Момент первого общего высыпания принято считать началом вторичного периода, фазы свежих высыпаний — lues II recens. Генерализация инфекции наступает очень рано; к моменту свежих высыпаний организм находится по существу в кульминационном периоде спирохетно- го сепсиса.
Естественно поэтому, что перед наступлением свежего общего высыпания наблюдаются продромальные явления: плохое самочувствие, слабость, разбитость, головные боли, повышение температуры. У разных лиц эти явления наблюдаются в разной степени; нередко они как будто совсем отсутствуют. Продоомальные явления выражены, как правило, в последние 7—10 дней перед общим высыпанием, когда, по современным представлениям, бледные трепан ем ы поступают в кровь в большем количестве.
Лихорадка. Температурные реакции как в фазе, предшествующей первому общему высыпанию, так и в периоде этих высыпаний нередки. По материалам Студницина (1944—1945), они были констатированы в 10% случаев. Ахматская, Мазо, Таранцева (Москва, клиника В. И. Фельдмана) на большом материале женского сифилитического отделения наблюдали лслорадку в первичном серопозитивном периоде сифилиса у 4,6% больных женщин, а при вторичном свежем— у 35%. У женщин, как отмечают все авторы, чаще, чем у мужчин, появляются температурные реакции.
Общий характер высыпаний при вторичном сифилисе. Первые высыпания (lues II recens) имеют обычно распространенный характер, поражая большую поверхность тела. Повторные высыпания (lues II recidiva) ограничены, как правило, отдельными частями тела, оставляя свободными значительные участки кожи. Вторичные рецидивные высыпания по сравнению со свежими, как правило, более крупные, но общее число их значительно меньше. Рецидивные высыпания имеют склонность давать группировки в виде окружностей, дуг, подчас геометрически правильных.
Нельзя, однако, принимать сказанное за абсолютный закон, так как даже первое высыпание (lues II recens) может быть не только скудным, но даже выражаться единичными элементами (например, папулами на половых органах). И, наоборот, -рецидивные высыпания могут быть подчас весьма распространенными. Поэтому поставить с полной точностью диагноз lues II recens можно только при наличии еще не зажившего твердого шанкра. Однако часто при постановке диагноза приходится базироваться на характере съипи. Это особенно касается женщин, так как у них в половине случаев свежего вторичного сифилиса твердый шанкр обнаружить не удается.
Вторичные сифилиды кожи и слизистых наблюдаются в виде пятен, папул и пустул. Каждый из этих трех типов высыпаний в свою очередь делится на разновидности. Клиническая картина поражения при вторичном сифилисе может быть поэтому очень разнообразной, но все же сифилиды имеют ряд общих черт, которые позволяют с уверенностью ставить диагноз. Сифилиды не имеют островоспалительного характера, окружающая их кожа нормальна, не воспалена.
Границы каждого элемента достаточно резки. Большинство элементов имеет правильно округлые очертания. Эти морфологические признаки, особенно правильно округлые очертания, лучше всего выражены при папулезных сифилидах. Сифилиды дают более или менее выраженную равномерность одноименных элементов, плотный, резко отграниченный инфильтрат, раздельность, малую склонность к периферическому росту и слиянию.
Цвет сифилидов вначале розово-красный; в зрелых элементах от становится медно- красным (неочищенной красной .меди) или синевато- красным; в поздних периодах с развитием пигментации появляются все более выраженные буроватые тона. Описанные клинико-морфологичеокие признаки сифилидов типичны для них; однако различные сифилиды могут в том или в другом отношении отходить от этого описания.
Вторичные сифилиды появляются не сразу. Наибольшего расцвета высыпание достигает через 10—14 суток с момента возникновения. Элемент вторичного сифилиса существует на коже несколько недель и затем рассасывается. Все вторичные сифилиды имеют, таким образом, определенный цикл течения и даже без всякого лечения самостоятельно развиваются обратно, не оставляя в громадном большинстве случаев стойких необратимых изменений кожи.
На коже больного вторичные высыпания могут проявляться двумя (например розеолы и папулы) или даже тремя (розеолы, папулы, пустулы) типами элементов. Такое явление носит название истинного полиморфизма.
Истинный полиморфизм иа одном ограниченном участке кожи при сифилисе наблюдается нечасто, но если учитывать высыпания на всей кожной поверхности, то полиморфизм можно отметить зачастую. Так, например, на туловище высыпания могут состоять из розеол, на половых органах одновременно могут существовать папулы, а на волосистой части головы — пустулы.
Элементы одного типа (например, пустулы), благодаря неодновременному высыпанию, могут находиться в разных стадиях развития (пустула, эрозия, корочко-язвенный элемент и т. п.), что дает картину так называемого ложного полиморфизма.
Высыпания вторичного сифилиса обычно не вызывают у больного никаких субъективных ощущений. Положительные серологические реакции, как правило, сопровождают эти высыпания, отрицательные наблюдаются не более чем в 1—2%. Комбинированное специфическое лечение ведет к быстрому обратному развитию всех вторичных сифилидов за некоторыми исключениями, о которых будет сказано ниже. Пятнистые и папулезные вторичные сифилиды наблюдаются значительно чаще, чем пустулезные.
