Сифилис

Возбудитель сифилиса

Бледная трепонема — возбудитель сифилиса — откры­та в 1905 г. Шаудином и Гофманом. Название свое она получила вследствие более слабой по сравнению с дру­гими трепонемами и спирохетами окрашиваемости ани­линовыми красками, слабой светопреломляемости. Она меет под микроскопом вид штопорообразно извитой по­движной нити длиной до 20 t¹, толщиной 0,25—0,3 ц. Бледная трепонема легко обнаруживается в тканевом соке первичных сифилом, папулезных сифилидов слизи­стых, арозированных и мокнущих папулезных сифили­дов кожи. В прочих проявлениях сифилиса ее обнару­жить труднее. Бледная трепонема специальными метода­ми окраски может быть обнаружена и в тканях организма.

По методу Романовского-Гимза бледная трепонема окрашивается в розовый цвет, чем отличается от сход­ных микроорганизмов, дающих в большинстве голубова- то-фиолетовую окраску.

В живом виде бледную трепонему наблюдают в «за­темненном поле зрения» (см. дальше). Этим методом можно не только изучить ее морфологические свойства, но и видеть характерные для нее движения. Она пред­ставляется глазу в виде нити с равномерными крутыми и довольно глубокими завитками, число которых может доходить до 20.

Трепонема совершает отчетливые вра­щательные движения вокруг собственной оси и несколь­ко продвигается то взад, то вперед; она может совер­шать и сгибательные, а иногда маятникообразные движения. Быстрое продвижение через поле зрения несвойственно бледной трепонеме. Как характерный при­знак отмечается упругость, сохранение формы завитков.

Трепонема сифилиса очень чувствительна ко всяким внешним воздействиям. При высыхании под действием прямых солнечных лучей она быстро гибнет. Во влаж­ной среде при комнатной температуре она может сохра­нить свою вирулентность до 100 часов, особенно в тем­ноте.

Собирая тканевый сок в капиллярные трубки и за­паивая их с обеих сторон, можно сохранить подвижные вирулентные спирохеты много дней. В консервированной крови бледные трепонемы сохраняют свою вирулентность 4—5 дней, что доказывается прививкой опытным живот­ным. Бледная трепонема гибнет при нагревании до 48°, но уже при 40° она Теряет свою вирулентность.

При —10° она гибнет через 3 часа. В трупах при сохранении их на леднике бледные трепонемы сохраняют свою ви­рулентность в течение 2 суток. Это доказано возмож­ностью прививок опытным животным; описаны достовер­ные случаи заражения при вскрытии трупов.

Химические антисептики быстро уничтожают этот чувствительный микроорганизм; особенно резко действу­ет сулема.

Некоторым исследователям (Гельцер, Аристойский, Григорьев) удалось получить чистую культуру бледной трепонемы на специальных средах. Однако получаю­щиеся культуры, как правило, теряют свою патогенность.

Некоторые исследователи (Григорьев) публиковали удачные опыты заражения кроликов культуральными бледными трепонемами, но эти эксперименты представ­ляют собой лишь отдельные факты. Систематически по­лучать патогенные культуры не удается.

Важным вопросом является различие в отдельных штаммах бледной трепонемы. Проходя через организм человека или животного и подвергаясь ряду воздействий, микроорганизм может изменяться. Работы по экспери­ментальному сифилису показывают различия штаммов. Многие исследователи культивируют свои штаммы, пас­сируют их через десятки опытных животных, изучают их свойства.

Многие длительно культивируемые штаммы получили большую известность (Ленинградского кожно-венерического института, Центрального кожно-венероло­гического института, Труффи, Никольса и др.). Каж­дый из этих штаммов обладает некоторыми особенно­стями. Появились работы, утверждающие возможность существования нейротропных и дерматотропных штаммов в патологии не только животных, но и человека.

