Лейкодерма
Лейкодерма сифилитическая (пигментный сифилид) возникает к концу первого полугодия после заражения. Чаще она наблюдается у женщин, чем у мужчин. На гиперпигментированной коже появляются белые депиг- ментированные пятна кругловатых очертаний. Пятна эти величиной около серебряной разменной монеты.
Обычно они приблизительно одинакового размера. Эти пятна могут быть расположены на разном расстоянии друг от друга. Иногда они расположены очень тесно, и в таких случаях между ними остается лишь узенькая полоска пигментированной кожи. Интенсивность гипер. и депигментации может вариировать. Число обесцвеченных пятен у больного может колебаться от единичных до сотни и более. Все это создает некоторую пестроту в клинической картине.
Ведущим симптомом сифилитической лей- кодермы является равномерность обесцвеченных пятен, их малая наклонность к слиянию (изоляция), типическая локализация на шее. Приходится, однако, оговориться, что в настоящее время мы значительно чаще встречаем распространенную сифилитическую лейкодерму, нередко видим локализацию не только на туловище, но и на конечностях, и те цифры, которые давали старые авторы, указывая, что у 96% больных сифилитическая лейкодерма локализуется только на шее, для настоящего времени нельзя признать правильными.
Лейкодерма квалифицируется многими клиницистами как неблагоприятный признак, как симптом, часто сочетающийся с поражениями нервной системы, наличием патологических изменений в спинномозговой жидкости. Мнение это, однако, оспаривается. Лейкодерма не поддается специфическому лечению, держится на коже больного многие месяцы, а иногда и годы.
При диференциальном диагнозе надо помнить о солнечной (ложной) лейкодерме, а также о лейкодерме после высыпаний чешуйчатого лишая. Солнечная лейкодерма возникает чаще всего у больных, страдающих разноцветным лишаем. При облучении солнцем участки кожи, закрытые высыпаниями разноцветного лишая, не пигмен- тируются.
После удаления пятен лишая эти оставшиеся непигментированными участки кожи дают резкий контраст со всей здоровой пигментированной кожей, отчего и получается впечатление лейкодермы. При обратном раз. витии высыпаний псориаза может получиться депигментация, т. е. истинная лейкодерма.
Как при солнечной, так и при псориатической лейкодерме пятна депигментации повторяют очертания высыпаний. Пятна неравномерны, очертания их неправильны, а при псориазе часто полицикличны. Отчетливо видно слияние отдельных пятен. Солнечная лейкодерма локализуется чаще всего на спине и груди (излюбленная локализация разноцветного лишая). Псориатическая лейкодерма редко локализуется на шее, чаще на туловище. При этом заболевании можно в большинстве обнаружить остатки псориатических высыпаний.
Сифилитическое облысение
Поражения волос во вторичном периоде нередки. Они могут быть выражены трояко: 1) стойкое облысение на месте рубцов после пустулезных сифилидов; 2) диффузное облысение, т. е. выпадение волос большей или меньшей степени, наблюдающееся как и после различных инфекционных или истощающих болезней, которые не имеют при сифилисе никаких специфических, характерных особенностей; 3) характерное для сифилиса облысение (alopecia areolaris) в виде отдельных небольших очагов, разбросанных по всей волосистой части головы.
Волосистая часть головы получает сходство с мехом, попорченным молью. Кожа на облысевших местах представляется в остальном совершенно нормальной, не дает ни воспалительных явлений, ни шелушения. Такое облысение редко наблюдается в самом начале вторичного периода; обычно оно возникает позднее, сопровождает рецидивные высыпания, но на втором году заболевания встречается редко. Облысение может при отсутствии лечения держаться несколько месяцев. Фурнье говорит, что и без лечения волосы отрастают в срок меньше года. При специфическом лечении отрастание волос можно отметить часто уже к концу курса.
Распознавание двух первых форм сифилитического облысения затруднительно. Рубцовое стойкое облысение может наступать и после пиогенных поражений. Диффузные облысения можно’ отнести за счет сифилиса только при наличии других симптомов. В случаях «беспричинного» интенсивного выпадения волос надо всегда исключать сифилис. Alopecia areolaris настолько типичны, что диагноз здесь предположить всегда можно; он подтверждается детальным исследованием больного: серологические реакции, наличие других признаков сифилиса.
От трихофитии alopecia areolaris отличается отсутствием шелушения и обломанных волос.
При нейротрофическом гнездном облысении (alopecia areata) очаги крупнее, кожа в облысевших участках глянцовита, напряжена; на периферии этих очагов волосы расшатаны; при выдергивании они имеют вид восклицательных знаков, т. е. выдернутый стержень волоса постепенно суживается.
