Сифилис

Основные формы раннего нейросифилиса

Основную массу нервных поражений при раннем сифилисе составляет так называемый асимптомный спе­цифический менингит. Он констатируется в 4% случаев первичного сифилиса, 15—25% свежего вторичного, 30—50% вторичного рецидивного сифилиса. Только на втором году инфекции частота пораженное™ спинно­мозговой жидкости начинает убывать, достигая к концу второго года, по литературным данным, 15—20% случаев. Симптоматика этого поражения скудна. Она захватывает главным образом слух, отчасти зрение; объективно она определяется с трудом из-за больших колебаний в норме.

В несколько десятков раз меньшую цифру дает мани­фестный (с поражением черепных нервов и мозговых сосудов) острый сифилитический менингит. Между этими двумя страданиями существуют переходные формы.

Значительно реже, чем рецидивные поражения, раз­виваются поражения глаз и внутреннего уха. Для этих форм, т. е. заболеваний нервных аппаратов уха и глаза, поражения оболочек не обязательны; для всех остальных форм раннего нейросифилиса исходным моментом являет­ся менингит.

В связи с недостаточным сальварсанным лечением могут возникать провоцированные этой терапией острые сифилитические менингиты, которые Эрлих назвал нейро­рецидивами. Иногда они возникают непосредственно к концу курса, но чаще в промежутках между курсами лечения, не позже 3 месяцев после окончания курса.

Рис. 1. Схема связи во времени периодов и фаз течения сифилиса с основными формами раннего нейросифилиса

Асимптомный менингит и его симпто­матология. Асимптомный менингит — наиболее частая форма раннего нейросифилиса. Менингит может со­провождать вторичный период, как показывает приведен­ная схема, на всем его протяжении (4—5 лет), непосред­ственно переходя в поздние формы нейросифилиса, где он уже нередко приобретает свойственные ему симптомы, в первую очередь отклонения со стороны зрачковой иннервации.

Обычным неврологическим обследованием при асимптомном менингите часто не удается его обнару­жить. Головная боль, эта наиболее постоянная жалоба при сифилисе, также может полностью отсутствовать да­же в тех случаях, когда спинномозговая жидкость на вид опалесцирует и содержит до 500 клеток в 1 мл. Все же асимптомность этой формы относительна. Имеются, прав­да, очень незначительные жалобы со стороны больного, а также признаки, выявленные с помощью более тонких методов исследования.

Наиболее отчетливую симптома­тологию дает восьмая пара черепномозговых нервов (слуховой нерв). При небольших жалобах на головокру­жение, шум в ушах, падение слуха объективно можно констатировать действительное понижение слышимости высоких тонов и даже шопотной речи.

Это снижение на­иболее заметно в костной проводимости низких тонов, хотя воздушная проводимость здесь также страдает. Такая непропорционально низкая костная проводимость временами является единственным симптомом, свидетельствующим о менингеальном поражении. Дис­пропорция характерна и для вестибулярных показателей, скажем, для соотношений между вращением и калориче­ским раздражением. Диспропорция может быть отмечена также между слуховыми и вестибулярными показателя­ми.

Таким образом, отиатр может подтвердить специфи­ческую природу расстройства со стороны VIII пары нервов. Слабым местом в отоневрологической диагности­ке при асимптомном менингите является, наряду с уме­ренностью поражения, наличие больших колебаний всех показателей в норме. Все эти исследования приобретают значимость, когда предварительно известны показатели, присущие этому больному в нормальных условиях, или когда они становятся полноценными после лечения. Спе­цифическую природу слуховых расстройств более убеди­тельно подтверждает неодинаковость поражения правого и левого VIII нерва, что встречается часто.

Несравненно реже наблюдаются изменения со стороны зрительных нервов. Гиперемия сосочка, папиллит могут сопутствовать асимптомному менингиту. Все эти явления более убедительны, когда они наступают относительно быстро при тех менингеальных обострениях, которые со­путствуют распространенным рецидивным высыпаниям, особенно высыпаниям при свежем вторичном сифилисе.