Боль­шинство авторов, изучавших этот вопрос, отвергает су­ществование этих разновидностей, а поражение тех или иных систем и тканей связывает с особенностями макро­организма. Следует, однако, предполагать, что, попадая в человеческий организм, трепонемы претерпевают ряд изменений, приспособляясь к новым условиям. Клиническое значение изменчивости бледных спиро­хет остается еще неясным.

Существенным является вопрос об изменчивости блед­ных трепонем под влиянием различных внешних факто­ров, о возможности существования фильтрующихся и зернистых форм, о возможности определенного цикла развития, в котором спирохетные формы сменяются фор­мами, имеющими неспирохетный вид [Боголепов, Виленчук, Левадити (Levaditi) и др.].

Крайне важно было бы изучить с позиций мичуринской биологии вопрос об из­менчивости бледной трепонемы, добиваясь направленных изменений. Тогда ряд вопросов патологии сифилиса, свя­занных с биологией бледной трепонемы, получил бы новое освещение. Следует, однако, признать, что вопросы биоло­гии бледной трепонемы пока еще мало разработаны.

Экспериментальный сифилис

Громадное значение для развития наших знаний о сифилисе имел впервые установленный Мечниковым в 1903 г. факт возможности заражения сифилисом обезь­яны, получения у нее типичной первичной сифиломы и вторичных явлений.

Прививки обезьянам были повторены рядом других ученых. Много занимался этим вопросом наш известный ученый Заболотный, а за рубежом — Нейссер (Neisser). Работы эти дали начало большой отрасли знания — экспериментальной сифилидологии.

Бертарелли (Bertarelli) показал в 1906 г., что сифилис может быть привит более доступному лабораторному животному — кролику — в переднюю камеру глаза. Эта работа имела не только теоретическое значение, но и практически открывала более широкие воможности для эксперимента. В дальнейшем стали прививать кролику сифилис введением в яичко материала, содержащего бледные трепонемы.

Несколько позднее был получен типичный шанкр на коже. Техника прививок совершен­ствовалась. Экспериментаторы стали закономерно по­лучать типичные твердые шанкры при прививке в кожу мошонки. Уже в первые годы была констатирована ана­логия в течении заболевания у животных и человека.

Генерализация процесса сказывалась в появлении у зараженных в яичко кроликов аденитов, сифилитических кератитов, содержащих бледные трепонемы сифилом на различных частях тела, периоститов, поражений внутрен­них органов и нервной системы. Григорьев в эксперименте показал возможность по­лучить у кролика сифилитический аортит.

Вторичные высыпания при обычной технике прививки возникали у небольшого числа кроликов. Оганесян (Ле­нинград) показал, что, эпилируя у кроликов волосы на большой площади, можно получать на коже вторичные высыпания в большом проценте случаев. Это дало новые возможности изучать в эксперименте патогенез вторично­го сифилиса.

Уже в первые годы развития экспериментальной си­филидологии была отмечена возможность развития у животного асимптомно протекающего заболевания. Си­филис у этих кроликов доказывается удачной прививкой их тканей другим животным. Это течение заболевания образно названо немой инфекцией, а животные — носи­тели немой инфекции — нуллерами.

Впоследствии были выработаны методы, позволяю­щие произвольно вызывать у кролика такое немое тече­ние сифилиса. Описание этих явлений поставило вопрос о возможности существования нуллеров и среди людей. «Неведомый сифилис», поздние заболевания внутренних органов и нервной системы у больных, отрицающих си­филис в прошлом, получили, благодаря этим опытам на животных, новое освещение.

Экспериментальный сифилис в настоящее время пред­ставляет собой большую область знания. Благодаря воз­можности производить опыты на животных, изучен и изучается ряд вопросов патологии сифилиса, иммунитета, ре- и суперинфекции. Получена возможность испытывать новые противосифилитические средства и методы лече­ния на больных животных. Наглядно показана возмож­ность прививать сифилис мышам, использовать этих жи­вотных в целях изучения сифилиса в СССР (Вексель, Жорно).

