Авторизация

Момент первого общего высыпания принято считать началом вторичного периода, фазы свежих высыпаний — lues II recens. Генерализация инфекции наступает очень рано; к моменту свежих высыпаний организм находится по существу в кульминационном периоде спирохетно- го сепсиса.

Естественно поэтому, что перед наступлением свежего общего высыпания наблюдаются продромальные явления: плохое самочувствие, слабость, разбитость, го­ловные боли, повышение температуры. У разных лиц эти явления наблюдаются в разной степени; нередко они как будто совсем отсутствуют. Продоомальные явления выра­жены, как правило, в последние 7—10 дней перед общим высыпанием, когда, по современным представлениям, бледные трепан ем ы поступают в кровь в большем коли­честве.

Лихорадка. Температурные реакции как в фазе, предшествующей первому общему высыпанию, так и в периоде этих высыпаний нередки. По материалам Студницина (1944—1945), они были констатированы в 10% случаев. Ахматская, Мазо, Таранцева (Москва, клиника В. И. Фельдмана) на большом материале женского си­филитического отделения наблюдали лслорадку в пер­вичном серопозитивном периоде сифилиса у 4,6% боль­ных женщин, а при вторичном свежем— у 35%. У женщин, как отмечают все авторы, чаще, чем у муж­чин, появляются температурные реакции.

Общий характер высыпаний при вто­ричном сифилисе. Первые высыпания (lues II recens) имеют обычно распространенный характер, пора­жая большую поверхность тела. Повторные высыпания (lues II recidiva) ограничены, как правило, отдельными частями тела, оставляя свободными значительные участки кожи. Вторичные рецидивные высыпания по сравнению со свежими, как правило, более крупные, но общее число их значительно меньше. Рецидивные высыпания имеют склонность давать группировки в виде окружностей, дуг, подчас геометрически правильных.

Нельзя, однако, принимать сказанное за абсолютный закон, так как даже первое высыпание (lues II recens) может быть не только скудным, но даже выражаться еди­ничными элементами (например, папулами на половых органах). И, наоборот, -рецидивные высыпания могут быть подчас весьма распространенными. Поэтому поставить с полной точностью диагноз lues II recens можно только при наличии еще не зажившего твердого шанкра. Однако часто при постановке диагноза приходится базироваться на характере съипи. Это особенно касается женщин, так как у них в половине случаев свежего вторичного сифилиса твердый шанкр обнаружить не удается.

Вторичные сифилиды кожи и слизистых наблюдаются в виде пятен, папул и пустул. Каждый из этих трех типов высыпаний в свою очередь делится на разновидности. Кли­ническая картина поражения при вторичном сифилисе может быть поэтому очень разнообразной, но все же си­филиды имеют ряд общих черт, которые позволяют с уве­ренностью ставить диагноз. Сифилиды не имеют остро­воспалительного характера, окружающая их кожа нормальна, не воспалена.

Границы каждого элемента достаточно резки. Большинство элементов имеет пра­вильно округлые очертания. Эти морфологические при­знаки, особенно правильно округлые очертания, лучше всего выражены при папулезных сифилидах. Сифилиды дают более или менее выраженную равномерность одно­именных элементов, плотный, резко отграниченный ин­фильтрат, раздельность, малую склонность к перифери­ческому росту и слиянию.

Цвет сифилидов вначале ро­зово-красный; в зрелых элементах от становится медно- красным (неочищенной красной .меди) или синевато- красным; в поздних периодах с развитием пигментации появляются все более выраженные буроватые тона. Опи­санные клинико-морфологичеокие признаки сифилидов типичны для них; однако различные сифилиды могут в том или в другом отношении отходить от этого описания.

Вторичные сифилиды появляются не сразу. Наиболь­шего расцвета высыпание достигает через 10—14 суток с момента возникновения. Элемент вторичного сифилиса существует на коже несколько недель и затем рассасы­вается. Все вторичные сифилиды имеют, таким образом, определенный цикл течения и даже без всякого лечения самостоятельно развиваются обратно, не оставляя в гро­мадном большинстве случаев стойких необратимых изме­нений кожи.

На коже больного вторичные высыпания могут прояв­ляться двумя (например розеолы и папулы) или даже тремя (розеолы, папулы, пустулы) типами элементов. Та­кое явление носит название истинного полиморфизма.

Истинный полиморфизм иа одном ограниченном участ­ке кожи при сифилисе наблюдается нечасто, но если учи­тывать высыпания на всей кожной поверхности, то поли­морфизм можно отметить зачастую. Так, например, на туловище высыпания могут состоять из розеол, на поло­вых органах одновременно могут существовать папулы, а на волосистой части головы — пустулы.

Элементы одного типа (например, пустулы), благода­ря неодновременному высыпанию, могут находиться в раз­ных стадиях развития (пустула, эрозия, корочко-язвенный элемент и т. п.), что дает картину так называемого лож­ного полиморфизма.

Высыпания вторичного сифилиса обычно не вызывают у больного никаких субъективных ощущений. Положи­тельные серологические реакции, как правило, сопровож­дают эти высыпания, отрицательные наблюдаются не бо­лее чем в 1—2%. Комбинированное специфическое лече­ние ведет к быстрому обратному развитию всех вторичных сифилидов за некоторыми исключениями, о которых будет сказано ниже. Пятнистые и папулезные вторичные сифилиды наблюдаются значительно чаще, чем пустулезные.