Пятнистые вторичные сифилиды
Сифилитическая розеола (пятнистый сифилид) является наиболее частым кожным проявлением сифилиса в свежем вторичном периоде. Свежая розеола чаще имеет размер чечевицы, реже достигает серебряной десяти-
копеечной монеты. При появлении она розово-красного, в зрелом состоянии—синевато-красного цвета, а при обратном развитии приобретает буроватые тона. При надавливании на свежий элемент краснота, обусловливающая розеолу, исчезает, чтобы вновь появиться -при прекращении давления. Для сифилитической розеолы характерны блеклые тона; яркую окраску она имеет лишь в виде исключения, приобретая ее в начале лечения и обостряясь при так называемой реакции Герксгеймера.
У отдельных больных на розеоле наблюдаются геморрагии, не исчезающие при давлении. При надавливании на розеолу в стадии обратного развития, когда уже образуется пигмент, возникает желтоватое пятно. Розеола редко дает совершенно правильные округлые очертания; однако границы ее довольно резкие, хотя глазом они определяются не всегда легко вследствие отсутствия контрастности. Поверхность сифилитической розеолы всегда гладкая, и в этом ее существенное отличие от розеол, наблюдающихся при ряде заболеваний (розовый лишай Жиберта, токсическая розеола, отрубевидный лишай, корь, скарлатина, краснуха).
Сифилитическая розеола никогда не шелушится. Кроме того, от элементов розового лишая сифилитическая розеола отличается менее острым характером, отсутствием периферического роста, равномерностью высыпаний.. Токсическая розеола имеет более острый характер, неправильные очертания, быстро развивается обратно при удалении токсического агента. Отрубевидный лишай имеет неправильные очертания, неравномерные, сливающиеся между собой пятна желтоватобурого цвета.
При отрубевидном лишае нет макроскопически заметных явлений 'воспаления ((краснота, отеки). Корь, скарлатина, краснуха, кроме ряда свойственных им признаков, отличаются острым характером высыпаний. Коревая сыпь начинается с лица, которое сифилитическая розеола, как правило, щадит. Скарлатинозная сыпь имеет вид багровокрасной эритемы и начинается обычно на груди. Розеолы при брюшном и сыпном тифе сопровождаются общим тяжелым состоянием (status typhosus) и другими тифозными симптомами.
При сифилисе иногда, несмотря на высокую температуру, общее состояние страдает мало. За сифилитическую розеолу в некоторых случаях принимают так называемые «вшивые пятна» (maculae coeruleae), т. е. пигментные пятна, возникающие после укуса лобковой вши. Эти пигментные пятна серостального цвета, расположены, как правило, на боковой поверхности туловища или в нижней части живота. При надавливании они не исчезают, а даже выступают отчетливее, контрастнее на обескровленном белом фоне кожи.
Гистологически при розеоле процесс локализуется в верхних слоях дермы, где вокруг сосудов откладывается умеренный инфильтрат из лимфоцитов, плазматических клеток, гистиоцитов, эритроцитов. Сосуды расширены, эндотелий их шперплазирован. Отек незначителен, но в а тех случаях, где он больше выражен, розеола как бы немного приподнимается над уровнем кожи и: получает некоторое сходство с волдырем (roseola urticata elevata).
Если инфильтрат откладывается не только вокруг сосудов дермы, но особенно отчетливо выражен кругом сально-волосяных фолликулов, то розеола будет иметь зернистый (вид (roseola granulata), так как фолликулы на ее поверхности будут несколько выступать над уровнем кожи. В старых розеолах эритроциты, распадаясь, оставляют после себя глыбки пигмента, что обусловливает буроватый оттенок и последующую пигментацию.
Рецидивные розеолы крупнее, бледнее, имеют нередко кольцевидные очертания; число их значительно меньше, они располагаются на ограниченных участках кожи, т. е. имеют регионарный характер. Рецидивная розеола упорнее противостоит специфическому лечению, чем свежая. Ни свеЖНе, ни рецидивные розеолы не вызывают у больного субъективных ощущений.
Розеола может локализоваться на любом участке кожи и слизистых. Она все же редко наблюдается на лице, шее, волосистой части головы. Ее трудно констатировать на ладонях, подошвах вследствие толщины рогового слоя. Она может появляться на слизистых рта и половых органов, где в силу малого контраста (покраснение на красном фоне) распознается редко. Чаще и легче она распознается при локализации на миндалинах и мягком небе. Она дает в таких случаях картину эритематоэной ангины с резкими границами и незначительными субъективными ощущениями, чем и отличается от банальных ангин.
Папулезные сифилиды
Папулезные сифилиды — частое проявление сифилиса как на коже, так и на слизистых. При рецидивных формах папулезные сифилиды наблюдаются чаще, чем розеолы. Григорьев считает, что 80%' всех проявлений вторичного сифилиса на коже и слизистых относится к папулезным сифилидам. Фингер (Ringer) по материалам своей клиники считает, что чисто пятнистые формы преобладают над чисто папулезными; их соотношение 5 : 3. Розеолы, папулы, пустулы — это различные проявления реакций организма, которые могут видоизменяться под влиянием различных условий. Поэтому выводить какие- либо постоянные соотношения нельзя.
Принято различать папулезные сифилиды по их величине: 1) мелкопапулезные (милиарные или лихеноидные), 2) лентикулярные (чечевицеподобные), 3) нумулярные, т. е. монетовидные, 4) бляшки. На клинику и контагиозность папулезных сифилидов влияет место их расположения, почему, наряду с делением по величине, принимаются во внимание и некоторые локализации.
