Дерматология

Кожа и ее придатки представляют собой орган, располо­женный на границе между внешней и внутренней средой, на­деленный многообразной активностью.

Защитная функция кожи. Эта функция обусловлена ря­дом факторов. Наличие компактного, плотного рогового слоя, прочных, упругих эластических и коллагеновых волокон, а также подкожножировой клетчатки позволяет коже противо­стоять повреждающему действию механических и физических раздражителей. Расположенная на поверхности кожи водно­липидная мантия с ее кислой pH, равной 5—6, препятствует внедрению микроорганизмов, нейтрализует или ослабляет воздействие химических веществ.

Известное значение в под­держании стерилизующих свойств кожи имеют бактерицид­ные свойства секрета сальных и потовых желез, а также постоянное самоочищение кожи благодаря непрестанному от­торжению верхних слоев ороговевающих клеток. Продуцируе­мый клетками эпидермиса пигмент меланин защищает рост­ковый слой от солнечных облучений и других лучевых фак­торов. В детской коже все эти защитные механизмы весьма несовершенны из-за анатомической „недостаточности структур­ных компонентов эпидермиса и дермы.

Кроме того, водно- липидная мантия имеет нейтральную или слабощелочную pH, а бактерицидность секрета сальных и потовых желез умень­шена. Поэтому детская кожа легко ранима, склонна к обра­зованию трещин, ссадин, в ней легко развиваются патологи­ческие процессы, особенно в период новорожденности. Слабая теплопроводность кожи предохраняет организм от перегрева­ния и переохлаждения.

К защитной функции кожи относится и ее реактивность, и особенности иммунитета. Вследствие недифференцированности клеток соединительной ткани кожи детей, Обильной васкуляризации и гидрофильности ей свойственна высокая реактив­ность и способность к интенсивным воспалительным реакциям, что особенно выделяется при развитии генерализованных обильных высыпаний при стафилококковых заболеваниях.

Распространенность и бурное течение воспалительных явле­ний, склонность к сенсибилизации объясняются своеобразием состояния центральной нервной системы, эндокринного про­филя детей и иммунологических процессов. Недостаточная зрелость клеток коры головного мозга, преобладание в них явлений возбуждения, недифференцированность вегетативной нервной системы обусловливают разлитое интенсивное про­явление патологических изменений.

Наряду с этим у детей имеет место слабость гипофизо­надпочечниковой системы при выраженной функции зобной железы, что выражается застойными явлениями, повышением порозности лимфатических и кровеносных сосудов, снижени­ем окислительно-восстановительных процессов в тканях и по­вышением их воспалительного потенциала. Однако вследст­вие этих же причин регенеративная способность недифферен­цированных клеток соединительной ткани весьма высока и все дефекты кожного покрова быстро эпителизируются или рубцуются.

Уровень естественного иммунитета новорожденных нахо­дится в прямой зависимости от состояния иммунитета матери и иммуно-биологических свойств ее молока. Поэтому период новорожденности и грудного возраста более благополучен в отношении таких инфекционных заболеваний, как корь, скар­латина, эпидемический паротит и др. После года жизни врож­денный иммунитет ослабевает, а приобретенный недостаточно отрегулирован.

В возрасте от 1 года до 8 лет дети особенно часто болеют инфекционными заболеваниями, в том числе грибковыми. В то же время кожа новорожденных легко ра­нима и более доступна проникновению инфекции, особенно кокковой флоры, вследствие чего у новорожденных и грудных детей довольно часто возникают гнойничковые заболевания кожи — пиодермиты. Большая восприимчивость новорожден­ных к микробам кокковой группы обусловливает распростра­ненность поражения и тяжелое течение гнойничковых заболе­ваний иногда с явлениями общего сепсиса.

Секреторная функция кожи. Благодаря обилию сальных, потовых и апокринных желез кожей продуцируется значи­тельное количество метаболитов. Основными составными ча­стями кожного сала являются азотистые и фосфорные соеди­нения, нейтральные жиры, свободные высшие и низшие жир­ные кислоты, углеводороды, различные стерины, стероидные гормоны и соединения холестерина. Потовыми железами вы­деляются неорганические соединения в виде сульфатов, фос­фатов, хлористого калия, хлористого натрия и солей кальция, а также органические вещества — креатин, креатинин, моче­вая кислота, мочевина, аминокислоты, углеводы и аммиак. В коже образуется витамин D из эргостерина.

