Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Mauris porttitor arcu sed quam consectetur, a fringilla urna porttitor. Morbi id varius nisi, in tincidunt est. Sed pharetra efficitur lobortis. Phasellus id aliquet lectus. Nunc vel dictum nisl. Etiam leo nulla, ullamcorper eu finibus ac, consectetur sit amet massa. Praesent venenatis vehicula magna, et pharetra nisi dictum a.

Клиника первичной сифиломы

Клиническая картина неосложненного шанкра в типи ческих случаях лишена признаков острого воспаления (боль, яркая краснота, отек). Ни врач, ни больные не могут поэтому зафиксировать начальных моментов обра­зования первичного шанкра (пятен) даже на доступных глазу участках. К врачу больной является в большинстве случаев уже с ясно сформировавшимся поражением.

Ти­пичный первичный склероз вначале представляет собой образование, слегка возвышающееся над уровнем кожи, довольно правильных округлых или овальных очерта­ний, плотной «хрящевой» консистенции. Образующий его инфильтрат резко отграничен от окружающих тканей. Цвет его вначале розово-красный; позднее он может по­лучить синеватый, а при обратном развитии и бурова­тый оттенок. Кругом склероза кожа имеет нормальную окраску и не дает воспалительных явлений.

Величина первичного склероза в типических случаях — около чече­вицы. Наблюдая типичный склероз у больного, врач в большинстве случаев констатирует относительное постоян­ство его размеров. Правда, инфильтрат после возникно­вения шанкра усиливается постепенно, приобретая рез­кую хрящевую плотность уже после 10—14 дней существования; интенсивность явлений, таким образом, нарастает. Выраженного периферического роста типиче­ский склероз, однако, не дает.

Субъективные ощущения ничтожны: иногда больные отмечают лишь легкую болезненность; зуда нет. Первич­ный склероз может существовать много недель и рассо­саться, не оставив макроскопически заметных рубцовых изменений.

Чаще, однако, склероз распадается, возникает эрозия или язва. В последнем случае на месте шанкра всегда остается заметный рубец, нередко индурированный. Инфильтрат на месте шанкра может держаться мно­гими месяцами.

Следует отметить длительное сохранение плазматиче­ского инфильтрата на месте твердого шанкра. Гистологи­чески можно обнаружить его в течение по крайней мере нескольких месяцев после эпителизации первичной сифи­ломы (Олесов).

Как эрозия, так и язва твердого шанкра в большин­стве имеют округлые очертания края, блюдцеобразно спу­скающиеся к дну язвы. Дно язвы гладкое, покрытое гра­нуляциями мясокрасного цвета или имеющее сероватый вид испорченного сала. Как язва, так и эрозия дают небольшое серозно-гнойное отделяемое. В основании можно прощупать уплотнение, интенсивность которого колеблется от массивной индурации до листовидной, на­поминающей при ощупывании листок тонкого картона.

Первичные шанкры наблюдаются чаще как единич­ные образования (по Григорьеву, в 70%). Однако в воен­ное и послевоенное (1943—1946) время множественные шанкры констатировались чаще. Редко удается наблю­дать одновременное возникновение шанкров на двух да­леко отстоящих частях тела или так называемые биполяр­ные шанкры (например, на лице и половых органах).

Атипические и осложненные первич­ные сифиломы. Первичные аффекты могут иметь от­личный от описанной картины вид. Прежде всего резко колеблется величина шанкров — от еле заметных (микро­шанкры) до поражений, имеющих в диаметре несколько сантиметров (гигантские шанкры).

На половых частях как мужчины, так и женщины иногда возникают атипичные первичные сифиломы, нося­щие название первичного отека, индуративного отека (oedema indurativum). У мужчины в этом случае посте­пенно наступает увеличение объема полового члена. Он принимает форму языка колокола, причем его дистальная часть значительно шире корня.

Кожа полового члена при­нимает бронзовый оттенок. Отек имеет плотно-эластический характер. В связи с увеличившимся весом полового члена появляются небольшие тянущие боли. Остро воспа­лительных явлений в неосложненных случаях ие отме­чается. Однако, вследствие присоединяющейся вторичной инфекции и осложнения фимозом, возникают и островос­палительные явления. Появляется краснота, из препуциального мешка выделяется гной.

Эта атипическая сифилома возникает- вследствие об­ширного склерозирующего лимфангоита, распространя­ющегося и на самые мелкие сосуды.

Аналогичная картина может наблюдаться и у женщин, когда одна большая половая губа увеличивается в не­сколько раз по сравнению с другой. Отек может возни­кать и на малых губах, в уретре, в области клитора. Индуративный отек может сопровождать вполне типичный шанкр. Клиническую картину первичного аффекта резко изменяют островоспалительные явления, развивающиеся чаще всего под влиянием присоединившейся инфекции, а также после нерациональных медикаментозных воздейст­вий. Всякого рода истощающие организм факторы могут обусловить неблагоприятное течение шанкра.

Вторичная инфекция может локализоваться в самом первичном поражении, и тогда оно принимает островос­палительный характер, появляется отек, яркая краснота в окружности поражения, отделяемое усиливается и при­нимает гнойный характер, образуются массивные корки.

С присоединением вторичной инфекции регионарные железы также могут дать картину островоспалительных бубонов, нагнаиваться. Нередко развиваются баланиты и вульвиты. Из препуциального мешка и вагины в таких случаях выделяется гнойная жидкость. Твердый шанкр у мужчин может осложняться фимозом и парафимо­зом, которые затрудняют распознавание.