Лентикулярный папулезный сифилид— это сифилид, при котором наиболее отчетливо выражены все характерные морфологические особенности сифилидов: неостровоспалительный характер, правильные округлые очертания, равномерность, окраска, отсутствие периферического роста, плотный и резко отграниченный дермальный инфильтрат.
Поверхность папулы вначале гладкая; при обратном развитии она дает шелушение, начинающееся с центра папулы. Благодаря этому папула в период дальнейшего обратного развития окружена бордюром отшелушивающегося эпидермиса (венчик Биэтта). Папула имеет вид плоскогория. Цвет вначале розовокрасный, затем меднокрасный или ветчиннокрасный, при обратном развитии — бурый.
Развиваясь обратно, папула оставляет шелушение и пигментное пятно, которое постепенно исчезает. Папулы могут обильно покрывать туловище, конечности или располагаться на лице и голове. Их типичное расположение на голове вдоль волосистого края получило название короны Венеры. Папулезные высыпания возникают чаще постепенно.
Наибольшее количество папул при свежем сифилисе констатируется на коже спустя 10—14 суток от начала высыпания. Папулы держатся на коже долгие недели. Когда лентикулярные папулы появляются как рецидивный сифилид, они нередко образуют группировки в виде целого кольца или его части.
Мелко папулезный, или милиарный, сифилид (lichen syphiliticus) встречается двух типов. В одном это папула величиной с просяное зерно, обладающая признаками сифилитических лентикулярных папул: медно- или ветчиннокрасного цвета, с плотным резко отграниченным дермальньпм инфильтратом (дробинка) небольшим шелушением, пигментацией при обратном развитии. Форма ее округлая, или, чаще, конусновидная, особенно когда она расположена фолликулярно.
При втором типе фолликулярно расположенные папулы имеют цвет, близкий к телесному; величина их меньше булавочной головки, форма конусовидная, при пальпации не ощущается никакой плотности. Их сравнивают с так называемой гусиной кожей, от которой они отличаются прежде всего стойкостью.
Некоторые авторы называют этот тип lichen tuberculoso-syphiliticus, подчеркивая, что эта форма связана с наличием у больного также активного туберкулеза, который и обусловливает подобный характер высыпаний. Мелкопапулезный сифилид чаще располагается на туловище. Обильные высыпания свойственны свежим формам (lues II recens). Мелкопапулезный сифилид может появляться при рецидивах, чаще сопровождая высыпания другого типа.
Милиарный папулезный сифилид расценивается как указание на понижение стойкости организма. Он наблюдается у лиц, страдающих туберкулезом (скрофулезом) или другими истощающими заболеваниями. Милиарный сифилид хуже других сифилидов поддается специфическому лечению. Особенно упорны формы lichen tuberculoso- syphiliticus.
Гистологически при мелкопапулезном сифи- лиде инфильтрат гр'уташруется около фолликула. Состав инфильтрата — плазмоциты, лимфоциты, но встречаются эпителиоидные и даже гигантские клетки. Подчас этот вторичный сифилид, таким образом, может иметь туберкулоидное строение.
Милиарный папулезный сифилид имеет морфологическое сходство с двумя заболеваниями: 1) туберкулезным лишаем (lichen scrophulosorum), 2) трихофнтидами (lichen trichophyticus). Туберкулезный лишай чаще наблюдается у детей и подростков, имеет тенденцию к группировке и располагается большей частью на боковых поверхностях туловища.
При туберкулезном лишае обычно удается найти пораженные туберкулезом лимфатические железы, туберкулезный очаг во внутренних органах. Наличие других признаков сифилиса, отрицательные результаты реакции Пирке и положительные серологические реакции подтверждают диагноз.
Трихофитиды развиваются у детей, страдающих глубокой трихофитией, что позволяет врачу сразу исключить это заболевание.
Нуммулярный, монетовидный, сифилид имеет размер монеты. Эти папулы обладают всеми морфологическими признаками лентикулярных папул, отличаясь от них размерами. Они редко появляются при свежем вторичном сифилисе и являются симптомом рецидивного сифилиса. Число их невелико; они могут располагаться в любой области тела. При обратном их развитии возникает выраженная пигментация.
Смешение этих сифилидов с чешуйчатым лишаем вряд ли возможно. Дермальный характер, правильные очертания, изолированность и равномерность, наличие других признаков сифилиса, положительные серологические реакции позволяют с уверенностью ставить диагноз.
Бляшковидный папулезный сифилид обладает еще большими размерами. По существу эта форма редко наблюдается как самостоятельная. Она чаще возникает там, где в силу мацерации и раздражения сифилитические папулы получают обычно не свойственный им периферический рост, сливаются, вегетируют. Такие поражения наблюдаются на половых органах, кругом заднего прохода, в складках кожи.
Локализация папул влияет на их клинику. Папулы на ладонях и подошвах покрыты толстым роговым слоем (роговые папулы). Подчас такие папулы напоминают омозо- лелости (clavi syphilitici). На участках кожи, обильно снабженных сальными железами, особенно на лице, чаще у лиц, страдающих масляной себорреей, папулезные сифилиды покрыты желтоватыми чешуйками, что придает им себорройный вид.
Эти папулы могут принимать кольцевидные очертания (дуги, полукруги). Себорройные папулы чаще возникают как рецидивное высыпание. Когда они наблюдаются в фазе свежих высыпаний, то все же не являются первым высыпанием, а присоединяются позднее
Папулы, расположенные на влажных соприкасающихся поверхностях и полуслизистых, легко эрозируются (область заднего прохода, половых органов, складки кожи). Отсутствие рогового слоя (эрозии) облегчает вы- хождение бледных трепонем на поверхность, что сообщает таким эрозированным папулам большую контагиозность.