Внедрение бледной трепонемы в организм человека и ее распространение

Внедрение бледной трепонемы в организм происходит через мельчайшие дефекты кожи и слизистых. Сущест­вовало мнение, что на поверхности мацерированной кожи в тепле бледные трепонемы могут размножаться и вне­дряться в кожу. Возможность эта остается недоказанной и маловероятной.

Равным образом маловероятна воз­можность внедрения бледных трепонем через неповреж­денные фолликулы кожи. Внедрение трепонем через неповрежденные слизистые более вероятно. Броун и Пирс (Brown и Реагсе) вводили заразный материал в непо­врежденную вагину крольчихи, в конъюнктивальный мешок и показали, что этим может быть вызвано зараже­ние.

Возможно ли проникновение инфекции через непо­врежденную слизистую человека — остается неясным. Практически невозможно исключить мельчайшие повреж­дения эпителия, открывающие ворота инфекции.

Приходится, однако, в этом случае признать, что инфекция проникает в организм, не оставляя на месте проникновения клинически заметных признаков. Частое отсутствие при самом тщательном осмотре ворот инфек­ции у женщин до известной степени говорит о такой возможности.

Попадая в организм, бледные трепонемы быстро про­никают в лимфатические щели, а оттуда разносятся по организму. Уже с первых моментов заражения надо счи­тать сифилис общим заболеванием. Ряд исследователей (Броун и Пирс, Цургелле, Колле) показал в экспери­менте, что инфекция может быть обнаружена через са­мые короткие сроки в регионарных железах. Этот срок в некоторых опытах Колле составлял у кроликов 30, а у морских свинок — всего 5 минут.

Другие исследователи приводят сроки до 2 суток (Броуи и Пирс). Если нельзя проводить аналогии между инструментальным повреж­дением ткани при экспериментальном заражении живот­ных и заражениями при половом контакте у человека, то все же из клинических наблюдений несомненно, что инфекция очень быстро попадает в ток крови, проникает в организм. На основании опытов на обезьянах Нейссер считал, что уже после 8 часов инфекция не может быть 'остановлена даже иссечением обширных участков на месте прививок.

Гистологические исследования показывают, что уже через двое суток после прививок кролику трепонемы в обилии продвигаются в лимфатические щели тканей, рас­пространяясь вокруг привитого кусочка. Уже в первые дни и часы инфекция может попадать в кровеносную систе­му и переноситься в отдаленные участки тела.

Этим «ранним эмболиям» возможно обязаны своим проис­хождением специфические поражения внутренних орга­нов и нервной системы в раннем, первичном периоде сифилиса. Таким образом, местами размножения трепо­нем являются: 1) место их внедрения, где они интен­сивно размножаются после внедрения в организм; 2) ближайшие лимфатические пути и регионарные желе- _зы; 3) отдельные очаги, могущие возникнуть в самых разнообразных участках тела в виде ранних эмболий.

Лимфатические железы являются не только барьером для бледных трепонем. Вскоре после заражения в лим­фатических регионарных железах обнаруживается мно­жество трепонем, обилие которых уже говорит об их размножении в этих органах. В лимфатических железах инфекция гнездится особенно упорно.

Именно в лимфа­тических железах бледные трепонемы упорнее противо­стоят специфическому лечению и переживают дольше, чем в других тканях. Железы являются той тканью, ко­торая дает наибольшее число удачных прививок. "Участ­ком, где размножаются трепонемы, является также место их первичного внедрения в организм—первичный аффект; там инфекция может упорно противостоять специфиче­скому лечению.

Патологоанатомическое изучение лимфатической си­стемы у лиц, пораженных сифилисом, показывает, что по мере развития патологического процесса (сифилиса) лимфатические пути поражаются все дальше и дальше. После поражения регионарных лимфатических желез поражаются лимфатические пути и железы живота и груди, вплоть до главного грудного протока. По ходу развития сифилитического процесса в железистых тканях возникают эндо- и перилимфангоиты, склерадениты.