Пятнистые вторичные сифилиды

Сифилитическая розеола (пятнистый сифилид) являет­ся наиболее частым кожным проявлением сифилиса в свежем вторичном периоде. Свежая розеола чаще имеет размер чечевицы, реже достигает серебряной десяти-

копеечной монеты. При появлении она розово-красного, в зрелом состоянии—синевато-красного цвета, а при обрат­ном развитии приобретает буроватые тона. При надавли­вании на свежий элемент краснота, обусловливающая ро­зеолу, исчезает, чтобы вновь появиться -при прекращении давления. Для сифилитической розеолы характерны блек­лые тона; яркую окраску она имеет лишь в виде исключе­ния, приобретая ее в начале лечения и обостряясь при так называемой реакции Герксгеймера.

У отдельных больных на розеоле наблюдаются геморрагии, не исчезающие при давлении. При надавливании на розеолу в стадии обрат­ного развития, когда уже образуется пигмент, возникает желтоватое пятно. Розеола редко дает совершенно пра­вильные округлые очертания; однако границы ее доволь­но резкие, хотя глазом они определяются не всегда легко вследствие отсутствия контрастности. Поверхность сифи­литической розеолы всегда гладкая, и в этом ее сущест­венное отличие от розеол, наблюдающихся при ряде заболеваний (розовый лишай Жиберта, токсическая ро­зеола, отрубевидный лишай, корь, скарлатина, краснуха).

Сифилитическая розеола никогда не ше­лушится. Кроме того, от элементов розового лишая сифилитическая розеола отличается менее острым харак­тером, отсутствием периферического роста, равномерно­стью высыпаний.. Токсическая розеола имеет более ос­трый характер, неправильные очертания, быстро развива­ется обратно при удалении токсического агента. Отрубе­видный лишай имеет неправильные очертания, неравно­мерные, сливающиеся между собой пятна желтоватобу­рого цвета.

При отрубевидном лишае нет макроскопически заметных явлений 'воспаления ((краснота, отеки). Корь, скарлатина, краснуха, кроме ряда свойственных им признаков, отличаются острым характером высыпаний. Коревая сыпь начинается с лица, которое сифилити­ческая розеола, как правило, щадит. Скарлатиноз­ная сыпь имеет вид багровокрасной эритемы и начинается обычно на груди. Розеолы при брюш­ном и сыпном тифе сопровождаются общим тяже­лым состоянием (status typhosus) и другими тифозными симптомами.

При сифилисе иногда, несмотря на высокую температуру, общее состояние страдает мало. За сифи­литическую розеолу в некоторых случаях принимают так называемые «вшивые пятна» (maculae coeruleae), т. е. пигментные пятна, возникающие после укуса лобковой вши. Эти пигментные пятна серостального цвета, распо­ложены, как правило, на боковой поверхности туловища или в нижней части живота. При надавливании они не исчезают, а даже выступают отчетливее, контрастнее на обескровленном белом фоне кожи.

Гистологически при розеоле процесс локализуется в верхних слоях дермы, где вокруг сосудов откладывается умеренный инфильтрат из лимфоцитов, плазматических клеток, гистиоцитов, эритроцитов. Сосуды расширены, эндотелий их шперплазирован. Отек незначителен, но в а тех случаях, где он больше выражен, розеола как бы немного приподнимается над уровнем кожи и: получает некоторое сходство с волдырем (roseola urticata elevata).

Если инфильтрат откладывается не только вокруг сосу­дов дермы, но особенно отчетливо выражен кругом сально-волосяных фолликулов, то розеола будет иметь зернистый (вид (roseola granulata), так как фолликулы на ее поверхности будут несколько выступать над уров­нем кожи. В старых розеолах эритроциты, распадаясь, оставляют после себя глыбки пигмента, что обусловли­вает буроватый оттенок и последующую пигментацию.

Рецидивные розеолы крупнее, бледнее, имеют нередко кольцевидные очертания; число их значительно меньше, они располагаются на ограниченных участках кожи, т. е. имеют регионарный характер. Рецидивная розеола упор­нее противостоит специфическому лечению, чем свежая. Ни свеЖНе, ни рецидивные розеолы не вызывают у боль­ного субъективных ощущений.

Розеола может локализоваться на любом участке ко­жи и слизистых. Она все же редко наблюдается на лице, шее, волосистой части головы. Ее трудно констатировать на ладонях, подошвах вследствие толщины рогового слоя. Она может появляться на слизистых рта и половых ор­ганов, где в силу малого контраста (покраснение на крас­ном фоне) распознается редко. Чаще и легче она распо­знается при локализации на миндалинах и мягком небе. Она дает в таких случаях картину эритематоэной анги­ны с резкими границами и незначительными субъектив­ными ощущениями, чем и отличается от банальных ангин.


Папулезные сифилиды

Папулезные сифилиды — частое проявление сифилиса как на коже, так и на слизистых. При рецидивных фор­мах папулезные сифилиды наблюдаются чаще, чем розео­лы. Григорьев считает, что 80%' всех проявлений вторич­ного сифилиса на коже и слизистых относится к папулез­ным сифилидам. Фингер (Ringer) по материалам своей клиники считает, что чисто пятнистые формы преоблада­ют над чисто папулезными; их соотношение 5 : 3. Розео­лы, папулы, пустулы — это различные проявления реак­ций организма, которые могут видоизменяться под влиянием различных условий. Поэтому выводить какие- либо постоянные соотношения нельзя.

Принято различать папулезные сифилиды по их величине: 1) мелкопапулезные (милиарные или лихеноидные), 2) лентикулярные (чечевицеподобные), 3) нумулярные, т. е. монетовидные, 4) бляшки. На клинику и контагиозность папулезных сифилидов влияет место их расположения, почему, наряду с делением по величине, принимаются во внимание и некоторые локализации.

Лентикулярный папулезный сифилид— это сифилид, при котором наиболее отчетливо выражены все характерные морфологические особенности сифили­дов: неостровоспалительный характер, правильные округ­лые очертания, равномерность, окраска, отсутствие пери­ферического роста, плотный и резко отграниченный дермальный инфильтрат.

