Сифилис

Диагноз первичной сифиломы

Ранняя диагностика первичной сифиломы имеет гро­мадное значение: она сокращает сроки лечения и в значи­тельной мере определяет его успех. При всяком высыпа­нии на половых органах надо прежде всего исключить сифилис.

Для этого диагноза должны быть использованы все возможности: конфронтация, клиника, лаборатория. Не­обходимо всегда по возможности подтвердить диагноз ла­бораторно; отказываться от этого можно только в край­них случаях. Серологические реакции надо проделывать у каждого обследуемого больного.

Не надо забывать, од­нако, что эти реакции становятся положительными чаще на 5—6-й неделе после заражения. Решающее значение для диагноза в самых ранних стадиях сифилиса имеет констатация в отделяемом шанкре бледных трепонем. Еще убедительнее нахождение бледных трепонем в иунк- тате из регионарной железы.

Первичная сифилома, осо­бенно вначале, может иметь вид самой банальной эрозии, травматического повреждения. Надо помнить, что трав­матическая эрозия часто является воротами инфекции. В такой эрозии уже в первые дни после заражения, за­долго до появления характерных признаков первичной си­филомы, иногда удается обнаружить трепонемы. Бледные трепонемы удавалось обнаружить и в слизи цервикаль­ного канала при отсутствии каких бы то ни было клини­ческих признаков.

Обнаружение бледных трепонем в за- т емнеяиом поле зрения. Необходимо владеть ме­тодом исследования тканевого сока в темном поле зрения на присутствие трепонем. Этот простой метод дает воз­можность диференцировать бледную трепонему от других сходных микроорганизмов не только морфологически, но и по движениям.

Данный метод требует небольшого ко- дочества времени, позволяет при положительном резуль­тате быстро дать заключение. Кроме микроскопа, для исследования в темном поле зрения необходимо иметь мощную осветительную лампу (не менее 100—150 W), специальный конденсор, вставляемый вместо конденсато­ра Аббе, или пластинчатый, накладываемый на предмет­ный столик.

При отсутствии конденсора для получения темного поля можно приспособить конденсор Аббе. При этом методе развинчивают конденсор и к верхней поверх­ности нижней линзы приклеивают яичным белком кружок матовой черной бумаги. Кружок должен быть такого раз­мера, чтобы оставить свободным по периферии линзы ободок шириной 2—3 мм.

Затем свинчивают конденсор и втсавляют его в аппарат. На стекло конденсора накла­дывают каплю дестиллированной воды, а сверху помеща­ют препарат с исследуемым материалом. Исследовать можно, пользуясь иммерсионной или сильной сухой си­стемой. Бледные трепонемы имеют вид тонкой, нежной, упругой спирали. Они совершают характерные движения вокруг своей оси, медленно двигаясь то взад, то вперед.

Бледную трепонему необходимо отличать прежде всего от Spirochaeta refringens (она толще, грубее, завитки поло­гие, движения более быстрые, неравномерные) и Spiro­chaeta dentium (она короче, толще, менее глубокие, но заостренные завитки). Ряд апатогенных спирохет может обитать в полости рта. Поэтому заключение о нахожде­нии именно бледной трепонемы требует опыта, особенно при исследовании поражений в полости рта.

Нужно умело собрать материал для исследования по­дозрительного поражения. В случае применения больным местного медикаментозного лечения исследование почти никогда не дает положительных результатов. Следует в этих случаях назначить больному на 1—2 дня примочки из физиологического раствора и затем повторить иссле­дование.

Тканевой сок получается легким раздражением (трением марлевым тампоном, платиновой петлей) по­верхности исследуемого высыпания, пока не начнет отде­ляться серозная жидкость. Трение следует производить не торопясь, избегая резких травмирующих воздействий, по­явления крови. Первые порции выступающей жидкости (тканевого сока) удаляют тампоном, а капли последую­щих помещают на предметное стекло, закрывая его покровным стеклом. Получить тканевый сок можно и поль­зуясь маленькой бировской банкой.

Иногда бывает трудно получить материал для иссле­дования. При шанкрах шейки матки приходится пользо­ваться зеркалами, производить раздражение тампоном с помощью достаточно длинных пинцетов и т. п. Труднее, получить материал для исследования при поражении мин­далин.