Массивное поступление бледных трепонем в кровь, как правило, осуществляется через лимфатическую си­стему.

Внедряясь с места первичного аффекта в организм, бледные трепонемы проникают в кожу, вызывают реак­цию, которая выражается в первые дни некоторой отеч­ностью соединительнотканных волокон, увеличением ю> личества фибропластов, увеличением размеров этих кле­ток, новообразованием кровеносных капилляров.

Бледная трепонема располагается в соединительной ткани между клетками и волокнами, но обнаруживается и в просвете лимфатических и кровеносных сосудов, в их стенках. Инфильтрат на месте внедрения инфекции развивается уже позднее. Значительное новообразование капилляров характерно для первичного аффекта уже на самых ран­них стадиях, и это, вероятно, облегчает возможность попадания инфекции в кровеносную систему (ранние эмболии). Параллельно с кровеносными увеличивается и количество лимфатических сосудов.

Бледные трепонемы обнаруживаются и в оболочках нервов. Некоторые авторы утверждают, что, продвигаясь вдоль нервных волокон, инфекция может достигать спин­ных ганглиев.

В среднем около 3, недель протекает до момента кли­нического обнаружения первичного аффекта. Это время необходимо для (размножения бледных трепонем и их приспособления к новым условиям существования. Необ­ходимо некоторое время и для развития реактивных явлений макроорганизма.

Общая реакция макроорганизма на внедрение бледной трепонемы

Массивное поступление бледных трепонем в кровь, диссеминация их по всему организму происходят при­близительно за 2 недел® до появления вторичных высыпаний. Эта спирохетная септицемия вызывает уже новые реактивные явления. По существу инфекция, как мы уже говорили, попадает в организм раньше, и к моменту массивной инвазии клетки и ткани организма уже как бы подготовлены (аллергизированы).

Это, несомненно, имеет большое значение, так как клетки и ткани уже иначе реагируют на повторное поступление инфекции. Реакция на воздействие трепонемы проявляется в виде высыпаний свежего вторичного сифилиса. В дальнейшем борьба организма с инфекцией приводит к исчезновению высыпаний, которое клинически расценивается как скры­тое течение инфекции, скрытая или латентная фаза.

При отсутствии лечения стадия скрытого сифилиса может смениться появлением новых высыпаний (реци­див). Смена скрытой и манифестной фаз может повто­ряться несколько раз. Сроки скрытого течения могут быть различной длительности. Даже в течение одного года может наблюдаться несколько рецидивов.

Интенсивность проявлений на коже, слизистых, во внутренних органах и нервной системе определяется отчасти свойствами возбудителя, но главным образом свойствами макроорганизма. На качество и количество клинических проявлений и общее течение сифилиса влия­ют возраст, условия труда и быта, наличие интоксика­ций и различных заболеваний. Самые различные факто­ры, обусловливающие уменьшение сопротивляемости ор­ганизма, влияют отрицательно на течение заболевания. Крайне неблагоприятно на течение инфекции действует алкоголизм.

С течением времени рецидивные высыпания вторично­го периода наблюдаются все реже. Как правило, они имеют место в первые годы, однако как исключение мо­гут возникать и через десятки лет.

Чистков на 1 ООО больных рецидивным сифилисом отметил у 802 (80%) появление этих высыпаний в первые 5 лет болезни, у 167 (16,7%) —в течение вторых 5 лет, у 26 (2,6%)—в третьем пятилетии, у 5 (0,5%)—в четвертом и позднее.

Наступление скрытого периода сифилиса рассматри­вается как проявление защитных реакций организма, раз. витие иммунитета. Этот временный успех сменяется паде­нием защитных реакций, размножением новой генерации трепонем, уцелевших на отдельных участках, что опять вызывает активизацию организма, усиление защиты и но­вое уничтожение части трепонем.