Поверхность папулы вначале гладкая; при обратном развитии она дает шелушение, на­чинающееся с центра папулы. Благодаря этому папула в период дальнейшего обратного развития окружена бор­дюром отшелушивающегося эпидермиса (венчик Биэтта). Папула имеет вид плоскогория. Цвет вначале розово­красный, затем меднокрасный или ветчиннокрасный, при обратном развитии — бурый.

Развиваясь обратно, папула оставляет шелушение и пигментное пятно, которое по­степенно исчезает. Папулы могут обильно покрывать ту­ловище, конечности или располагаться на лице и голове. Их типичное расположение на голове вдоль волосистого края получило название короны Венеры. Папулезные вы­сыпания возникают чаще постепенно.

Наибольшее коли­чество папул при свежем сифилисе констатируется на ко­же спустя 10—14 суток от начала высыпания. Папулы держатся на коже долгие недели. Когда лентикулярные папулы появляются как рецидивный сифилид, они неред­ко образуют группировки в виде целого кольца или его части.

Мелко папулезный, или милиарный, си­филид (lichen syphiliticus) встречается двух типов. В одном это папула величиной с просяное зерно, обла­дающая признаками сифилитических лентикулярных па­пул: медно- или ветчиннокрасного цвета, с плотным рез­ко отграниченным дермальньпм инфильтратом (дробинка) небольшим шелушением, пигментацией при обратном развитии. Форма ее округлая, или, чаще, конусновидная, особенно когда она расположена фолликулярно.

При втором типе фолликулярно расположенные папулы имеют цвет, близкий к телесному; величина их меньше булавоч­ной головки, форма конусовидная, при пальпации не ощущается никакой плотности. Их сравнивают с так на­зываемой гусиной кожей, от которой они отличаются прежде всего стойкостью.

Некоторые авторы называют этот тип lichen tuberculoso-syphiliticus, подчеркивая, что эта форма связана с наличием у больного также активно­го туберкулеза, который и обусловливает подобный ха­рактер высыпаний. Мелкопапулезный сифилид чаще рас­полагается на туловище. Обильные высыпания свойствен­ны свежим формам (lues II recens). Мелкопапулезный сифилид может появляться при рецидивах, чаще сопро­вождая высыпания другого типа.

Милиарный папулезный сифилид расценивается как указание на понижение стойкости организма. Он наблю­дается у лиц, страдающих туберкулезом (скрофулезом) или другими истощающими заболеваниями. Милиарный сифилид хуже других сифилидов поддается специфическо­му лечению. Особенно упорны формы lichen tuberculoso- syphiliticus.

Гистологически при мелкопапулезном сифи- лиде инфильтрат гр'уташруется около фолликула. Состав инфильтрата — плазмоциты, лимфоциты, но встречаются эпителиоидные и даже гигантские клетки. Подчас этот вторичный сифилид, таким образом, может иметь туберкулоидное строение.

Милиарный папулезный сифилид имеет морфологиче­ское сходство с двумя заболеваниями: 1) туберкулезным лишаем (lichen scrophulosorum), 2) трихофнтидами (lichen trichophyticus). Туберкулезный лишай чаще на­блюдается у детей и подростков, имеет тенденцию к груп­пировке и располагается большей частью на боковых поверхностях туловища.

При туберкулезном лишае обыч­но удается найти пораженные туберкулезом лимфатиче­ские железы, туберкулезный очаг во внутренних органах. Наличие других признаков сифилиса, отрицательные ре­зультаты реакции Пирке и положительные серологические реакции подтверждают диагноз.

Трихофитиды развиваются у детей, страдающих глубокой трихофитией, что позволяет врачу сразу исключить это заболевание.

Нуммулярный, монетовидный, сифилид имеет размер монеты. Эти папулы обладают всеми мор­фологическими признаками лентикулярных папул, отли­чаясь от них размерами. Они редко появляются при свежем вторичном сифилисе и являются симптомом ре­цидивного сифилиса. Число их невелико; они могут рас­полагаться в любой области тела. При обратном их раз­витии возникает выраженная пигментация.

Смешение этих сифилидов с чешуйчатым лишаем вряд ли возможно. Дермальный характер, правильные очерта­ния, изолированность и равномерность, наличие других признаков сифилиса, положительные серологические реак­ции позволяют с уверенностью ставить диагноз.

Бляшковидный папулезный сифилид об­ладает еще большими размерами. По существу эта форма редко наблюдается как самостоятельная. Она чаще воз­никает там, где в силу мацерации и раздражения сифили­тические папулы получают обычно не свойственный им периферический рост, сливаются, вегетируют. Такие по­ражения наблюдаются на половых органах, кругом зад­него прохода, в складках кожи.

Локализация папул влияет на их клинику. Папулы на ладонях и подошвах покрыты толстым роговым слоем (ро­говые папулы). Подчас такие папулы напоминают омозо- лелости (clavi syphilitici). На участках кожи, обильно снабженных сальными железами, особенно на лице, ча­ще у лиц, страдающих масляной себорреей, папулезные сифилиды покрыты желтоватыми чешуйками, что прида­ет им себорройный вид.

Эти папулы могут принимать кольцевидные очертания (дуги, полукруги). Себорройные папулы чаще возникают как рецидивное высыпание. Ког­да они наблюдаются в фазе свежих высыпаний, то все же не являются первым высыпанием, а присоединяются позднее

Папулы, расположенные на влажных соприкасающих­ся поверхностях и полуслизистых, легко эрозируются (область заднего прохода, половых органов, складки ко­жи). Отсутствие рогового слоя (эрозии) облегчает вы- хождение бледных трепонем на поверхность, что сообщает таким эрозированным папулам большую контагиозность.