Особенно трудная задача возникает при осложнен­ных вторичной инфекцией шанкрах, при фимозах. В отде­ляемом осложненной пиогенным процессом язвы бледные трепонемы найти, как правило, не удается. Можно пред­варительным лечением устранить осложнения, но это от­нимает время.

В случаях, когда с первичного аффекта не удается по­лучить материал, когда исследования, несмотря на поло­жительные клинические данные, остаются отрицательны­ми, необходимо исследовать тканевый сок регионарных лимфаденитов (пункция желез). Бледные трепонемы об­наруживаются, по нашему опыту, не более чем в 50% исследуемых случаев, но это исследование имеет то пре­имущество, что обнаруженные трепонемы уже всегда можно трактовать как бледные; смешение с другими сходными спирохетами и трепонемами исключается.

Ашурков, занимаясь специально этим вопросом, обнару­жил при первичном сифилисе у мужчин бледные трепо­немы в пунктате из лимфатических желез в 162 случаях из 203 (т. е. в 80%). У женщин процент нахождения спи­рохет в пунктате был, однако, значительно ниже. Ашур­ков подчеркивает важность применения предварительного массажа узлов и выбора железы из верхней медиальной группы паховых желез.

После подготовки кожи на месте пункции, (бритье волос, мытье водой с мылом, спиртом, смазывание йодной настойкой) вкалывают довольно тол­стую стерилыную иглу, стараясь продвинуть ее к перифе­рии железы. В иглу вкладывают стерильный 2,0 или 5,0 шприц, насасывают в него тканевой сок, который за­тем исследуют в темном ноле зрения. Обнаружить блед­ную трепонему как в отделяемом шанкра, так и в соке желез не всегда легко; приходится просмотреть несколько препаратов, повторно исследовать больного.

Серологические реакции в первичном периоде. У каждого больного следует об обязательно проделать серологические ре­акции» Если получится отрицательный результат, то при прочих положительных данных (обнаружение бледных трепонем) эго указывает, что больной находится в серонегативной фазе первичного периода, что имеет самое существенное значение для прогноза и лече­ния.

В комплексе серологических реакций более чув­ствительные могут дать положительный результат, а при последующих постановках результаты могут стать более резкими. В сочетании с клиникой эти -данные помогут диагнозу. Надо помнить, что серологические реакции становятся положительными в среднем на 6-й неделе от заражения; в отдельных случаях от этого могут быть очень значительные отступления.

Критическая оценка признаков твердо­го шанкра. Наиболее частые ошибки. Кли­нический диагноз твердого шанкра основывается на его характерных признаках:

1. частая одиночность пораже­ния;
2. неостровоспалительный характер, отсутствие красноты окружающей кожи;
3. тенденция к правильно округлым очертаниям;
4. отсутствие периферического роста;
5. консистенция хрящеватой плотности;
6. без­болезненность;
7. сопутствующий склераденит, лимфан­гоит.

При образовании эрозии и язвы: а) гладкое, зача­стую блестящее, лаковое дно, б) ровные блюдцеобразно опускающиеся края, в) цвет мясокрасный или серова­тый — (испорченное сало), г) ничтожное отделяемое серозного вида.

Все эти признаки в совокупности определяют диагноз, но не каждый из них может быть выражен. Особенно тщательно надо оценить индурацию, хрящевую плотность шанкра. Неопытные врачи иногда принимают отек за индурацию. С другой стороны, надо учитывать возмож­ность возникновения на половых органах индурации не­специфического характера.

Всевозможные применяющие­ся средства, в первую очередь азотнокислое серебро, хро­мовая кислота, медный купорос и пр., употребляемые для лечения медицинским персоналом и в порядке самолече­ния больными, обусловливают инфильтраты, могущие симулировать индурацию. К таким веществам относится также йодная настойка.

На отдельных участках половых органов плотный инфильтрат развивается очень легко при самых банальных воспалительных состояниях, ничего общего не имеющих с сифилисом. К ним относятся у мужчин край препуциального мешка, венечная борозда, наружное отверстие мочеиспускательного канала, у жен­щин — края малых и больших половых губ. Уплотнение при шанкре может иногда развиваться позднее или быть нерезко выраженным.