Борьба организма с такой инфекцией, как сифилис — сложнейшее явление, в которое вовлекаются все органы и ткани. Как показали отечественные ученые (И. П. Павлов, А. Д. Сперанский, К. М. Быков), ведущее значение в реакциях организма имеет нервная система, регулирую­щая все его функции.

Существует также точка зрения, что в механизме защитных реакций существенная роль в борьбе с бледными трепонемами принадлежит клеткам и в первую очередь клеткам ретикуло-эндотелиальной системы, а также плазматическим клеткам и лимфоци­там. Некоторые авторы думают, что эти клетки выделяют в кровь липолитические вещества, вызывающие гибель трепонем.

По истечении, как правило, нескольких лет (в среднем 3—4) заболевание переходит в третичную стадию. Изме­нившиеся свойства инфекции, но главным образом изме­нившаяся реакция организма обусловливают его ответ на инфекцию в виде гранулом. В этих грануломах бледная трепонема в противоположность высыпаниям вторичного характера обнаруживается с трудом.

Появление реакции по типу гранулом толкуется как мобилизация сил орга­низма, как изменившаяся реактивность организма, моби­лизующего наиболее сильные средства для борьбы с оста­точными гнездами трепонем. Грануломы при обратном развитии заменяются соединительной тканью, т. е. пред­ставляют собой поражения, оставляющие, в противопо­ложность высыпаниям вторичного периода, стойкие необ­ратимые изменения.

Возникает вопрос, что представляют собой третичные изменения: новую диссеминацию трепонем или оживление и размножение сохранившейся на ограниченном участке инфекции? Этот вопрос большинством авторов разрешает­ся в пользу последнего предположения, так как множе­ственность высыпаний несвойственна третичному периоду;

об этом говорит и склонность к появлению по периферии поражения новых третичных высыпаний. Следует отме­тить, что в некоторых органах третичные поражения локализуются очень редко. Так, чрезвычайно редко пора­жается в третичном периоде лимфатическая система, играющая такую большую роль в раннем периоде сифили­са, в процессе его генерализации.

В позднем периоде приобретенного сифилиса могут развиваться и поражения другого типа —< хронические око- дососудистые воспаления с развитием в дальнейшем соединительной ткани. Эти изменения наблюдаются при поздних сифилитических заболеваниях внутренних Орга­нов, сердечно-сосудистой и нервной системы.

Явления иммунитета при сифилисе

Изменения реактивности тканей, развитие частичного иммунитета хорошо видны из эксперимента. Уже через 10—15 дней после развития первичного аффекта новая прививка вызывает появление папулы. Таким образом, возникает образование, ни клинически, ни гистологически не похожее на твердый шанкр, что объясняется изменив­шейся к этому времени реакцией макроорганизма и его тканей на инфекцию.

Излечение человека влечет за собой возможность образования нового шанкра, возможность реинфекции. Мещерский и Богданов показали, что на прививку бледных трепонем человек, больной сифилисом, отвечает, как правило, высыпаниями, характерными для того периода заболевания, в котором он находится.

Боль­ной вторичным сифилисом, таким образом, отвечает папу­лами, больной третичным сифилисом — гуммозными про­явлениями. После генерализации инфекции даже в пер­вичном периоде больной первичным сифилисом, как уже сказано, тоже отвечает папулезными высыпанями.

Вопросы иммунитета при сифилисе еще довольно не­ясны. Известные нам в этом направлении факты немного­численны. С практической точки зрения важно, что чело­век, переболевший сифилисом, не получает иммунитета. На всем протяжении течения болезни развиваются слож­ные иммунобиологические реакции организма, образую­щийся частичный иммунитет весьма изменчив. С. Т. Пав­лов, изучавший этот вопрос в эксперименте на кролике, приходит и в клинике к взгляду, что у человека истинный иммунитет развивается крайне редко.