Папулы могут располагаться на боковых поверхностях пальцев ног, на коже межпальцевых промежутков (интердигитальные папулы). Такую возможность следует под­черкнуть, так как неоднократно подобные папулезные высыпания (эрозированные, мокнущие, подчас даже ве­гетирующие) принимались за эпидермофитию и пиодер­мию. На соприкасающихся поверхностях при трении, раз­дражении выделениями (задний проход, большие половые губы, складки кожи) папулы могут давать сосочковые разрастания — вегетирующие папулы.

Вегетации комбинируются с периферическим ростом, причем возникают конусоподобные образования, распо­лагающиеся своим широким инфильтрированным основа­нием на коже. Папулы эти, благодаря широкому основа­нию (в отличие от остроконечных, которые образуются на узком основании), получили название широких кондилом. По существу широкие кондиломы — это тот же вегетирующий папулезный сифилид, гипертрофи­ческие папулы. Распознавание мокнущих папул облег­чается возможностью найти в отделяемом бледные трепо- немы, что придает диагнозу объективность и точность.

Папулезные сифилиды слизистых — ча­стое проявление вторичного сифилиса. Вследствие посто­янной мацерации, легкого возникновения эрозий, бледные трепонемы легко выходят на поверхность поражений, чем облегчается передача инфекции. Это один из наиболее контагиозных сифилидов.

Слизистые рта и зева поражаются чаще других сли­зистых. На половых частях женщины папулезные высы­пания с наклонностью к эрозиям, вегетациям, перифери­ческому росту располагаются часто на местах перехода кожи в слизистую — так называемых полуслизистых. На слизистой вагины, шейки матки папулы наблюдаются редко.

Папулы слизистых сохраняют черты папулезных сифилидов кожи (округлость очертаний, резкие границы, плотный и резко отграниченный инфильтрат). Цвет их на слизистых, как правило, беловатый; французские сифи­лидологи называют их опаловыми бляшками (plaque opa­lines). Папулы слизистых нередко эрозируются, и тогда в центре образуются большей или меньшей величины эрозии, а при более глубоком распаде — и язвы.

На по­верхности такой эрозии (язвы) нередко образуется серо­вато-желтый налет, в окружности появляется острая краснота. Постоянное раздражение высыпаний ведет к их периферическому росту и слиянию. Этот процесс особен­но выражен при локализации на миндалинах. Образуется сплошной инфильтрат, захватывающий слизистые минда­лин и мягкого неба.

Папулезная ангина- наиболее ча­стый сифилид слизистых. Она может возникать как про­явление свежего и рецидивного оифилиса. Зачастую она комбинируется со специфическим ларингитом. На слизистых надгортанника, истинных и ложных голо­совых связках появляются высыпания розеолезного и папулезного характера. Это сказывается охриплостью голоса, афонией. Подчас только ларингит и заставляет больного прибегать к врачебной помощи.

Поражения слизистых отличаются от банальных пора­жений по клинико-морфологическим признакам: меньшая острота поражений, резкие границы, интенсивная окраска, меньшая выраженность субъективных ощущений, дли­тельность течения. Кроме того, они сопровождаются по­ложительными серологическими реакциями. Наличие дру­гих признаков сифилиса на коже облегчает диагноз. По­этому при всяких сомнениях в характере высыпаний на слизистых рта и носа необходимо раздеть больного, осмотреть его кожный покров, особенно область поло­вых органов и заднего прохода, обследовать перифери­ческие лимфатические узлы.


Пустулезные сифилиды

Пустулезные сифилиды — наиболее редкая разновид­ность вторичных сифилидов. Общее для них—развитие на папулезном инфильтрате. Гистологически, наряду с явлениями, характерными для папулезных сифилидов, обнаруживаются отек, скопления лейкоцитов, образова­ние гнойников.

Григорьев делит пустулезные вторичные сифилиды на пять разновидностей: 1) импетигинозный (ympetigo syphilitica); 2) акнеиформный (acne syphilitica); 3) вариолиформный (variola syphilitica); 4) эктима (ecthyma syphilitica); 5) рупия (rupia syphilitica).

Описания боль­шинства как старых, так и новых авторов стоят близко к данному Григорьевым. Особняком стоит мнение Фингера, который описывает эктиму и рупию как-третичные сифи­лиды. Первые три формы наблюдаются по преимуществу при свежем вторичном сифилисе, эктима и рупия — исключительно при рецидивном.

Пустулезные сифилиды, когда они преобладают в картине высыпаний, — признак пониженной сопротивляемости организма (наличие исто­щающих моментов). Эктима и рупия рассматриваются как признак злокачественно текущего сифилиса (lues maligna). Они могут комбинироваться с атипическим течением сифилиса: более ранним появлением вторичных и третичных высыпаний, галопирующим течением, изред­ка тяжелыми висцеральными поражениями внутренних органов и нервной системы (злокачественность течения и локализации).

Эктимы и рупии развиваются из нестой­ких, распадающихся папулезных инфильтратов, дающих язвы, обладающих периферическим ростом и обусловли­вающих потерю ткани, рубцы. Все это заставляет смот­реть на эктимы и рупии как на атипически протекающие вторичные сифилиды. Злокачественные сифилиды в насто. ящее время наблюдаются редко и в нерезко выраженной форме.

Во время войны, в тяжелые годы материальных лишений они учащаются. При злокачественных формах вторичных сифилидов серологические реакции нередко дают отрицательный результат. Пустулезные сифилиды более упорно, чем другие вторичные сифилиды, противо­стоят ртутному лечению.

