Страница 4 из 5
Пустулезные сифилиды
Пустулезные сифилиды — наиболее редкая разновидность вторичных сифилидов. Общее для них—развитие на папулезном инфильтрате. Гистологически, наряду с явлениями, характерными для папулезных сифилидов, обнаруживаются отек, скопления лейкоцитов, образование гнойников.
Григорьев делит пустулезные вторичные сифилиды на пять разновидностей: 1) импетигинозный (ympetigo syphilitica); 2) акнеиформный (acne syphilitica); 3) вариолиформный (variola syphilitica); 4) эктима (ecthyma syphilitica); 5) рупия (rupia syphilitica).
Описания большинства как старых, так и новых авторов стоят близко к данному Григорьевым. Особняком стоит мнение Фингера, который описывает эктиму и рупию как-третичные сифилиды. Первые три формы наблюдаются по преимуществу при свежем вторичном сифилисе, эктима и рупия — исключительно при рецидивном.
Пустулезные сифилиды, когда они преобладают в картине высыпаний, — признак пониженной сопротивляемости организма (наличие истощающих моментов). Эктима и рупия рассматриваются как признак злокачественно текущего сифилиса (lues maligna). Они могут комбинироваться с атипическим течением сифилиса: более ранним появлением вторичных и третичных высыпаний, галопирующим течением, изредка тяжелыми висцеральными поражениями внутренних органов и нервной системы (злокачественность течения и локализации).
Эктимы и рупии развиваются из нестойких, распадающихся папулезных инфильтратов, дающих язвы, обладающих периферическим ростом и обусловливающих потерю ткани, рубцы. Все это заставляет смотреть на эктимы и рупии как на атипически протекающие вторичные сифилиды. Злокачественные сифилиды в насто. ящее время наблюдаются редко и в нерезко выраженной форме.
Во время войны, в тяжелые годы материальных лишений они учащаются. При злокачественных формах вторичных сифилидов серологические реакции нередко дают отрицательный результат. Пустулезные сифилиды более упорно, чем другие вторичные сифилиды, противостоят ртутному лечению.
1. Сифилитическую импетиго можно себе представить как сифилитическую папулу, подвергшуюся в центре нагноению и распаду. Пустулы быстро вскрываются. Содержимое их ссыхается в корки. Корка окружена венчиком темнокрасной инфильтрированной (резкие
границы) кожи. Корка довольно плотно сидит на ее поверхности и отпадает при обратном развитии сифилида, оставляющего после себя пигментированное пятно. Островоспалительных явлений при неосложненном сифилитическом импетиго нет; течение его значительно более медленное, что дает возможность отличать его от пиогенного импетиго. Поскольку распад и корка при сифилитическом импетиго располагаются в эпидермисе, оно при обратном развитии не оставляет рубцов. Локализоваться сифилитическое импетиго может на любой части тела; однако чаще оно наблюдается на волосистой части головы.
2. Акнеиформный сифилид представляет собой фолликулярную пустулу, расположенную на плотном, дермальном, резко отграниченном инфильтрате. Размеры ее около просяного зерна, редко несколько больше. Папулезный инфильтрат в ее основании обычно имеет раз- меры небольшой чечевицы и редко больше. Акнеиформный сифилид может проявляться преимущественно в форме высыпания первой, свежей экзантемы вторичного периода. Он может наблюдаться в сочетании с другими свежими и рецидивными формами, особенно часто комбинируясь с лихеноидными сифилидами.
Гистологически обнаруживается гнойное воспаление в фолликуле. Инфильтрат в окружности состоит из клеток, характерных для сифилитической папулы; наблюдается лишь примесь лейкоцитов; иногда появляются гигантские клетки. Акнеиформный сифилид может располагаться на любом участке кожи. Когда он возникает как преобладающая форма при свежем вторичном периоде, элементы могут покрывать большую поверхность кожи.
Внезапность и множественность высыпаний, отсутствие комедонов, определенный цикл развития, локализация в областях, обычно не поражаемых вульгарными угрями, отличают специфические угри от вульгарных. При вульгарных угрях в фолликуле всегда имеется сально-роговой стержень, который может быть выдавлен из фолликула. При сифилитическом акне такого стержня нет. Диагноз облегчается наличием других сифилидов и положительными серологическими реакциями.
3. Вариолиформный сифилид возникает как полуша- ровидная или плоская пустула величиной около чечевицы, располагающаяся на папулезном, резко отграниченном, дермальном инфильтрате. Пустула вскрывается в течение нескольких дней и дает корку. Число пустул не превышает двух десятков.