Папулы могут располагаться на боковых поверхностях пальцев ног, на коже межпальцевых промежутков (интердигитальные папулы). Такую возможность следует подчеркнуть, так как неоднократно подобные папулезные высыпания (эрозированные, мокнущие, подчас даже вегетирующие) принимались за эпидермофитию и пиодермию. На соприкасающихся поверхностях при трении, раздражении выделениями (задний проход, большие половые губы, складки кожи) папулы могут давать сосочковые разрастания — вегетирующие папулы.
Вегетации комбинируются с периферическим ростом, причем возникают конусоподобные образования, располагающиеся своим широким инфильтрированным основанием на коже. Папулы эти, благодаря широкому основанию (в отличие от остроконечных, которые образуются на узком основании), получили название широких кондилом. По существу широкие кондиломы — это тот же вегетирующий папулезный сифилид, гипертрофические папулы. Распознавание мокнущих папул облегчается возможностью найти в отделяемом бледные трепо- немы, что придает диагнозу объективность и точность.
Папулезные сифилиды слизистых — частое проявление вторичного сифилиса. Вследствие постоянной мацерации, легкого возникновения эрозий, бледные трепонемы легко выходят на поверхность поражений, чем облегчается передача инфекции. Это один из наиболее контагиозных сифилидов.
Слизистые рта и зева поражаются чаще других слизистых. На половых частях женщины папулезные высыпания с наклонностью к эрозиям, вегетациям, периферическому росту располагаются часто на местах перехода кожи в слизистую — так называемых полуслизистых. На слизистой вагины, шейки матки папулы наблюдаются редко.
Папулы слизистых сохраняют черты папулезных сифилидов кожи (округлость очертаний, резкие границы, плотный и резко отграниченный инфильтрат). Цвет их на слизистых, как правило, беловатый; французские сифилидологи называют их опаловыми бляшками (plaque opalines). Папулы слизистых нередко эрозируются, и тогда в центре образуются большей или меньшей величины эрозии, а при более глубоком распаде — и язвы.
На поверхности такой эрозии (язвы) нередко образуется серовато-желтый налет, в окружности появляется острая краснота. Постоянное раздражение высыпаний ведет к их периферическому росту и слиянию. Этот процесс особенно выражен при локализации на миндалинах. Образуется сплошной инфильтрат, захватывающий слизистые миндалин и мягкого неба.
Папулезная ангина- наиболее частый сифилид слизистых. Она может возникать как проявление свежего и рецидивного оифилиса. Зачастую она комбинируется со специфическим ларингитом. На слизистых надгортанника, истинных и ложных голосовых связках появляются высыпания розеолезного и папулезного характера. Это сказывается охриплостью голоса, афонией. Подчас только ларингит и заставляет больного прибегать к врачебной помощи.
Поражения слизистых отличаются от банальных поражений по клинико-морфологическим признакам: меньшая острота поражений, резкие границы, интенсивная окраска, меньшая выраженность субъективных ощущений, длительность течения. Кроме того, они сопровождаются положительными серологическими реакциями. Наличие других признаков сифилиса на коже облегчает диагноз. Поэтому при всяких сомнениях в характере высыпаний на слизистых рта и носа необходимо раздеть больного, осмотреть его кожный покров, особенно область половых органов и заднего прохода, обследовать периферические лимфатические узлы.
Пустулезные сифилиды
Пустулезные сифилиды — наиболее редкая разновидность вторичных сифилидов. Общее для них—развитие на папулезном инфильтрате. Гистологически, наряду с явлениями, характерными для папулезных сифилидов, обнаруживаются отек, скопления лейкоцитов, образование гнойников.
Григорьев делит пустулезные вторичные сифилиды на пять разновидностей: 1) импетигинозный (ympetigo syphilitica); 2) акнеиформный (acne syphilitica); 3) вариолиформный (variola syphilitica); 4) эктима (ecthyma syphilitica); 5) рупия (rupia syphilitica).
Описания большинства как старых, так и новых авторов стоят близко к данному Григорьевым. Особняком стоит мнение Фингера, который описывает эктиму и рупию как-третичные сифилиды. Первые три формы наблюдаются по преимуществу при свежем вторичном сифилисе, эктима и рупия — исключительно при рецидивном.
Пустулезные сифилиды, когда они преобладают в картине высыпаний, — признак пониженной сопротивляемости организма (наличие истощающих моментов). Эктима и рупия рассматриваются как признак злокачественно текущего сифилиса (lues maligna). Они могут комбинироваться с атипическим течением сифилиса: более ранним появлением вторичных и третичных высыпаний, галопирующим течением, изредка тяжелыми висцеральными поражениями внутренних органов и нервной системы (злокачественность течения и локализации).
Эктимы и рупии развиваются из нестойких, распадающихся папулезных инфильтратов, дающих язвы, обладающих периферическим ростом и обусловливающих потерю ткани, рубцы. Все это заставляет смотреть на эктимы и рупии как на атипически протекающие вторичные сифилиды. Злокачественные сифилиды в насто. ящее время наблюдаются редко и в нерезко выраженной форме.
Во время войны, в тяжелые годы материальных лишений они учащаются. При злокачественных формах вторичных сифилидов серологические реакции нередко дают отрицательный результат. Пустулезные сифилиды более упорно, чем другие вторичные сифилиды, противостоят ртутному лечению.