Ре инфекция и суперинфекция. В тесной связи с вопросами иммунитета стоят вопросы ре- и супер­инфекции. Возможность развития реинфекции у человека вряд ли можно оспаривать. Она рассматривается как до­казательство излечения организма от старого заболева­ния. Доказать это излечение, однако, весьма трудно. Введение сифилитического возбудителя в больной орга­низм (суперинфекция) не вызывает, как правило, первич­ного аффекта с его характерными клиническими и ги­стологическими особенностями.

Лечение, уничтожая большинство трепанем, может изменить иммунобиоло­гическую реакцию организма, иммунитет может снизить­ся, и тогда при поступлении в организм инфекции реак­ция по типу твердого шанкра становится уже вполне возможной. Доказать полное освобождение организма от первой инфекции невозможно.

На месте бывшего шанкра дремлющая инфекция мо­жет активизироваться через долгий срок и симулировать твердый шанкр (так называемая реиндурация). Показа­но, что в окружности шанкра даже на значительном рас­стоянии могут возникать подобные образования, симули­рующие твердый шанкр. При современном хорошо прове­денном лечении, однако, наблюдаются случаи настоящей реинфекции; случаи реинфекции после введения интенсив­ного сальварсанного лечения участились.

Общее течение сифилиса, клиническая номенклатура. Деление сифилиса на периоды ус­ловно, но оно, несомненно, оправдано с практической точ­ки зрения. С момента внедрения бледных трепонем в ор­ганизм до появления первичной сифиломы проходит от 8 до 110 дней. Этот начальный скрытый период развития инфекции именуется первичным инкубационным периодом.

С момента возникновения первичной сифиломы до по­явления первой общей высыпи проходит еще 6—7 недель. Это вторичный инкубационный период, время, необходи­мое для развития на коже и слизистых высыпаний, ясно говорящих о генерализации инфекции.

Таким образом, от момента заражения до появления первого распространен­ного высыпания проходит, как правило, 9—10 недель, весь этот период именуется первичным сифилисом (Lues primaria). Мы хорошо знаем, что генерализация инфек­ции и общая реакция организма возникают много рань­ше появления первого общего распространенного высыпа­ния. Это сказывается и в появлении положительных серологических реакций.

Реакции эти становятся положительными в среднем на 6-й неделе от момента заражения, т. е. на 3—4-й неделе с момента появления первичной сифиломы. В этих сроках возможны колебания, но они в большинстве случаев не так значительны. Первичный си­филис до наступления положительных серологических реакций именуется первичным серонегативмым (Lues I seronegativa), а с появлением положительных серологи­ческих реакций — первичным серопозитивным сифилисом (Lues I seropositiva).

Деление это имеет большое практи­ческое значение, определяя прогноз и методы лечения. Момент появления вторичных высыпаний считается нача­лом вторичного периода, фазой первых, свежих, большей частью распространенных высыпаний. Это свежий вторич­ный сифилис (Lues II recens). Явления свежего вторич­ного сифилиса держатся неделями, затем исчезают, и си­филис переходит в скрытый вторичный период (Lues II latens).

Этот скрытый вторичный период опять может сменяться появлением вторичных высыпаний. Эта фаза вторичного сифилиса называется вторичным рецидивным сифилисом (Lues II recidiva). Свежий вторичный сифилис может без заметной границы в виде скрытого периода пе­реходить в рецидивный. Первые свежие высыпания могут еще держаться на коже или слизистых; в это время могут появляться уже высыпания повторные, рецидивные.

Неко­торые авторы поэтому говорят как о позднем свежем, так и о раннем рецидивном вторичном сифилисе. Вторичный период при отсутствии лечения может длиться неопреде­ленно долгое время. Фазы высыпаний чередуются с фаза- - ми различной длительности скрытого течения.

Все же в большинстве случаев третичные высыпания возникают при отсутствии лечения в течение 3—4 лет. Поэтому ориентировочно иногда принимают, что длительность вто­ричного периода при отсутствии лечения в среднем рав­няется 4 годам. Появление характерных для третичного периода гранулой определяет наступление третичного пе­риода (Lues III manifesta, Lues III gumosa,Lues III activa).