Некоторые авторы отмечают продолжительность высыпания этого сифилида: пустулы одна за другой могут появляться в течение 1,5—2 месяцев. Вариолиформные сифилиды сравнительно редки не только как преобладающие формы при свежем высыпании, но и как сопровождающие другие вторичные сифилиды. При обратном развитии рубцов не остается. Сме- шение их с оспой исключается как по общему течению заболевания, так и по морфологии, наличию других признаков сифилиса.
4. Эктимы сифилитические, равно как и их разновидности рупии (rupia syphilitica), представляют собой к моменту, когда их наблюдает врач, в большинстве язвенные поражения величиной с монету. Эктимы образуются двояко. В одном случае специфический инфильтрат распадается с поверхности и нагнаивается.
Распад растет как к периферии, так и в глубину, отчего образуются язвы округлых, а иногда почкообразных очертаний, окруженные резко отграниченным плотным инфильтратом. В другом случае распаду и нагноению подвергается инфильтрат, образовавшийся в дерме: образование вскрывается, возникает глубокая язва, также имеющая в большинстве правильные очертания. Язвы покрыты коркой, окружены узким ободком воспаленной кожи.
Инфильтрат нестоек, он продолжает распадаться, и язва периферически растет. Вновь возникший распад может образовать корку, которая приподнимает первую корку. В дальнейшем такой распад может повториться несколько раз и дать толстую слоистую корку наподобие устричной раковины. Эктима, покрытая такой коркой, носит название рупии. Как эктимы, так и рупии-рецидивные высыпания. Число их обычно не превышает десятка.
Они могут располагаться на любой части тела, обычно комбинируясь с другими сифилидами. Как эктимы, так и рупии — реакция ослабленного организма. Образующий их инфильтрат нестоек, легко распадается. Для этих поражений в отличие от всех остальных вторичных сифилидов характерен периферический рост, дефект ткани, образование рубца после заживления. Их выделяют как злокачественные сифилиды.
Диагноз сифилитической эктимы основывается на ее правильных очертаниях, плотном отграниченном инфильтрате, отсутствии островоспалительной красноты, наличии других высыпаний, иных признаков сифилиса. Диференцировать приходится от вульгарных эктим, которые дают острое воспаление и наряду с язвами, сопровождаются другими типичными пиогенными элементами.
Пиогенные эктимы множественны, локализуются на характерных для них частях тела (голени, поясница, ягодицы). В случаях, где сифилитическая эктима осложнена вторичной инфекцией, она приобретает острый характер, что затрудняет распознавание. Приходится подчас прибегать к лечению присоединившейся пиодермии; после ее ликвидации диагноз становится ясным.
Надо помнить, что при специфических эктимах серологические реакции могут иногда быть отрицательными, спирохеты обнаружить трудно, и лабораторно диагноз подтвердить зачастую невозможно. При специфическом лечении отрицательные серологические реакции переходят в положительные
Пустулезные (язвенные) сифилиды могут возникать и на слизистых. Чаще они развиваются на слизистых носа, мягкого неба, на миндалинах. В этих случаях могут возникать язвенные поражения с последующими обезображивающими рубцами, нарушающими функцию органа. Следует оговориться, что термин «пустулезные» условен. Это название указывает на всегда имеющееся при этих сифилидах нагноение, но первично возникают, повидимому, некробиотические процессы (распад).
На слизистых миндалин и мягкого неба могут возникать большие отечные инфильтраты, быстро распадающиеся и превращающиеся в глубокие язвы, покрытые обрывками некротизированной ткани и гноем. Язвы могут повлечь разрушение значительной части мягкого неба. Возникает лихорадка, глотание затруднено.
Когда эти язвенные поражения локализуются на слизистой носа, то они могут вести к разрушению его хрящевой части, что вызывает деформацию носа, опущение его кончика
Распознавание пустулезных, язвенных поражений слизистых глотки и носа нередко ведет к ошибкам. Значительное затруднение глотания, боль, лихорадка при вторичной язвенной сифилитической ангине могут повлечь ее смешение с острыми инфекционными ангинами. Длительность и наличие других признаков сифилиса помогают поставить правильный диагноз.
Эти поражения могут в связи с большими разрушениями ткани ошибочно трактоваться и как третичные. Общее обследование больного позволяет найти другие признаки вторичного сифилиса и тем самым избежать ошибки.
Поражения гортани
Слизистая гортани может быть локализацией самых различных вторичных высыпаний: эритема (розеолы) различных размеров, папулы от милиарных до крупных бляшек, массивных инфильтратов. Папулы могут вторично изменяться, эрозироваться. К более тяжелым поражениям относится развитие значительных инфильтратов, могущих распадаться и образовать язвы. Если более легкие поражения обусловливают временную охриплость, исчезающую при лечении, то более тяжелые поражения могут обусловить все степени нарушения голоса вплоть до полной афонии. В тех случаях, где язвы располагаются на слизистой гортани, может развиться рубцовое сужение. Такие поражения, однако, редки.