1. Сифилитическую импетиго можно себе представить как сифилитическую папулу, подвергшуюся в центре нагноению и распаду. Пустулы быстро вскрываются. Содержимое их ссыхается в корки. Корка окружена венчиком темнокрасной инфильтрированной (резкие
границы) кожи. Корка довольно плотно сидит на ее поверхности и отпадает при обратном развитии сифилида, оставляющего после себя пигментированное пятно. Островоспалительных явлений при неосложненном сифилитическом импетиго нет; течение его значительно более медленное, что дает возможность отличать его от пиогенного импетиго. Поскольку распад и корка при сифилитическом импетиго располагаются в эпидермисе, оно при обратном развитии не оставляет рубцов. Локализоваться сифилитическое импетиго может на любой части тела; однако чаще оно наблюдается на волосистой части головы.
2. Акнеиформный сифилид представляет собой фолликулярную пустулу, расположенную на плотном, дермальном, резко отграниченном инфильтрате. Размеры ее около просяного зерна, редко несколько больше. Папулезный инфильтрат в ее основании обычно имеет раз- меры небольшой чечевицы и редко больше. Акнеиформный сифилид может проявляться преимущественно в форме высыпания первой, свежей экзантемы вторичного периода. Он может наблюдаться в сочетании с другими свежими и рецидивными формами, особенно часто комбинируясь с лихеноидными сифилидами.Гистологически обнаруживается гнойное воспаление в фолликуле. Инфильтрат в окружности состоит из клеток, характерных для сифилитической папулы; наблюдается лишь примесь лейкоцитов; иногда появляются гигантские клетки. Акнеиформный сифилид может располагаться на любом участке кожи. Когда он возникает как преобладающая форма при свежем вторичном периоде, элементы могут покрывать большую поверхность кожи.
Внезапность и множественность высыпаний, отсутствие комедонов, определенный цикл развития, локализация в областях, обычно не поражаемых вульгарными угрями, отличают специфические угри от вульгарных. При вульгарных угрях в фолликуле всегда имеется сально-роговой стержень, который может быть выдавлен из фолликула. При сифилитическом акне такого стержня нет. Диагноз облегчается наличием других сифилидов и положительными серологическими реакциями.
3. Вариолиформный сифилид возникает как полуша- ровидная или плоская пустула величиной около чечевицы, располагающаяся на папулезном, резко отграниченном, дермальном инфильтрате. Пустула вскрывается в течение нескольких дней и дает корку. Число пустул не превышает двух десятков.Некоторые авторы отмечают продолжительность высыпания этого сифилида: пустулы одна за другой могут появляться в течение 1,5—2 месяцев. Вариолиформные сифилиды сравнительно редки не только как преобладающие формы при свежем высыпании, но и как сопровождающие другие вторичные сифилиды. При обратном развитии рубцов не остается. Сме- шение их с оспой исключается как по общему течению заболевания, так и по морфологии, наличию других признаков сифилиса. 4. Эктимы сифилитические, равно как и их разновидности рупии (rupia syphilitica), представляют собой к моменту, когда их наблюдает врач, в большинстве язвенные поражения величиной с монету. Эктимы образуются двояко. В одном случае специфический инфильтрат распадается с поверхности и нагнаивается.
Распад растет как к периферии, так и в глубину, отчего образуются язвы округлых, а иногда почкообразных очертаний, окруженные резко отграниченным плотным инфильтратом. В другом случае распаду и нагноению подвергается инфильтрат, образовавшийся в дерме: образование вскрывается, возникает глубокая язва, также имеющая в большинстве правильные очертания. Язвы покрыты коркой, окружены узким ободком воспаленной кожи.
Инфильтрат нестоек, он продолжает распадаться, и язва периферически растет. Вновь возникший распад может образовать корку, которая приподнимает первую корку. В дальнейшем такой распад может повториться несколько раз и дать толстую слоистую корку наподобие устричной раковины. Эктима, покрытая такой коркой, носит название рупии. Как эктимы, так и рупии-рецидивные высыпания. Число их обычно не превышает десятка.
Они могут располагаться на любой части тела, обычно комбинируясь с другими сифилидами. Как эктимы, так и рупии — реакция ослабленного организма. Образующий их инфильтрат нестоек, легко распадается. Для этих поражений в отличие от всех остальных вторичных сифилидов характерен периферический рост, дефект ткани, образование рубца после заживления. Их выделяют как злокачественные сифилиды.
Диагноз сифилитической эктимы основывается на ее правильных очертаниях, плотном отграниченном инфильтрате, отсутствии островоспалительной красноты, наличии других высыпаний, иных признаков сифилиса. Диференцировать приходится от вульгарных эктим, которые дают острое воспаление и наряду с язвами, сопровождаются другими типичными пиогенными элементами.
Пиогенные эктимы множественны, локализуются на характерных для них частях тела (голени, поясница, ягодицы). В случаях, где сифилитическая эктима осложнена вторичной инфекцией, она приобретает острый характер, что затрудняет распознавание. Приходится подчас прибегать к лечению присоединившейся пиодермии; после ее ликвидации диагноз становится ясным.