1. Сифилитическую импетиго можно себе представить как сифилитическую папулу, подвергшуюся в центре нагноению и распаду. Пустулы быстро вскрыва­ются. Содержимое их ссыхается в корки. Корка окруже­на венчиком темнокрасной инфильтрированной (резкие

границы) кожи. Корка довольно плотно сидит на ее по­верхности и отпадает при обратном развитии сифилида, оставляющего после себя пигментированное пятно. Остро­воспалительных явлений при неосложненном сифилитиче­ском импетиго нет; течение его значительно более мед­ленное, что дает возможность отличать его от пиогенного импетиго. Поскольку распад и корка при сифилитическом импетиго располагаются в эпидермисе, оно при обратном развитии не оставляет рубцов. Локализоваться сифили­тическое импетиго может на любой части тела; однако чаще оно наблюдается на волосистой части головы.

2. Акнеиформный сифилид представляет со­бой фолликулярную пустулу, расположенную на плотном, дермальном, резко отграниченном инфильтрате. Размеры ее около просяного зерна, редко несколько больше. Па­пулезный инфильтрат в ее основании обычно имеет раз- меры небольшой чечевицы и редко больше. Акнеиформный сифилид может проявляться преимущественно в форме высыпания первой, свежей экзантемы вторичного перио­да. Он может наблюдаться в сочетании с другими све­жими и рецидивными формами, особенно часто комби­нируясь с лихеноидными сифилидами.

Гистологически обнаруживается гнойное воспаление в фолликуле. Инфильтрат в окружности состоит из кле­ток, характерных для сифилитической папулы; наблю­дается лишь примесь лейкоцитов; иногда появляются ги­гантские клетки. Акнеиформный сифилид может распола­гаться на любом участке кожи. Когда он возникает как преобладающая форма при свежем вторичном периоде, элементы могут покрывать большую поверхность кожи.

Внезапность и множественность высыпаний, отсутствие комедонов, определенный цикл развития, локализация в областях, обычно не поражаемых вульгарными угрями, отличают специфические угри от вульгарных. При вуль­гарных угрях в фолликуле всегда имеется сально-роговой стержень, который может быть выдавлен из фолликула. При сифилитическом акне такого стержня нет. Диагноз облегчается наличием других сифилидов и положитель­ными серологическими реакциями.

3. Вариолиформный сифилид возникает как полуша- ровидная или плоская пустула величиной около чечеви­цы, располагающаяся на папулезном, резко отграничен­ном, дермальном инфильтрате. Пустула вскрывается в те­чение нескольких дней и дает корку. Число пустул не превышает двух десятков.

Некоторые авторы отмечают продолжительность высыпания этого сифилида: пустулы одна за другой могут появляться в течение 1,5—2 меся­цев. Вариолиформные сифилиды сравнительно редки не только как преобладающие формы при свежем высыпа­нии, но и как сопровождающие другие вторичные сифи­лиды. При обратном развитии рубцов не остается. Сме- шение их с оспой исключается как по общему течению заболевания, так и по морфологии, наличию других признаков сифилиса. 4. Эктимы сифилитические, равно как и их разновид­ности рупии (rupia syphilitica), представляют собой к мо­менту, когда их наблюдает врач, в большинстве язвенные поражения величиной с монету. Эктимы образуются двоя­ко. В одном случае специфический инфильтрат распадает­ся с поверхности и нагнаивается.

Распад растет как к периферии, так и в глубину, отчего образуются язвы ок­руглых, а иногда почкообразных очертаний, окруженные резко отграниченным плотным инфильтратом. В другом случае распаду и нагноению подвергается инфильтрат, образовавшийся в дерме: образование вскрывается, воз­никает глубокая язва, также имеющая в большинстве правильные очертания. Язвы покрыты коркой, окружены узким ободком воспаленной кожи.

Инфильтрат нестоек, он продолжает распадаться, и язва периферически растет. Вновь возникший распад может образовать корку, кото­рая приподнимает первую корку. В дальнейшем такой распад может повториться несколько раз и дать толстую слоистую корку наподобие устричной раковины. Эктима, покрытая такой коркой, носит название рупии. Как экти­мы, так и рупии-рецидивные высыпания. Число их обычно не превышает десятка.

Они могут располагаться на любой части тела, обычно комбинируясь с другими сифилидами. Как эктимы, так и рупии — реакция ослаб­ленного организма. Образующий их инфильтрат нестоек, легко распадается. Для этих поражений в отличие от всех остальных вторичных сифилидов характерен перифе­рический рост, дефект ткани, образование рубца после заживления. Их выделяют как злокачественные сифи­лиды.

Диагноз сифилитической эктимы основывается на ее правильных очертаниях, плотном отграниченном инфиль­трате, отсутствии островоспалительной красноты, на­личии других высыпаний, иных признаков сифилиса. Диференцировать приходится от вульгарных эктим, которые дают острое воспаление и наряду с язвами, сопровож­даются другими типичными пиогенными элементами.

Пиогенные эктимы множественны, локализуются на ха­рактерных для них частях тела (голени, поясница, ягоди­цы). В случаях, где сифилитическая эктима осложнена вторичной инфекцией, она приобретает острый характер, что затрудняет распознавание. Приходится подчас прибе­гать к лечению присоединившейся пиодермии; после ее ликвидации диагноз становится ясным.

Надо помнить, что при специфических эктимах серологические реакции могут иногда быть отрицательными, спирохеты обнару­жить трудно, и лабораторно диагноз подтвердить зача­стую невозможно. При специфическом лечении отрица­тельные серологические реакции переходят в положитель­ные

Пустулезные (язвенные) сифилиды мо­гут возникать и на слизистых. Чаще они развиваются на слизистых носа, мягкого неба, на миндалинах. В этих случаях могут возникать язвенные поражения с по­следующими обезображивающими рубцами, нарушающи­ми функцию органа. Следует оговориться, что термин «пустулезные» условен. Это название указывает на всег­да имеющееся при этих сифилидах нагноение, но пер­вично возникают, повидимому, некробиотические процес­сы (распад).