Поражения ногтей
Поражения ногтей при вторичном сифилисе встречаются редко. Иногда, вследствие специфического инфильтрата, отлагающегося по ногтевому ложу, в matrix ногтя, ногтевая пластинка утолщается, становится тусклой, теряет нормальный цвет и прозрачность, крошится по свободному краю. В других случаях сифилитический папулезный инфильтрат откладывается в околоног- тевой складке (paranychia syphillitica). При обратном развитии он или всасывается, или происходит его распад с образованием язв. Язвы заживают рубцом, и это уродует ноготь.
Поражения органа зрения
Поражение глаза во вторичном периоде наблюдается нередко в форме поражений радужной оболочки (iritis specifica). Могут возникать поражения всех других оболочек глаза, но они встречаются значительно реже. Специфический ирит может возникать как при свежем, так и при рецидивном сифилисе; повидммому, чаще он сопровождает пустулезные сифилиды.
Его симптомы— лучистая перикорнеальная инъекция, сужение зрачка, вялость реакций на свет и конвергенцию. Нарушение зрения, боли, светобоязнь, слезотечение наблюдаются в различной степени. Как правило, специфический ирит имеет подострый характер; обычно он мало болезнен. На радужной оболочке можно подчас отметить высыпания папул величиной с булавочную головку.
К ириту может присоединиться как осложнение воспаление сосудистой оболочки (хориоидит). Ретинит при вторичном сифилисе очень редок. Ранние невриты зрительного нерва наблюдаются редко; отмечено их во-зникновение при нейрорецидивах, которые являются следствием недостаточного ле чения (глава V).
Поражения костей и суставов
Поражения костей в форме периоститов не представляют большой редкости. Характерны наблюдающиеся при этих поражениях ночные боли. Чаще поражаются плоские кости черепа (лобная, теменная, затылочная) и большеберцовые кости. Выражаются эти периоститы ограниченными болезненными, плотными при пухлостями округлых очертаний. Как правило, они быстро рассасываются при лечении:. Исходы в нагноение и окостенение представляют собой большую редкость.
Чистые оститы при вторичном сифилисе не встречаются или не распознаются. Процесс, как правило, переходит с надкостницы, т. е. имеется остеопериостит.
Рентгенологическое исследование может не давать уклонений от нормального строения, особенно в ранние периоды, где процессе ограничивается экссудатом и инфильтрацией и не переходит в окостенение.
Суставы при вторичном сифилисе могут давать картину довольно острого воспаления с опуханием, лихорадкой, болями, выпотом. Эта картина гидрартроза наблюдается чаще при свежем вторичном сифилисе и под влиянием лечения быстро развивается обратно.
Зачастую больные в свежем периоде жалуются на боли в суставах (сифилитическая артралгия), которые также быстро развиваются обратно под влиянием лечения. Быстрый эффект специфического лечения подтверждает сифилитическое происхождение подобных артралгий.
Поражения органа зрения
Внутренние органы значительно поражаются во вторичном периоде. По существу нет ни одного внутреннего органа, который щадится инфекцией. Чаще отмечают поражения сердечно-сосудистой системы, печени, почек. Поражения сосудов патологоанатомически констатированы (В. В. Иванов, Лукомский) даже в первичном периоде.
Клинически это подтверждается нарушением проницаемости сосудов. Терешкович в нашей клинике наблюдал при первичном сифилисе резкое нарушение проницаемости кровеносных капилляров у 1,4% больных, при вторичном свежем сифилисе — у 25%, вторичном рецидивном— у 49%.
Поражение сосудов при сифилисе уже в раннем периоде не представляет сомнений. Изменения сосудов, однако, поддаются лечению, и Терешкович у 72% больных мог отметить сдвиг в благоприятную сторону или возврат к нормальной проницаемости после первого курса обычной специфической терапии.
Универсальное поражение лимфатической системы возникает уже в первичном периоде. Во вторичном периоде лимфатическая система продолжает оставаться местом скопления спирохет, но в то же время и местом интенсивной ответной реакции организма. Этой ответной реакцией, может быть, объясняется редкое развитие третичных процессов в лимфатических железах.
Описаны поражения во вторичном периоде самых различных внутренних органов, и нет сомнения, что все системы и органы могут поражаться в кондиломатозном периоде; однако клинически констатируются чаще поражения почек и печени.
Сифилитические нефропатии в редких случаях возникают уже в первичном периоде сифилиса. Мещерский на 250 больных ранним сифилисом обнаружил специфическую нефропатию у 7, в том числе у одного больного в первичном серопозитивном периоде. Нефропатии первичного периода мы не выделяем, так как их вполне можно объединить с нефропатиями вторичного периода.
Во вторичном периоде они наблюдаются, как правило, при свежих высыпаниях, и значительно реже при рецидивных. По литературным данным, они встречаются не чаще чем у 2—3% больных.