Надо помнить, что при специфических эктимах серологические реакции могут иногда быть отрицательными, спирохеты обнаружить трудно, и лабораторно диагноз подтвердить зачастую невозможно. При специфическом лечении отрицательные серологические реакции переходят в положительные
Пустулезные (язвенные) сифилиды могут возникать и на слизистых. Чаще они развиваются на слизистых носа, мягкого неба, на миндалинах. В этих случаях могут возникать язвенные поражения с последующими обезображивающими рубцами, нарушающими функцию органа. Следует оговориться, что термин «пустулезные» условен. Это название указывает на всегда имеющееся при этих сифилидах нагноение, но первично возникают, повидимому, некробиотические процессы (распад).
На слизистых миндалин и мягкого неба могут возникать большие отечные инфильтраты, быстро распадающиеся и превращающиеся в глубокие язвы, покрытые обрывками некротизированной ткани и гноем. Язвы могут повлечь разрушение значительной части мягкого неба. Возникает лихорадка, глотание затруднено.
Когда эти язвенные поражения локализуются на слизистой носа, то они могут вести к разрушению его хрящевой части, что вызывает деформацию носа, опущение его кончика
Распознавание пустулезных, язвенных поражений слизистых глотки и носа нередко ведет к ошибкам. Значительное затруднение глотания, боль, лихорадка при вторичной язвенной сифилитической ангине могут повлечь ее смешение с острыми инфекционными ангинами. Длительность и наличие других признаков сифилиса помогают поставить правильный диагноз.
Эти поражения могут в связи с большими разрушениями ткани ошибочно трактоваться и как третичные. Общее обследование больного позволяет найти другие признаки вторичного сифилиса и тем самым избежать ошибки.
Поражения гортани
Слизистая гортани может быть локализацией самых различных вторичных высыпаний: эритема (розеолы) различных размеров, папулы от милиарных до крупных бляшек, массивных инфильтратов. Папулы могут вторично изменяться, эрозироваться. К более тяжелым поражениям относится развитие значительных инфильтратов, могущих распадаться и образовать язвы. Если более легкие поражения обусловливают временную охриплость, исчезающую при лечении, то более тяжелые поражения могут обусловить все степени нарушения голоса вплоть до полной афонии. В тех случаях, где язвы располагаются на слизистой гортани, может развиться рубцовое сужение. Такие поражения, однако, редки.
Лейкодерма
Лейкодерма сифилитическая (пигментный сифилид) возникает к концу первого полугодия после заражения. Чаще она наблюдается у женщин, чем у мужчин. На гиперпигментированной коже появляются белые депиг- ментированные пятна кругловатых очертаний. Пятна эти величиной около серебряной разменной монеты.
Обычно они приблизительно одинакового размера. Эти пятна могут быть расположены на разном расстоянии друг от друга. Иногда они расположены очень тесно, и в таких случаях между ними остается лишь узенькая полоска пигментированной кожи. Интенсивность гипер. и депигментации может вариировать. Число обесцвеченных пятен у больного может колебаться от единичных до сотни и более. Все это создает некоторую пестроту в клинической картине.
Ведущим симптомом сифилитической лей- кодермы является равномерность обесцвеченных пятен, их малая наклонность к слиянию (изоляция), типическая локализация на шее. Приходится, однако, оговориться, что в настоящее время мы значительно чаще встречаем распространенную сифилитическую лейкодерму, нередко видим локализацию не только на туловище, но и на конечностях, и те цифры, которые давали старые авторы, указывая, что у 96% больных сифилитическая лейкодерма локализуется только на шее, для настоящего времени нельзя признать правильными.
Лейкодерма квалифицируется многими клиницистами как неблагоприятный признак, как симптом, часто сочетающийся с поражениями нервной системы, наличием патологических изменений в спинномозговой жидкости. Мнение это, однако, оспаривается. Лейкодерма не поддается специфическому лечению, держится на коже больного многие месяцы, а иногда и годы.
При диференциальном диагнозе надо помнить о солнечной (ложной) лейкодерме, а также о лейкодерме после высыпаний чешуйчатого лишая. Солнечная лейкодерма возникает чаще всего у больных, страдающих разноцветным лишаем. При облучении солнцем участки кожи, закрытые высыпаниями разноцветного лишая, не пигмен- тируются.
После удаления пятен лишая эти оставшиеся непигментированными участки кожи дают резкий контраст со всей здоровой пигментированной кожей, отчего и получается впечатление лейкодермы. При обратном раз. витии высыпаний псориаза может получиться депигментация, т. е. истинная лейкодерма.
Как при солнечной, так и при псориатической лейкодерме пятна депигментации повторяют очертания высыпаний. Пятна неравномерны, очертания их неправильны, а при псориазе часто полицикличны. Отчетливо видно слияние отдельных пятен. Солнечная лейкодерма локализуется чаще всего на спине и груди (излюбленная локализация разноцветного лишая). Псориатическая лейкодерма редко локализуется на шее, чаще на туловище. При этом заболевании можно в большинстве обнаружить остатки псориатических высыпаний.
Сифилитическое облысение
Поражения волос во вторичном периоде нередки. Они могут быть выражены трояко: 1) стойкое облысение на месте рубцов после пустулезных сифилидов; 2) диффузное облысение, т. е. выпадение волос большей или меньшей степени, наблюдающееся как и после различных инфекционных или истощающих болезней, которые не имеют при сифилисе никаких специфических, характерных особенностей; 3) характерное для сифилиса облысение (alopecia areolaris) в виде отдельных небольших очагов, разбросанных по всей волосистой части головы.