Однако в розеолезном периоде все субъективные сим­птомы и объективные находки должны быть тщательно диференцированы. Обычно забывают, что сифилис II све­жий есть период спирохетного сепсиса со значительными явлениями токсикоза и большой, довольно характерной реакцией со стороны организма. Этот период ярко про­является в клинике симптомами общей инфекции: сла­бость, разбитость, температура, нервное истощение, тя­нущие боли в теле.

Головные боли могут быть отнесены за счет общего инфекционного заболевания организма. Затылочная и межреберные невралгии, шейные миофас- циты, плечевые артралгии, болезненные периоститы грудины, ключицы, черепных костей, параличи лицевых нер­вов могут быть с большим правом объяснены общей ин­фекцией и обусловленной ею реакцией со стороны плот­ной соединительной ткани.

Головная боль, устойчиво ло­кализующаяся на ограниченном участке черепа, скорее зависит от периостита; затылочная невралгия, шейные миалгии могут симулировать явления менингита. Шум в ушах, падение слуха могут вызываться также евстахиитом, обусловленным поражением слизистых.

Патогенез поражения слуха во время розеолезного и отчасти реци­дивного периода сифилиса не определяется только пора­жением оболочек и евстахиитом. Существует заболева­ние слухового нерва за счет общей интоксикации, как и при других инфекциях. В свежем вторичном периоде значительно чаще встречается гиперемия сосочка — папиллит. Типичная офталмоскопическая картина застойного соска при нормальной спинномозговой жидкости и дав­лении встречается редко.

Таким образом, для свежего вторичного периода во­обще типично отсутствие выраженной очаговости пора­жения, наличие нерезко выраженной симптоматики ме- нингеального происхождения. Чаще, несмотря на наличие менингита, отсутствуют не только объективные симпто­мы, но и субъективные ощущения.

Острый сифилитический рецидивный менингит. С окончанием периода свежих вторичных высыпаний, т. е. к 5—6-му месяцу с момента заражения, воспалительные явления в оболочках усиливаются. Обычно к этому времени возникают рецидивные высыпа­ния. В рецидивный период болезнь меняет и свой невро­логический облик: рядом с асимптомным менингитом появляются формы с резкими клиническими проявления­ми. Это и есть острый сифилитический менингит — тя­желое заболевание, где клиническая симптоматология спинномозговой жидкости и изменения отчетливо выра­жены.

Острый менингит начинается быстро нарастающей головной болью, которая на 6—8-й день вынуждает больного лечь в постель. Присоединяется шум в ушах, головокружение, поднимается температура. Больной про­изводит тяжелое впечатление. Присоединившаяся рвота усугубляет страдания.

Эту форму мы называем острым генерализо­ванным сифилитическим менингитом. Как правило, заболевание не сразу распознается. Неред­ко больного помещают в терапевтическое или инфекци­онное отделение с диагнозом острого гастрита, гриппа с фронтитом, тифозного заболевания. Сифилитиче­ская этиология обычно менее всего подо­зревается.

В дальнейшем больной продолжает стра­дать жестокими головными болями; слух понижается до полной глухоты, рвота продолжается. Появляются отчет­ливые менингеальные признаки, ригидность затылка, симптомы Кернинга, Брудзинского, нередко явления гипе­ремии глазного дна, папиллита и даже неврита зритель­ного нерва.

Картину такого генерализованного менингита часто затемняют сосудистые расстройства в виде инсуль­тов с эпилептическими припадками, парезами. Неослож­ненный процесс через 1-1.5 месяца начинает затихать и при отсутствии лечения. К концу второго месяца больной начинает чувствовать себя лучше, в то время как спин­номозговая жидкость остается патологической.

Общемозговые явления преобладают и во второй форме острого специфического менинги- т а, которая выражается в гидроцефалии. Она мо­жет развиваться более внезапно; рядом с приступами жесточайшей головной боли наблюдается спутанность сознания, а иногда и бессознательное состояние.

Отчет­ливо констатируются застойные соски, часто двоение в глазах. Тяжелые явления, быстро сформировавшись, че­рез 2—3 недели так же быстро могут подвергнуться об­ратному развитию (нередко после люмбальной пунк­ции), оставляя после себя умеренные головные боли, слабость, патологическую жидкость. Гидроцефалия обычно диагносцируется как серозный менингит.

