяемым, плотно покрываю­щим поражение в виде подсохшей корки. Инфильтрат захо­дит за края язвы. Локализуется процесс большей частью на гениталиях, бедрах, лице.

Регионарные лимфатические узлы увеличены, но не имеют характерной плотности, подвижны, безболезненны. Отдифференцировать заболевание от сифили­тического поражения удается на основании отсутствия блед­ных трепокем в отделяемом и в пунктате лимфатических уз­лов и в связи с тем, что размеры инфильтрата обычно выхо­дят за пределы очертания язвы.

Из туберкулезных поражений кожи у детей твердый шанкр следует дифференцировать с милиарно-язвенным туберкуле­зом кожи и слизистых оболочек, когда вследствие аутоиноку­ляции в ано-генитальной области, на слизистой рта или на губах образуются характерные язвенные поражения. Язвы имеют неправильную форму, вначале они небольших разме­ров, с мягкими рыхлыми краями, бледно-серым зернистым дном.

Вокруг язвы можно видеть мелкие бугорки с булавоч­ную головку желтовато-красного цвета, плотной консистен­ции, болезненные, имеющие наклонность к распаду с образо­ванием новых язв. Они легко сливаются и тогда возникают обширные болезненные поражения с полициклическими очер­таниями. Лимфатические узлы увеличены, болезненны. Пора­жение возникает у больных активным туберкулезом внутрен­них органов, поэтому появлению язв сопутствует лихора­дочное состояние. Реакции Пирке и Коха положительные, в отделяемом легко обнаруживаются туберкулезные мико­бактерии.

Гуммозные и раковые язвы у детей и подростков обнару­живаются редко. Гуммы у детей отличаются отечностью, иногда присоединяются островоспалительные явления. Тем не менее плотный инфильтрат краев и дна, гуммозный стержень, характерная гистологическая структура поражения дают ос­нования для правильной диагностики. Раковая язва типа спиноцеллюлярной эпителиомы характеризуется незначительно­стью воспалительных явлений, выраженной плотностью краев и дна, наличием кровянистых, плотно сидящих корок.

Язва округлой формы, хорошо контурируется, имеет плотное осно­вание. Нередко инфильтрат проникает в подлежащие ткани. Поверхность язвы кровоточащая с папилломатозными разра­станиями. Течение процесса торпидное, длительное. В отде­ляемом бледные трепонемы не обнаруживаются.

В конце первичного серопозитивного периода сифилиса вследствие генерализации инфекции формируется полиаде­нит — увеличение периферических лимфатических узлов (шейных, затылочных, кубитальных, подмышечных, паховых) до размеров 1—2 фасолин или чуть больше, безболезненных, плотно-эластических, подвижных. Но наиболее крупными остаются регионарные лимфатические узлы.

С момента развития полиаденита, когда, как условно мож­но считать, заканчивается первичный период и начинается развитие вторичного сифилиса, общее состояние больных из­меняется. Возникают боли в костях, мышцах, недомогание, слабость, быстрая утомляемость, повышается температура, ухудшается аппетит, иногда появляются головные боли и дис­пепсические расстройства. На фоне этих симптомов у больных на коже можно отметить наличие розеолезной или папулезной сыпи, и, таким образом, констатируется начало вторичного периода сифилиса.