В третичном периоде фазы активных высыпаний сменя­ются фазами скрытого течения (lues III latens). Поздний сифилис (прогрессивный паралич, табес, поздние висце­ральные поражения) относят иногда к четвертому перио­ду, но это обозначение разделяется не всеми и не вошло в широкую практику. Чрезвычайно важно знать, в каком периоде, в какой фазе больной начал лечение. Этим в значительной мере определяется как прогноз и выбор лечения, так и профилактические мероприятия. С течени­ем времени диагноз по клиническим показаниям прихо­дится менять.

Точная номенклатура сифилиса чрезвычайно важна, так как дает правильное представление о больном. Она необходима и для статистики, так как создает правиль­ное представление о заболеваемости, помогает проведе­нию государственных оперативных мероприятий по борь­бе с этой тяжелой инфекцией. Классификация сифилиса, служащая основанием для точной и единообразной диа­гностики, приводится в главе о диагнозе.

Условия и способы заражения сифилисом

Инфекция проникает в организм по преимуществу при половых сношениях, но вполне возможна передача вне- половым путем, как посредственная (через зараженные предметы), так и непосредственная (от больного здорово­му). Бледная трепонема может проникнуть в организм при любом нарушении целости кожи и слизистых оболо­чек. Передача сифилиса попаданием инфекции непосред­ственно в кровь (гематогенно) возможна, но чрезвычай­но редка.

В СССР внеполовое заражение в настоящее время наблюдается редко, что надо поставить в связь с резко возросшей культурностью населения. Непосредст­венные внеполовые заражения возникают при поцелуях, укусах, дурном обычае, вылизывания соринок из глаза, кормление грудью чужих детей и т. п. Казуистика внеполовых заражений, на что в первую очередь указывает внеполовое расположение шанкра, очень велика.

Наибо­лее часто внеполовые шанкры, по старым французским [Фурнье (Fournier)] и германским [Рилл, Нейман (Rille, Neumann)] авторам, располагались на губах (50%), язы­ке, по старым отечественным авторам (Заболоцкий, Ро- зенквист, Зарубин), на первом месте в этом отношении стояли миндалины (по Розенквисту в 50%).

Из 1 002 шанкров кистей рук и пальцев, публикуемых Галло (Hallot), 530 (53%) принадлежало лицам меди­цинских профессий. Медицинский персонал, по данным Галло, заражается, повидимому чаще всего при родовспоможении и гинекологических манипуляциях (Джен- чельский и Слинько). Описаны случаи шанкров конъюнк­тивы после попадания в глаза околоплодной жидкости (брызги).

В профессиональных условиях таким образом заражаются чаще всего акушеры и гинекологи, акушер­ки, затем хирурги и зубные врачи. Сифилидологи зара­жаются реже этих специалистов. Случаи профессиональ­ного заражения сифилисом медицинского персонала немногочисленны. Дженчельский и Слинько аа 28 лет собрали на Украине всего 43 случая.

Внеполовое располо­жение шанкра не всегда свидетельствует о внеполовом способе заражения. Внеполовая локализация может быть обусловлена также всякого рода соприкосновениями при половом контакте. Поэтому выносить заключение о внепо­ловом (тем более профессиональном) заражении при эк­спертизе такого рода случаев надо осторожно, учитывая источник и обстоятельства инфекции.

В капиталистических странах экономическая необе­спеченность, безработица, эксплоатация и порождение этого строя — проституция являются факторами, обуслов­ливающими распространение венерических заболеваний. В нашей стране после Октябрьской социалистической ре­волюции все эти факторы перестали существовать.

Забо­леваемость сифилисом стала быстро падать и к 1940 г. сократилась по сравнению с дореволюционной во много раз. Эти факты говорят об успешной борьбе нашей стра­ны с сифилисом, они показывают, что венерические бо­лезни в нашей стране не находят почвы для распростра­нения.