По Тарееву, нефропатии вторичного сифилиса можно разбить на три группы: а) доброкачественная сифилитическая альбуминурия, б) сифилитический липоидный нефроз, в) сифилитический нефрит.
1. Доброкачественная альбуминурия хотя и редко может возникнуть уже в первичном периоде. Основным, а иногда и единственнм симптомом этой нефропатии является содержание белка в моче от 0,1 до 0,3%о. Цилиндры и другие патологические форменные элементы обнаруживаются не всегда и в небольшом количестве. Отеков нет. Все явления быстро исчезают под влиянием специфического лечения. По существу эту альбуминурию можно рассматривать и как легкую форму сифилитического нефроза.
2—3%о белка встречается как правило. В разные дни наблюдаются резкие колебания в содержании белка в моче (Яновский, Тареев). Под микроскопом в моче находят цилиндры, повышенное количество лейкоцитов; эритроциты обнаруживаются в небольшом числе или совсем отсутствуют. Цилиндры, жировые капли, жирноперерожденный эпителий содержат липоиды. Количество холестерина в крови увеличено, количество белка уменьшено. Кровяное давление не повышается. Диагноз базируется на всех описанных данных и подтверждается специфическим лечением. Прогноз почти всегда хороший; однако описаны и переходы в хроническую форму.
3. Сифилитический нефрит некоторыми компетентными авторами считается недоказанным. Тареев и Яновский признают возможность его возникновения при сочетании с липоидным нефрозом. Сифилис может поражать клубочки и сосудистый аппарат почки, дать сифилитический гломерулонефрит, гломерулонефрит с геморрагическими явлениями. В случаях липоидного нефроза, как показывает клиника, часто можно обнаружить в той или иной степени признаки нефрита. Все же для специфической нефропатии во вторичном периоде остается характерной картина нефроза; преобладание в клинической картине признаков нефрита наблюдается редко.Печень (Вопрос о заболеваниях печени у больных сифилисом детально разобран в книге A. JI. Мясникова «Болезни печени», Медгиз, 1949). При вторичном сифилисе бледные трепонемы, как правило, попадают в печень, но клинически реакцию со стороны печени на эту инвазию удается отметить в сравнительно небольшом числе случаев. Симптомы поражения печени складываются из: а) увеличения печени, б) желтухи, в) изменений в крови и моче, г) изменения кала.
Подчас можно при свежем вторичном сифилисе установить увеличение печени без желтухи и резких расстройств желудочно-кишечного тракта, быстро поддающееся специфическому лечению. Реже можно констатировать желтуху без клинически выраженного увеличения печени. В крови повышается уровень билирубина, появляется прямая реакция на билирубин.
Иногда констатируется лейкоцитоз. В моче также увеличивается количество желчных пигментов, увеличивается количество уробилина. Надо, однако, отметить, что повышенное содержание уробилина в моче находят у больных вторичным сифилисом и при отсутствии клинических симптомов.
Кал у страдающих желтухой зачастую имеет беловатый цвет, ахоличен. Течение сифилитической желтухи обычно благоприятное. Она хорошо поддается специфическому лечению и держится, как правило, не больше 2—3 недель. Возможность перехода раннего истинного (т. е. вызванного бледными трепонемами) сифилитического гепатита в острую желтую дистрофию печени весьма сомнительна. Большинство авторов смотрит на острую дистрофию как на тяжелую форму болезни Боткина, которая, по современным взглядам, представляет собой заболевание вирусной этиологии.
За последнее время учение о вирусном происхождении многих гепатитов (желтух) все более укрепляется. К таким гепатитам относят и большое число поражений печени, наблюдающихся у больных сифилисом. Трудно бывает поэтому исключить в каждом отдельном случае присоединение к сифилису вирусного заболевания печени; эти заболевания протекают с теми же симптомами. Однако трудно сомневаться и в том, что такая инфекция, как сифилис, особенно в период спирохетного сепсиса, может вызвать поражения печени и обусловить картину гепатита с желтухой или без нее.
Клинически выраженные истинно сифилитические желтухи представляют собой редкое явление. Приводятся данные, что эти гепатиты составляют лишь 0,1 - 0,05 часть всех клинически выраженных острых поражений печени, наблюдаемых у больных сифилисом. По нашему мнению, эта цифра должна быть принята как максимальная; мы склонны даже думать, что она значительно ниже.
Диагноз сифилитического гепатита (желтуха) труден. На связь заболевания печени с сифилисом указывает одновременное появление вторичных высыпаний, серологические реакции, умеренность диспептических ’явлений, результаты лечения. При постановке диагноза сифилитического гепатита необходимо исЮпочить специфическое лечение в прошлом, исключить так называемую позднюю сальварсанную желтуху.