Волосистая часть головы получает сходство с мехом, попорченным молью. Кожа на облысевших местах представляется в остальном совершенно нормальной, не дает ни воспалительных явлений, ни шелушения. Такое облысение редко наблюдается в самом начале вторичного периода; обычно оно возникает позднее, сопровождает рецидивные высыпания, но на втором году заболевания встречается редко. Облысение может при отсутствии лечения держаться несколько месяцев. Фурнье говорит, что и без лечения волосы отрастают в срок меньше года. При специфическом лечении отрастание волос можно отметить часто уже к концу курса.
Распознавание двух первых форм сифилитического облысения затруднительно. Рубцовое стойкое облысение может наступать и после пиогенных поражений. Диффузные облысения можно’ отнести за счет сифилиса только при наличии других симптомов. В случаях «беспричинного» интенсивного выпадения волос надо всегда исключать сифилис. Alopecia areolaris настолько типичны, что диагноз здесь предположить всегда можно; он подтверждается детальным исследованием больного: серологические реакции, наличие других признаков сифилиса.
От трихофитии alopecia areolaris отличается отсутствием шелушения и обломанных волос.
При нейротрофическом гнездном облысении (alopecia areata) очаги крупнее, кожа в облысевших участках глянцовита, напряжена; на периферии этих очагов волосы расшатаны; при выдергивании они имеют вид восклицательных знаков, т. е. выдернутый стержень волоса постепенно суживается.
Поражения ногтей
Поражения ногтей при вторичном сифилисе встречаются редко. Иногда, вследствие специфического инфильтрата, отлагающегося по ногтевому ложу, в matrix ногтя, ногтевая пластинка утолщается, становится тусклой, теряет нормальный цвет и прозрачность, крошится по свободному краю. В других случаях сифилитический папулезный инфильтрат откладывается в околоног- тевой складке (paranychia syphillitica). При обратном развитии он или всасывается, или происходит его распад с образованием язв. Язвы заживают рубцом, и это уродует ноготь.
Поражения органа зрения
Поражение глаза во вторичном периоде наблюдается нередко в форме поражений радужной оболочки (iritis specifica). Могут возникать поражения всех других оболочек глаза, но они встречаются значительно реже. Специфический ирит может возникать как при свежем, так и при рецидивном сифилисе; повидммому, чаще он сопровождает пустулезные сифилиды.
Его симптомы— лучистая перикорнеальная инъекция, сужение зрачка, вялость реакций на свет и конвергенцию. Нарушение зрения, боли, светобоязнь, слезотечение наблюдаются в различной степени. Как правило, специфический ирит имеет подострый характер; обычно он мало болезнен. На радужной оболочке можно подчас отметить высыпания папул величиной с булавочную головку.
К ириту может присоединиться как осложнение воспаление сосудистой оболочки (хориоидит). Ретинит при вторичном сифилисе очень редок. Ранние невриты зрительного нерва наблюдаются редко; отмечено их во-зникновение при нейрорецидивах, которые являются следствием недостаточного ле чения (глава V).
Поражения костей и суставов
Поражения костей в форме периоститов не представляют большой редкости. Характерны наблюдающиеся при этих поражениях ночные боли. Чаще поражаются плоские кости черепа (лобная, теменная, затылочная) и большеберцовые кости. Выражаются эти периоститы ограниченными болезненными, плотными при пухлостями округлых очертаний. Как правило, они быстро рассасываются при лечении:. Исходы в нагноение и окостенение представляют собой большую редкость.
Чистые оститы при вторичном сифилисе не встречаются или не распознаются. Процесс, как правило, переходит с надкостницы, т. е. имеется остеопериостит.
Рентгенологическое исследование может не давать уклонений от нормального строения, особенно в ранние периоды, где процессе ограничивается экссудатом и инфильтрацией и не переходит в окостенение.
Суставы при вторичном сифилисе могут давать картину довольно острого воспаления с опуханием, лихорадкой, болями, выпотом. Эта картина гидрартроза наблюдается чаще при свежем вторичном сифилисе и под влиянием лечения быстро развивается обратно.
Зачастую больные в свежем периоде жалуются на боли в суставах (сифилитическая артралгия), которые также быстро развиваются обратно под влиянием лечения. Быстрый эффект специфического лечения подтверждает сифилитическое происхождение подобных артралгий.
Поражения органа зрения
Внутренние органы значительно поражаются во вторичном периоде. По существу нет ни одного внутреннего органа, который щадится инфекцией. Чаще отмечают поражения сердечно-сосудистой системы, печени, почек. Поражения сосудов патологоанатомически констатированы (В. В. Иванов, Лукомский) даже в первичном периоде.
Клинически это подтверждается нарушением проницаемости сосудов. Терешкович в нашей клинике наблюдал при первичном сифилисе резкое нарушение проницаемости кровеносных капилляров у 1,4% больных, при вторичном свежем сифилисе — у 25%, вторичном рецидивном— у 49%.
Поражение сосудов при сифилисе уже в раннем периоде не представляет сомнений. Изменения сосудов, однако, поддаются лечению, и Терешкович у 72% больных мог отметить сдвиг в благоприятную сторону или возврат к нормальной проницаемости после первого курса обычной специфической терапии.
Универсальное поражение лимфатической системы возникает уже в первичном периоде. Во вторичном периоде лимфатическая система продолжает оставаться местом скопления спирохет, но в то же время и местом интенсивной ответной реакции организма. Этой ответной реакцией, может быть, объясняется редкое развитие третичных процессов в лимфатических железах.