На слизистых миндалин и мягкого неба могут возни­кать большие отечные инфильтраты, быстро распадаю­щиеся и превращающиеся в глубокие язвы, покрытые об­рывками некротизированной ткани и гноем. Язвы могут повлечь разрушение значительной части мягкого неба. Возникает лихорадка, глотание затруднено.

Когда эти язвенные поражения локализуются на сли­зистой носа, то они могут вести к разрушению его хря­щевой части, что вызывает деформацию носа, опущение его кончика

Распознавание пустулезных, язвенных поражений сли­зистых глотки и носа нередко ведет к ошибкам. Значи­тельное затруднение глотания, боль, лихорадка при вто­ричной язвенной сифилитической ангине могут повлечь ее смешение с острыми инфекционными ангинами. Дли­тельность и наличие других признаков сифилиса помо­гают поставить правильный диагноз.

Эти поражения могут в связи с большими разруше­ниями ткани ошибочно трактоваться и как третичные. Общее обследование больного позволяет найти другие признаки вторичного сифилиса и тем самым избежать ошибки.

Поражения гортани

Слизистая гортани может быть локализацией самых различных вторичных высыпаний: эритема (розеолы) раз­личных размеров, папулы от милиарных до крупных бля­шек, массивных инфильтратов. Папулы могут вторично изменяться, эрозироваться. К более тяжелым поражени­ям относится развитие значительных инфильтратов, могу­щих распадаться и образовать язвы. Если более легкие поражения обусловливают временную охриплость, исче­зающую при лечении, то более тяжелые поражения могут обусловить все степени нарушения голоса вплоть до полной афонии. В тех случаях, где язвы располагаются на слизистой гортани, может развиться рубцовое суже­ние. Такие поражения, однако, редки.


Лейкодерма

Лейкодерма сифилитическая (пигментный сифилид) возникает к концу первого полугодия после заражения. Чаще она наблюдается у женщин, чем у мужчин. На гиперпигментированной коже появляются белые депиг- ментированные пятна кругловатых очертаний. Пятна эти величиной около серебряной разменной монеты.

Обычно они приблизительно одинакового размера. Эти пятна мо­гут быть расположены на разном расстоянии друг от друга. Иногда они расположены очень тесно, и в таких случаях между ними остается лишь узенькая полоска пигментированной кожи. Интенсивность гипер. и депиг­ментации может вариировать. Число обесцвеченных пятен у больного может колебаться от единичных до сотни и более. Все это создает некоторую пестроту в клиниче­ской картине.

Ведущим симптомом сифилитической лей- кодермы является равномерность обесцвеченных пятен, их малая наклонность к слиянию (изоляция), типическая локализация на шее. Приходится, однако, оговориться, что в настоящее время мы значительно чаще встречаем распространенную сифилитическую лейкодерму, нередко видим локализацию не только на туловище, но и на ко­нечностях, и те цифры, которые давали старые авторы, указывая, что у 96% больных сифилитическая лейкодер­ма локализуется только на шее, для настоящего времени нельзя признать правильными.

Лейкодерма квалифици­руется многими клиницистами как неблагоприятный признак, как симптом, часто сочетающийся с пораже­ниями нервной системы, наличием патологических из­менений в спинномозговой жидкости. Мнение это, од­нако, оспаривается. Лейкодерма не поддается специфическому лечению, держится на коже больного многие месяцы, а иногда и годы.

При диференциальном диагнозе надо помнить о сол­нечной (ложной) лейкодерме, а также о лейкодерме пос­ле высыпаний чешуйчатого лишая. Солнечная лейкодер­ма возникает чаще всего у больных, страдающих разно­цветным лишаем. При облучении солнцем участки кожи, закрытые высыпаниями разноцветного лишая, не пигмен- тируются.

После удаления пятен лишая эти оставшиеся непигментированными участки кожи дают резкий кон­траст со всей здоровой пигментированной кожей, отчего и получается впечатление лейкодермы. При обратном раз. витии высыпаний псориаза может получиться депигмен­тация, т. е. истинная лейкодерма.

Как при солнечной, так и при псориатической лейкодерме пятна депигментации повторяют очертания высыпаний. Пятна неравномерны, очертания их неправильны, а при псориазе часто полицикличны. Отчетливо видно слияние отдельных пятен. Сол­нечная лейкодерма локализуется чаще всего на спине и груди (излюбленная локализация разноцветного лишая). Псориатическая лейкодерма редко локализуется на шее, чаще на туловище. При этом заболевании можно в боль­шинстве обнаружить остатки псориатических высыпаний.

Сифилитическое облысение

Поражения волос во вторичном периоде неред­ки. Они могут быть выражены трояко: 1) стойкое облы­сение на месте рубцов после пустулезных сифилидов; 2) диффузное облысение, т. е. выпадение волос большей или меньшей степени, наблюдающееся как и после раз­личных инфекционных или истощающих болезней, кото­рые не имеют при сифилисе никаких специфических, характерных особенностей; 3) характерное для сифилиса облысение (alopecia areolaris) в виде отдельных неболь­ших очагов, разбросанных по всей волосистой части го­ловы.

Волосистая часть головы получает сходство с ме­хом, попорченным молью. Кожа на облысевших местах представляется в остальном совершенно нормальной, не дает ни воспалительных явлений, ни шелушения. Такое облысение редко наблюдается в самом начале вторичного периода; обычно оно возникает позднее, сопровождает рецидивные высыпания, но на втором году заболевания встречается редко. Облысение может при отсутствии ле­чения держаться несколько месяцев. Фурнье говорит, что и без лечения волосы отрастают в срок меньше года. При специфическом лечении отрастание волос можно от­метить часто уже к концу курса.