Очень типичны регионарные склерадениты. Даже при небольшом опыте врач при ощупывании быстро распозна­ет специфические адениты, отличая их от островоспали­тельных бубонов. Этот хорошо выраженный признак заставляет врача повторить поиски прежде не обнаружен­ного шанкра. Шанкр в таких случаях иногда обнаружи­вается в уретре. Больные с шанкрами уретры часто обра­щаются к урологам. Скудное выделение из «анала, уплотнение в уретре, регионарный склераденит, наличие бледных трепонем в отделяемом шанкра или в пункта - те желез решают диагноз.

Анамнезом при постановке диагноза следует руко­водствоваться с большой осторожностью и тщатель­ностью. Больные по разным причинам часто не хотят полностью рассказывать врачу о своей половой жизни. Они часто умалчивают о половых сношениях в прошлом, считая, что это было давно и не может иметь значения.

Сифилофобы пытаются убедить врача в специфическом характере поражения. Не следует, однако, пренебрегать анамнезом. Получая сведения об источнике заражения, можно путем конфронтации получить ценные данные для решения вопроса об исследуемом больном.

Труден диагноз осложненной первичной сифиломы. При осложнении вторичной пиогенной инфекцией лучше в сомнительных случаях 2—3 дня применять соответ­ствующее местное лечение. Не следует пользоваться при этом ртутными препаратами, которые, действуя и »а про­явления сифилиса, смогут в дальнейшем препятствовать обнаружению 'бледной трепонемы и затруднять диагноз.

Лучше пользоваться дегтярными препаратами, например, борно-дегтярной мазью (01. Fagi 0,6; Ac. borici 3,0; Vase- lirii ad 30,0). Иногда 2—3 дней бывает достаточно, чтобы устранить явления пиодермии и сделать воможным рас­познавание.

Распознавание затрудняется при раз­витии фимоза. Иногда фимоз развивается у боль­ных, страдающих остроконечными кондиломами. Эти кон­диломы при прощупывании в закрытом препуциальном мешке могут быть приняты за шанкр. Развивающееся в таких случаях гнойное воспаление может вызвать увели­чение паховых желез, которое тоже может быть принято за специфический регионарный лимфаденит, особенно ес­ли нет выраженных явлений острого лимфаденита.

В случаях островоспалительного фимоза следует прове­сти противовоспалительное дезинфицирующее лечение: промывание препуциального мешка раствором марганца 1 : 3 ООО, теплые ванночки для полового члена из такого же раствора, введение турунд с жидкими дезинфицирую­щими эмульсиями (дерматол). Некоторые врачи предла­гают осматривать полость препуциального мешка уретро­скопом. В отдельных случаях следует прибегнуть и к хирургическим методам для рассечения фимоза.

При исследовании женщин необходим осмотр шейки матки с зеркалами. Эрозии на шейке матки могут быть следствием гонорройной инфекции или иметь банальный характер. Твердый шанкр шейки матки всегда имеет большую плотность, а в отделяемом можно обнаружить бледные трепонемы. Надо помнить, что при шанкрах шейки матки паховые склерадениты могут наблюдаться в виде исключения (Апасова); как правило, здесь реаги­руют лимфатические железы в малом тазу.

Экстрагенитальные шанкры всегда удается распо­знать, если врач помнит о такой возможности.

Первичные сифилиды миндалин нередко оши­бочно лечат вначале как банальные ангины. Особенно это касается той формы, которая протекает как более или ме­нее острый амитдалит. Резкие односторонние шейные и подчелюстные склерадениты, сопровождающие такие сифиломы, направляют мысль врача на диагноз сифилиса.

Субъективные ощущения при банальных ангинах выра­жены резче. Темпы развития болезненного процесса бы­стрее, течение менее продолжительное. Субъективные ощущения при сифилитических поражениях, как правило, не соответствуют тяжести клинических изменений, а жа­лобы значительно меньше, чем ожидает врач на основа­нии объективного осмотра.

Первичные сифиломы миндалин в редких случаях мо­гут быть приняты за дифтеритическую ангину, абсцесс. Все эти ошибки совершаются особенно легко в случаях осложненных первичных сифилом.

Надо уметь отличать сифилитический первичный яз­венный аффект от язвенно-пленчатой ангины, вызванной фузоспириллезом (ангина Плаут-Венсана). В отделяемом в таких случаях нетрудно обнаружить симбиоз —спирил­лы и фузиформные бациллы.

Первичные аффекты иногда смешивают со вторичны­ми и третичными сифилидами.