Описаны поражения во вторичном периоде самых различных внутренних органов, и нет сомнения, что все системы и органы могут поражаться в кондиломатозном периоде; однако клинически констатируются чаще поражения почек и печени.
Сифилитические нефропатии в редких случаях возникают уже в первичном периоде сифилиса. Мещерский на 250 больных ранним сифилисом обнаружил специфическую нефропатию у 7, в том числе у одного больного в первичном серопозитивном периоде. Нефропатии первичного периода мы не выделяем, так как их вполне можно объединить с нефропатиями вторичного периода.
Во вторичном периоде они наблюдаются, как правило, при свежих высыпаниях, и значительно реже при рецидивных. По литературным данным, они встречаются не чаще чем у 2—3% больных.
По Тарееву, нефропатии вторичного сифилиса можно разбить на три группы: а) доброкачественная сифилитическая альбуминурия, б) сифилитический липоидный нефроз, в) сифилитический нефрит.
1. Доброкачественная альбуминурия хотя и редко может возникнуть уже в первичном периоде. Основным, а иногда и единственнм симптомом этой нефропатии является содержание белка в моче от 0,1 до 0,3%о. Цилиндры и другие патологические форменные элементы обнаруживаются не всегда и в небольшом количестве. Отеков нет. Все явления быстро исчезают под влиянием специфического лечения. По существу эту альбуминурию можно рассматривать и как легкую форму сифилитического нефроза.
2—3%о белка встречается как правило. В разные дни наблюдаются резкие колебания в содержании белка в моче (Яновский, Тареев). Под микроскопом в моче находят цилиндры, повышенное количество лейкоцитов; эритроциты обнаруживаются в небольшом числе или совсем отсутствуют. Цилиндры, жировые капли, жирноперерожденный эпителий содержат липоиды. Количество холестерина в крови увеличено, количество белка уменьшено. Кровяное давление не повышается. Диагноз базируется на всех описанных данных и подтверждается специфическим лечением. Прогноз почти всегда хороший; однако описаны и переходы в хроническую форму.
3. Сифилитический нефрит некоторыми компетентными авторами считается недоказанным. Тареев и Яновский признают возможность его возникновения при сочетании с липоидным нефрозом. Сифилис может поражать клубочки и сосудистый аппарат почки, дать сифилитический гломерулонефрит, гломерулонефрит с геморрагическими явлениями. В случаях липоидного нефроза, как показывает клиника, часто можно обнаружить в той или иной степени признаки нефрита. Все же для специфической нефропатии во вторичном периоде остается характерной картина нефроза; преобладание в клинической картине признаков нефрита наблюдается редко.Печень (Вопрос о заболеваниях печени у больных сифилисом детально разобран в книге A. JI. Мясникова «Болезни печени», Медгиз, 1949). При вторичном сифилисе бледные трепонемы, как правило, попадают в печень, но клинически реакцию со стороны печени на эту инвазию удается отметить в сравнительно небольшом числе случаев. Симптомы поражения печени складываются из: а) увеличения печени, б) желтухи, в) изменений в крови и моче, г) изменения кала.
Подчас можно при свежем вторичном сифилисе установить увеличение печени без желтухи и резких расстройств желудочно-кишечного тракта, быстро поддающееся специфическому лечению. Реже можно констатировать желтуху без клинически выраженного увеличения печени. В крови повышается уровень билирубина, появляется прямая реакция на билирубин.
Иногда констатируется лейкоцитоз. В моче также увеличивается количество желчных пигментов, увеличивается количество уробилина. Надо, однако, отметить, что повышенное содержание уробилина в моче находят у больных вторичным сифилисом и при отсутствии клинических симптомов.
Кал у страдающих желтухой зачастую имеет беловатый цвет, ахоличен. Течение сифилитической желтухи обычно благоприятное. Она хорошо поддается специфическому лечению и держится, как правило, не больше 2—3 недель. Возможность перехода раннего истинного (т. е. вызванного бледными трепонемами) сифилитического гепатита в острую желтую дистрофию печени весьма сомнительна. Большинство авторов смотрит на острую дистрофию как на тяжелую форму болезни Боткина, которая, по современным взглядам, представляет собой заболевание вирусной этиологии.
За последнее время учение о вирусном происхождении многих гепатитов (желтух) все более укрепляется. К таким гепатитам относят и большое число поражений печени, наблюдающихся у больных сифилисом. Трудно бывает поэтому исключить в каждом отдельном случае присоединение к сифилису вирусного заболевания печени; эти заболевания протекают с теми же симптомами. Однако трудно сомневаться и в том, что такая инфекция, как сифилис, особенно в период спирохетного сепсиса, может вызвать поражения печени и обусловить картину гепатита с желтухой или без нее.
Клинически выраженные истинно сифилитические желтухи представляют собой редкое явление. Приводятся данные, что эти гепатиты составляют лишь 0,1 - 0,05 часть всех клинически выраженных острых поражений печени, наблюдаемых у больных сифилисом. По нашему мнению, эта цифра должна быть принята как максимальная; мы склонны даже думать, что она значительно ниже.
Диагноз сифилитического гепатита (желтуха) труден. На связь заболевания печени с сифилисом указывает одновременное появление вторичных высыпаний, серологические реакции, умеренность диспептических ’явлений, результаты лечения. При постановке диагноза сифилитического гепатита необходимо исЮпочить специфическое лечение в прошлом, исключить так называемую позднюю сальварсанную желтуху.