Заразительность сифилиса в отдельные периоды

Большое научное и практическое значение имеет вопрос о заразительности отдельных проявлений сифили­са в разные периоды. Весьма важен вопрос о заразитель­ности жидкостей организма в разные периоды болезни. Все проявления сифилиса в первичном и вторичном пе­риоде как на коже и слизистых, так и во внутренних ор­ганах содержат спирохеты. Это период острой зарази­тельности сифилиса. Больной в это время находится в острозаразном периоде.

Наиболее заразительны в эти периоды те проявления, когда бледные трепонемы легко выходят на поверхность. Это прежде всего мокну­щие и эрозированные высыпания, сифилиды слизистой рта. Высыпания, покрытые роговым слоем (розеола, лен- тикулярные роговые папулы), понятно, менее заразитель­ны. Вопрос о заразительности третичных проявлений дол­гое время был спорным. Он был предметом споров на X Пироговском съезде в Москве.

Многие сифилидологи долго придерживались мнения Рикора о незаразительно- сти этих проявлений. В настоящее время можно считать доказанным, что в периферических частях гуммозных проявлений могут содержаться бледные трепонемы, что сок и ткани третичных высыпаний могут быть заразитель­ны.

Понятно, что их заразительность ничтожна по срав­нению с заразительностью первичных и вторичных сифи- лидов. Она доказывается достигнутыми отдельными уче­ными прививками животным периферических частей гумм, редкими клинйческими наблюдениями. Доказано наличие бледных трепонем в мозгу прогрессивных пара­литиков, возможность заражения такой тканью животных.

Заразительность тканей, секретов и экскретов

Важный вопрос о возможности заражения от тканей и экскретов больных латентным сифилисом разрешается положительно. Описаны достоверные случаи заражения от больных, не имевших никаких клинических признаков болезни. Общеизвестны достоверные удачные опыты при­вивки сифилиса животным введением ткани лимфатиче­ских желез от больных скрытым сифилисом.

Кровь больных остро заразной стадией особенно зара­зительна в дни, предшествующие первому общему высы­панию. В поздних периодах сифилиса нельзя полностью исключить заразительность крови, так как есть сообще­ния об удачных прививках (например, крови прогрессив­ных паралитиков). Эти сообщения, однако, единичны и некоторыми сифилидологами ставятся под сомнение. Во всяком случае в поздних периодах сифилиса кровь содер­жит бледные трепонемы в виде редкого исключения.

Спинномозговая жидкость уже в самых ранних перио­дах сифилиса может содержать бледные трепонемы. Опи­саны удачные прививки сифилиса спинномозговой жид­костью больных первичным сифилисом пли полном отсутствии всяких нервных явлений. В поздних периодах при различных состояниях больных заразительность спин­номозговой жидкости также не может быть исключена. Семенная жидкость даже у больных латентным сифили­сом может содержать бледные трепонемы и обусловли­вать заражение.

Молоко больных женщин может быть заразительным. Описано развитие сифилиса у кроликов после прививки молока больных сифилисом женщин, находящихся в ла­тентной стадии.

Нельзя, однако, в этих случаях скрытого сифилиса исключить высыпания на слизистых на путях прохожде­ния жидкости (молоко, сперма) от момента ее возникно­вения до выделения из организма. Это еще в большей степени относится к заразительности мочи и слюны.

Обдумывая каждый необычный случай заражения, следует рассматривать его индивидуально. Вторичные высыпания, даже возникшие через 20 лет после зараже­ния, более инфекционны, чем гумма, возникшая на треть­ем году болезни. Раннее наступление третичных и позднее наступление вторичных явлений есть отклонение от обыч­ного течения болезни. Для обычных случаев остается в силе общее положение, что чем длительнее существует сифилис (понятно, в стадиях позднее lues II recens), тем он менее заразителен.