Распознавание двух первых форм сифилитического облысения затруднительно. Рубцовое стойкое облысение может наступать и после пиогенных поражений. Диффуз­ные облысения можно’ отнести за счет сифилиса только при наличии других симптомов. В случаях «беспричин­ного» интенсивного выпадения волос надо всегда исклю­чать сифилис. Alopecia areolaris настолько типичны, что диагноз здесь предположить всегда можно; он подтверж­дается детальным исследованием больного: серологиче­ские реакции, наличие других признаков сифилиса.

От трихофитии alopecia areolaris отличается отсут­ствием шелушения и обломанных волос.

При нейротрофическом гнездном облысении (alopecia areata) очаги крупнее, кожа в облысевших участках глянцовита, напряжена; на периферии этих очагов воло­сы расшатаны; при выдергивании они имеют вид воскли­цательных знаков, т. е. выдернутый стержень волоса по­степенно суживается.

Поражения ногтей

Поражения ногтей при вторичном сифилисе встречаются редко. Иногда, вследствие специфического инфильтрата, отлагающегося по ногтевому ложу, в mat­rix ногтя, ногтевая пластинка утолщается, становится тусклой, теряет нормальный цвет и прозрачность, крошит­ся по свободному краю. В других случаях сифилитиче­ский папулезный инфильтрат откладывается в околоног- тевой складке (paranychia syphillitica). При обратном раз­витии он или всасывается, или происходит его распад с образованием язв. Язвы заживают рубцом, и это уроду­ет ноготь.

Поражения органа зрения

Поражение глаза во вторичном периоде на­блюдается нередко в форме поражений радужной оболоч­ки (iritis specifica). Могут возникать поражения всех других оболочек глаза, но они встречаются значительно реже. Специфический ирит может возникать как при све­жем, так и при рецидивном сифилисе; повидммому, чаще он сопровождает пустулезные сифилиды.

Его симптомы— лучистая перикорнеальная инъекция, сужение зрачка, вя­лость реакций на свет и конвергенцию. Нарушение зре­ния, боли, светобоязнь, слезотечение наблюдаются в раз­личной степени. Как правило, специфический ирит имеет подострый характер; обычно он мало болезнен. На ра­дужной оболочке можно подчас отметить высыпания па­пул величиной с булавочную головку.

К ириту может присоединиться как осложнение воспаление сосудистой оболочки (хориоидит). Ретинит при вторичном сифилисе очень редок. Ранние невриты зрительного нерва наблю­даются редко; отмечено их во-зникновение при нейрореци­дивах, которые являются следствием недостаточного ле чения (глава V).

Поражения костей и суставов

Поражения костей в форме периоститов не представляют большой редкости. Характерны наблюдаю­щиеся при этих поражениях ночные боли. Чаще поража­ются плоские кости черепа (лобная, теменная, затылоч­ная) и большеберцовые кости. Выражаются эти периоститы ограниченными болезненными, плотными при­ пухлостями округлых очертаний. Как правило, они быст­ро рассасываются при лечении:. Исходы в нагноение и окостенение представляют собой большую редкость.

Чистые оститы при вторичном сифилисе не встречают­ся или не распознаются. Процесс, как правило, переходит с надкостницы, т. е. имеется остеопериостит.

Рентгенологическое исследование может не давать ук­лонений от нормального строения, особенно в ранние пе­риоды, где процессе ограничивается экссудатом и инфиль­трацией и не переходит в окостенение.

Суставы при вторичном сифилисе могут давать картину довольно острого воспаления с опуханием, лихо­радкой, болями, выпотом. Эта картина гидрартроза на­блюдается чаще при свежем вторичном сифилисе и под влиянием лечения быстро развивается обратно.

Зачастую больные в свежем периоде жалуются на бо­ли в суставах (сифилитическая артралгия), которые так­же быстро развиваются обратно под влиянием лечения. Быстрый эффект специфического лечения подтверждает сифилитическое происхождение подобных артралгий.

Поражения органа зрения

Внутренние органы значительно поражаются во вто­ричном периоде. По существу нет ни одного внутреннего органа, который щадится инфекцией. Чаще отмечают по­ражения сердечно-сосудистой системы, печени, почек. Поражения сосудов патологоанатомически констатирова­ны (В. В. Иванов, Лукомский) даже в первичном периоде.

Клинически это подтверждается нарушением проницаемости сосудов. Терешкович в нашей клинике на­блюдал при первичном сифилисе резкое нарушение прони­цаемости кровеносных капилляров у 1,4% больных, при вторичном свежем сифилисе — у 25%, вторичном реци­дивном— у 49%.

Поражение сосудов при сифилисе уже в раннем периоде не представляет сомнений. Изменения сосудов, однако, поддаются лечению, и Терешкович у 72% больных мог отметить сдвиг в благоприятную сторо­ну или возврат к нормальной проницаемости после пер­вого курса обычной специфической терапии.

Универсальное поражение лимфатической системы возникает уже в первичном периоде. Во вторичном периоде лимфатическая система продолжает оставаться местом скопления спирохет, но в то же время и местом интен­сивной ответной реакции организма. Этой ответной реакцией, может быть, объясняется редкое развитие третичных процессов в лимфатических железах.

Описаны поражения во вторичном периоде самых раз­личных внутренних органов, и нет сомнения, что все си­стемы и органы могут поражаться в кондиломатозном пе­риоде; однако клинически констатируются чаще пораже­ния почек и печени.

Сифилитические нефропатии в редких слу­чаях возникают уже в первичном периоде сифилиса. Мещерский на 250 больных ранним сифилисом обнару­жил специфическую нефропатию у 7, в том числе у одно­го больного в первичном серопозитивном периоде. Нефро­патии первичного периода мы не выделяем, так как их вполне можно объединить с нефропатиями вторичного пе­риода.