Весьма трудную задачу представляют так называемые chancre re'doux—рецидив на месте бывшего шанкра, т. е. проявление вторичного рецидивного сифилиса. Такой ре­цидив может сопровождаться регионарными лимфадени­тами. Серологические реакции положительны, как прави­ло, уже к моменту появления индурации.

Ошибочное признание реиндурата за первичную сифилому влечет за собой неправильную оценку периода сифилиса, что в свою очередь вызывает неправильный прогноз и более оптими­стическое отношение к состоянию больного, к его излечи­мости. Эта ошибка влечет за собой неправильные судеб­номедицинские заключения.

Примером может служить следующий случай. Больной Н. заразил жену сифилисом, который у нее был распознан лишь после появления сыпи (lues II recens). К моменту этого диагноза у виновника заражения при конфронтации оказался реиндурат (т. е. lues II recidiva), который врачи приняли вначале за пер­вичную сифилому. Если бы эта ошибка не была вскрыта, то лицом, внесшим инфекцию в семью, в этом случае оказалась бы неповинная пострадавшая жена.

Некоторые рецидивные сифилиды чрезвычайно сходны с первичными сифиломами ( так называемые шанкри- формные пайулы). В таких случаях течение заболевания (особенно серологических реакций) не соответствует пер­вичному периоду. В громадном большинстве случаев удается найти признаки, подтверждающие давнее страда­ние больного сифилисом как в виде других объективных признаков, так и по анамнезу.

Диференциальный диагноз первичной сифиломы. При половых и околополовых шанкрах диференциальный диагноз приходится проводить со следующими заболеваниями:

1. мягкий шанкр;
2. герпес на половых частях;
3. острые, эрозивные и язвенные баланиты и вульвмты;
4. чесоточные эктимы;
5. эпителиомы и рак;
6. туберкулезные язвы.

Приводим основные отличительные черты мягкого и твердого шанкра.

Герпетические высыпания представляют собой при возникновении группу пузырьков на покра­сневшем отечном основании. Быстро образуются эрозии с полициклическими краями. Реакция регионарных желез возможна, но сравнительно редка; железы в этих случаях болезненны. Герпетические высыпания повторно рециди­вируют, и больные могут указать, что подобные пораже­ния у них возникают не впервые. Герпетические высыпа­ния—поражение поверхностное, быстро подвергающееся обратному развитию.

Баланитыи вульвиты афтозные, пиогенного характера, эрозивные баланиты и вульвиты, вызванные другой инфекцией, протекают остро, в чем и заключается их основное отличие. Надо помнить, что такого рода по­ражения могут сопровождать первичную сифилому. Необ­ходимо их лечить, и только после излечения и достаточ­ного дальнейшего наблюдения можно уверенно исклю­чить сифилис.

Эктимы половых органов пиогенного характера, почти всегда возникающие в результате чесотки, при обратном развитии могут потерять свой острый характер, но очертания язв остаются неправиль­ными, инфильтрат невелик и нерезко отграничен, часто сохраняется зуд. Диагнозу помогает наличие высыпаний на других частях тела. Нужно, однако, помнить о воз­можности сочетания чесотки и сифилиса.

Рак характеризуется более медленным развитием и наблюдается, как правило, в пожилом возрасте. Раковые язвы растут как по периферии, так и вглубь. Они непра­вильных очертаний, дно изрытое, края вывороченные, консистенция пораженных тканей и регионарных желез по твердости напоминает дерево'. В сомнительных случаях биопсия разрешает вопрос.

Туберкулезные язвы (собственно туберкулез кожи — tuberculosis ulcerosa propria) локализуются, как правило, у естественных отверстий тела. Они поверхност­ны, неправильных очертаний, дно их бледное, покрытое полупрозрачными узелками (зерна Трела). Туберкулез­ные язвы резко болезненны, течение их торпидное; у больных всегда имеются поражения внутренних органов. В соскобе со дна язвы можно найти туберкулезные па­лочки.

Кожный лейшманиоз дает повод к диагности­ческим ошибкам при локализации на губах. Эти пораже­ния, наблюдающиеся у лиц, проживающих или проживав­ших в местностях, эндемичных по кожному лейшманиозу, принимаются иногда за первичный аффект. Медленное течение, неправильные очертания, отсутствие плотности, лимфангоиты в окружности поражения, отсутствие блед­ных трепонем и наличие лейшманий позволяют поставить этот диагноз.