При фимозе крайняя плоть, вследствие сужения отверстия препуциаль­ного мешка, не может быть отодвинута за головку поло­вого члена. При парафимозе крайняя плоть с таким суженным отверстием, будучи насильственно отодвинута за венечную борозду, не возращается в нормальное поло­жение, вызывает ущемление головки, ее отек, что еще больше затрудняет обратное вправление и вызывает нарушение лимфо- и кровообращения вплоть до явле­ний омертвения.

Гангренизация первичной сифиломы может наблю­даться и как самостоятельное явление. В таких случаях на поверхности первичного аффекта появляются серова­тые плотно сидящие пленки омертвевшей ткани. Омерт­вение может распространяться как в глубину (реже), так и по периферии язвы. Такой ход распространения гангренозного процесса носит назвячие фагеденизма.

В тяжелых случаях фагеденические язвы могут поражать большую площадь, обусловливать интоксикацию, септи- копиемические явления (головная боль, ознобы, лихорад­ка, общая разбитость, боли в суставах и т. п.). Все фаге­денические, гангренозные процессы могут развиваться при шанкрах любой локализации. Чаще они наблюдаются у людей, общее состояние здоровья которых резко подо­рвано какими-либо истощающими моментами. Особенно часто наблюдаются явления гангреиесценции и фагеденизма у алкоголиков

Локализация шанкра на отдельных ча­стях тела имеет свои особенности. На венечной бо­розде шанкр нередко имеет вид овального образования, удлиненного по направлению борозды. На мошонке шанк­ры имеют массивный вид вследствие легко возникающе­го на этих частях отека и т. п. Шанкры миндалин могут протекать как амигдалиты, в большинстве случаев одно­сторонние. Миндалина отекает, краснеет, выдается в по­лость зева; возникает болезненность, затрудняется глота­ние, а подчас и речь.

Первичные аффекты миндалин могут развиваться в виде эрозии. Миндалина при этом становится плотнова­той, воспаленной, увеличивается в размере, но не дает таких значительных субъективных и объективных симпто­мов, как при форме в виде амигдалита. Наблюдается не­большая боль. При язвенной форме шанкра на миндалинах все явле­ния выражены резче чем при эрозивной, но носят тот же характер.

Важным признаком является сопутствующая регио­нарная, в большинстве односторонняя аденопатия. Она типичнее всего выражена при эрозивных формах. Вслед­ствие вторичной инфекции аденопатия может терять ха­рактер «холодных» склераденитов и давать явления острого воспаления, болезненности.

Шанкры шейки матки в большинстве представ­ляют собой интенсивно-красные округлые эрозии с ров­ным дном, без склонности к кровоточивости. Язвенные и вегетирующие формы редки (3% по Меморскому). В большинстве случаев шанкры располагаются централь­но, окружая зев; реже они локализуются только на пе­редней или задней губе (Демьянович. Меморский). Лока­лизацию их вблизи зева Меморский объясняет частым наличием здесь катарральных эрозий, которые являются воротами инфекции. Меморский наблюдал на шейке мат­ки индуративный отек; такие отеки под влиянием лечения медленно рассасывались.

Диференциальный диагноз при шанкрах шейки матки приходится проводить с катарральными эрозиями (крово­точивость, отсутствие бледных трепонем, отсутствие плотности и резких границ), с гонорройными эрозиями (яркое пятно неправильных очертаний), с раковыми язва­ми (возраст, отсутствие бледных трепонем, отрицатель­ные серологические реакции). При подозрении на рако­вую язву зачастую вопрос решает только биопсия.

Ш а н к р-п анариций почти никогда не распознает­ся своевременно, так как уже в ранний период возникают резкие боли, отекает и инфильтрируется вся ногтевая фа ланга, что наводит врача на мысль об остром гнойном заболевании. Образующиеся позднее язвы не имеют ни правильных очертаний, ни других выраженных симпто­мов язвы твердого шанкра.

При шанкре-панариции, как правило, присоединяется вторичная инфекция, часто наблюдается омертвение мягких частей. Отмечается длительное течение этого вида шанкра.

Регионарные лимфадениты. Характерным спутником первичной сифиломы являются лимфангоиты и регионарные лимфадениты. Лимфатические сосуды, по которым бледные трепонемы проникают в организм, по­лучают хрящевую плотность. Лимфангоиты хорошо про­щупываются на спинке полового члена в виде плотного шнура толщиной до 0,5 см.

Регионарные лимфатические железы увеличиваются постепенно; их увеличение стано­вится отчетливым через 7—10 суток после появления первичной сифиломы. Лимфатические железы увеличива­ются до размеров боба, мелкой сливы; они безболезнен­ны, плотны. Каждую из увеличенных желез, однако, мож­но прощупать в отдельности; они подвижны, не спаяны ни друг с другом, ни с окружающими органами. Островос­палительные явления в лимфатических железах отсут­ствуют, как и явления периаденита.

Понятно, что есл:и присоединяется вторичная инфекция, то бубоны могут дать картину и острого воспаления. Этот регионарный склерадениг, раз появившись, держится упорно; специ­фическое лечение действует здесь значительно медлен­нее, чем на другие свежие клинические проявления.

Счи­талось, что регионарные склерадениты — обязательный спутник первичной сифиломы. Отсутствие его Фурнье, Бас- сро, Григорьев отмечали в 1—2% случаев. В военное вре­мя (1942—1945), однако, нередко приходилось встречать случаи с ничтожной, клинически трудно констатируемой реакцией регионарных желез в стадии первичного серопо­зитивного сифилиса. Частую (60%) недостаточность ре­акции лимфатического аппарата у больных сифилисом в послевоенное время отмечает А. М. Кричевский.