Во вторичном периоде они наблюдаются, как правило, при свежих высыпаниях, и значительно реже при рецидивных. По литературным данным, они встреча­ются не чаще чем у 2—3% больных.

По Тарееву, нефропатии вторичного сифилиса можно разбить на три группы: а) доброкачественная сифилити­ческая альбуминурия, б) сифилитический липоидный нефроз, в) сифилитический нефрит.

1. Доброкачественная альбуминурия хотя и редко может возникнуть уже в первичном периоде. Основным, а иногда и единственнм симптомом этой неф­ропатии является содержание белка в моче от 0,1 до 0,3%о. Цилиндры и другие патологические форменные элементы обнаруживаются не всегда и в небольшом количестве. Отеков нет. Все явления быстро исчезают под влиянием специфического лечения. По существу эту альбуминурию можно рассматривать и как легкую форму сифилитиче­ского нефроза.

2. ифилитический липоидный нефроз представляет собой основную форму сифилитической неф­ропатии при раннем сифилисе. Симптоматика этого неф­роза очерчена ясно. Больной бледен, отечен. Отеки могут достигать очень больших размеров, доходя в отдельных случаях до анасарки. Могут возникать отеки гортани, лег­ких. Мочи мало, она мутна, удельный вес ее высок и до­ходит до 1,040—1,060. Количество белка в моче очень велико. Описаны случаи содержания белка до 20—55%о;

2—3%о белка встречается как правило. В разные дни на­блюдаются резкие колебания в содержании белка в моче (Яновский, Тареев). Под микроскопом в моче находят цилиндры, повышенное количество лейкоцитов; эритроци­ты обнаруживаются в небольшом числе или совсем отсут­ствуют. Цилиндры, жировые капли, жирноперерожденный эпителий содержат липоиды. Количество холестерина в крови увеличено, количество белка уменьшено. Кровяное давление не повышается. Диагноз базируется на всех описанных данных и подтверждается специфическим ле­чением. Прогноз почти всегда хороший; однако описаны и переходы в хроническую форму.

3. Сифилитический нефрит некоторыми ком­петентными авторами считается недоказанным. Тареев и Яновский признают возможность его возникновения при сочетании с липоидным нефрозом. Сифилис может пора­жать клубочки и сосудистый аппарат почки, дать сифили­тический гломерулонефрит, гломерулонефрит с геморра­гическими явлениями. В случаях липоидного нефроза, как показывает клиника, часто можно обнаружить в той или иной степени признаки нефрита. Все же для специфи­ческой нефропатии во вторичном периоде остается харак­терной картина нефроза; преобладание в клинической картине признаков нефрита наблюдается редко.

Печень (Вопрос о заболеваниях печени у больных сифилисом детально разобран в книге A. JI. Мясникова «Болезни печени», Медгиз, 1949). При вторичном сифилисе бледные трепонемы, как правило, попадают в печень, но клинически ре­акцию со стороны печени на эту инвазию удается отме­тить в сравнительно небольшом числе случаев. Симптомы поражения печени складываются из: а) увеличения печени, б) желтухи, в) изменений в крови и моче, г) из­менения кала.

Подчас можно при свежем вторичном си­филисе установить увеличение печени без желтухи и рез­ких расстройств желудочно-кишечного тракта, быстро поддающееся специфическому лечению. Реже можно кон­статировать желтуху без клинически выраженного увели­чения печени. В крови повышается уровень билирубина, появляется прямая реакция на билирубин.

Иногда констатируется лейкоцитоз. В моче также увеличивается коли­чество желчных пигментов, увеличивается количество уробилина. Надо, однако, отметить, что повышенное со­держание уробилина в моче находят у больных вторич­ным сифилисом и при отсутствии клинических симптомов.

Кал у страдающих желтухой зачастую имеет белова­тый цвет, ахоличен. Течение сифилитической желтухи обычно благоприятное. Она хорошо поддается специфиче­скому лечению и держится, как правило, не больше 2—3 недель. Возможность перехода раннего истинного (т. е. вызванного бледными трепонемами) сифилитического гепатита в острую желтую дистрофию печени весьма со­мнительна. Большинство авторов смотрит на острую дистрофию как на тяжелую форму болезни Боткина, ко­торая, по современным взглядам, представляет собой за­болевание вирусной этиологии.

За последнее время учение о вирусном происхождении многих гепатитов (желтух) все более укрепляется. К та­ким гепатитам относят и большое число поражений пече­ни, наблюдающихся у больных сифилисом. Трудно бывает поэтому исключить в каждом отдельном случае присоеди­нение к сифилису вирусного заболевания печени; эти за­болевания протекают с теми же симптомами. Однако трудно сомневаться и в том, что такая инфекция, как си­филис, особенно в период спирохетного сепсиса, может вызвать поражения печени и обусловить картину гепати­та с желтухой или без нее.

Клинически выраженные истинно сифилитические жел­тухи представляют собой редкое явление. Приводятся данные, что эти гепатиты составляют лишь 0,1 - 0,05 часть всех клинически выраженных острых поражений печени, наблюдаемых у больных сифилисом. По нашему мнению, эта цифра должна быть принята как максимальная; мы склонны даже думать, что она значительно ниже.

Диагноз сифилитического гепатита (желтуха) труден. На связь заболевания печени с сифилисом указывает одновременное появление вторичных высыпаний, сероло­гические реакции, умеренность диспептических ’явлений, результаты лечения. При постановке диагноза сифилити­ческого гепатита необходимо исЮпочить специфическое лечение в прошлом, исключить так называемую позднюю сальварсанную желтуху.

Комментарии (0)

There are no comments posted here yet

Оставьте свой комментарий

Posting comment as a guest.
Вложения (0 / 3)
Share Your Location