Третья менинго-невритическая форма ха­рактеризуется наличием фокальных поражений, наряду с общими явлениями менингита. Чаще всего фокус опре­деляется в области мозжечково-мостовош угла. Начи­нается эта форма обычно с шума и падения слуха на одно ухо. Вскоре наступает парез одноименного лицево­го нерва, двоение в глазах на почве недостаточной фун­кции отводящего нерва той же стороны, далее явления со стороны мозжечка и тройничного нерва. Если к тому же отмечаются застойные явления на дне глаза, то ста­новится понятным обычный неправильный диагноз — опухоли мозжечково-мостового угла (гумма).

Четвертая менинг о-в аскулярная фор- м а встречается чаще, чем она распознается. Нередко поражение отдельных черепных нервов зависит от вовле­чения в процесс васкуляризирующих сосудов. Для этой формы типично инсультообразное начало, иногда даже без ясных предварительных головных болей, которые возникают и нарастают позже. Эпилептические припадки, гемипарезы,- альтернирующие параличи — клинические проявления этой формы.

Если генерализованный специ­фический менингит, острая гидроцефалия и менингонев- рит хорошо поддаются специфическому лечению и под его влиянием в течение 2—3 недель подвергаются обрат­ному развитию, не оставляя зачастую стойких наруше­ний, то при васкулярных формах остаточные явления могут быть очень значительны и обусловить стойкую инвалидность.

Описанные здесь клинические формы ред­ко наблюдаются в изолированном, чистом виде: к общим явлениям менингита присоединяются односторонние лег­кие поражения черепных нервов, небольшие инсульты, не влекущие за собой тяжелых последствий; часто возника­ют явления застоя на глазном дне как показатели за­трудненного оттока жидкостей из желудочков.

С другой стороны, наряду с тяжелыми формами, могут наблюдать­ся более легкие, когда бурное начало не получает даль­нейшего завершения чаще всего в связи с предпринятым лечением. Кроме того, наблюдаются стертые формы, когда с самого начала болезнь протекает настолько вя­ло, что больной продолжает работать.

В спинномозговой жидкости при остром сифилитиче­ском менингите обнаруживаются, как правило, большие патологические сдвиги и часто массивные изме­нения. Цитоз может доходить до 1 ООО клеток в 1 мл, белок — до 1%; часто наблюдается паралитическая кри­вая коллоидных реакций; свыше чем в 50% случаев ре­акция Вассермана положительная, причем больше поло­вины из них во всех разведениях.

При гидроцефалии может встречаться изолированное увеличение белка. Редкие случаи минимальной патологии спинномозговой жидкости больше связаны с васкулярными формами и го лишь в начале этого процесса. Повторные пункции дают уже значительный рост показателей.

Состояние спинномозговой жидкости сближает асим- птомный и манифестный менингит. В связи с одинаковой медикаментозной резистентностью и те, и другие формы приходится относить к числу тяжелых случаев раннего сифилиса. Несмотря на то, что в одних случаях имеются резкие клинические проявления, а в других они отсут­ствуют, предсказания как в отношении ближайших, так и отдаленных результатов приблизительно одинаковы.

Возможно, более быстрая нормализация спинномозговой жидкости — основная цель всех ближайших терапевти­ческих мероприятий. Устойчивость патологического соста­ва жидкости представляет для больных серьезную опас­ность в смысле возможного развития спинной сухотки и прогрессивного паралича.

Нервные поражения уха и глаза при вторичном рецидивном сифилисе

Для рецидивного сифилиса типичны такие поражения глаза, как ирит, иридоциклит, хориоретинит и хорионев- рит. Поражение задней стенки глаза встречается раза в три реже, чем острые сифилитические менингиты. Так же редко наблюдаются специфические поражения лаби­ринта.

Для этих форм патологическая спинномозговая жидкость является случайной находкой, хотя сочетание поражений глаза и ухода с асимптомным и острым ме­нингитом вполне возможно. Любая из форм острого сифилитического менингита, поражение задней стенки глаза и лабиринта могут сопровождать рецидивные вы­сыпания, но могут возникать и как изолированный сим­птом рецидивного сифилиса.

Все эти нервные пораже­ния при рецидивном сифилисе довольно редки; они со­ставят не больше 0,3% и встречаются главным образом в случаях, когда лечение сифилиса проводится недоста­точно.