Процесс кератинизации эпидермиса с постепенным превра­щением белковой субстанции клеток в кератогиалин, элеидин и кератин рассматривается как секреторная функция эпидер­миса. Особенность секреции кожи у детей заключается в по­вышенном продуцировании сальными железами холестерина, а потовыми — продуктов минерального характера, особенно соединений фосфора и кальция. В то же время синтез вита­мина D и кератинизация эпидермиса у новорожденных и де­тей младшего возраста ослаблены, чем объясняется несовер­шенство бактерицидных и других защитных свойств кожи.

Экскреторная функция кожи. Эта функция часто рассмат­ривается одновременно с секреторной. Помимо секреции сальными и потовыми железами органических и неорганиче­ских !веществ, продуктов минерального обмена, этими желе­зами выделяются углеводы, витамины, гормоны, ферменты и значительное количество воды.

Анатомически и функционально потовые железы у ново­рожденных, грудных детей и в раннем детском возрасте еще не вполне развиты. Поэтому .выделение воды происходит в ос­новном невидимым путем посредством perspiratio insensibilis, которое особенно легко осуществляется из-за наличия неж­ного, тонкого рогового слоя эпидермиса и расширенных лимфатических и кровеносных сосудов с повышенной проницаемостыо сосудистых стенок.

Вследствие этого у детей осо­бенно велика потеря воды и минеральных веществ через кожу (в 2—3 раза больше, чем через легкие), что должно по­стоянно корригироваться путем соблюдения режима питья в питания. Экстраренальные потери воды увеличиваются под влиянием повышения температуры тела, чрезмерного укуты­вания ребенка. При этом вследствие обильного потообразо- вания расширяются выводные протоки потовых желез и на коже туловища образуются мелкие ретенционные кисты в ви­де прозрачных пузырьков размером с просяное зерно или булавочную головку — miliaria crystalline. Особенно часто наблюдается потница у детей первых 3 месяцев жизни.

Учитывая недостаточную теплорегуляторную функцию ко­жи у новорожденных и грудных детей, следует уделять боль­шое внимание предохранению их от перегревания и охлаж­дения.

Дыхательная и резорбционная функции кожи. Тонкий роговой слой, близко расположенные расширенные кровеносные сосуды обусловливают повышенную проницаемость газов и веществ, находящихся на коже в водных и жировых рас­творах.

Диффузия кислорода и углекислоты через расширенные капилляры кожи более значительна у детей, чем у взрослых, и составляет 1 % газообмена организма ребенка. Кожей по­глощается 1/180 кислорода и выделяется 1/₉₀ углекислого газа по сравнению с легочным обменом.

Резорбционные свойства кожи зависят от наличия саль­но-волосяных фолликулов, состояния водно-липидной мантии и буферной способности кожной поверхности. Поверхность ладоней и подошв обладает слабой резорбционной способно­стью не столько из-за наличия плотного рогового слоя, сколь­ко из-за отсутствия сальных желез. Обилие сальных желез у детей, отсутствие элеидинового слоя и тонкость рогового слоя эпидермиса, большое количество близко расположенных рас­ширенных кровеносных сосудов обусловливают высокую ре- зорбционную способность кожи детей, особенно грудного и младшего детского возраста.

Хорошо всасываются вещества, растворимые в жирах — йод, хлороформ, пирогаллол, фенол, резорцин, салициловая кислота, борная кислота, ртуть и др. В период воспалительных изменений в коже, при явлениях мацерации и мокнутия резорбционные свойства кожи увели­чиваются, поэтому все лекарственные вещества, назначае­мые в примочках, кремах, пастах, мазях, должны содержать­ся в терапевтической концентрации с учетом их общего воз­действия.

Назначение мазей и кремов, содержащих деготь, фенол, ртуть и соли тяжелых металлов, в значительной концентра­ции и на большие участки может сопровождаться явлениями отравления из-за высоких резорбционных свойств кожи де­тей. Следует также избегать длительного применения на об­ширные очаги поражения кремов и мазей, содержащих кор­тикостероидные гормоны, вследствие их угнетающего влия­ния на функцию гипофизо-надпочечниковой системы.

Терморегуляционная функция. Адаптационные механизмы, поддерживающие постоянство температуры тела, весьма раз­нообразны. К ним относятся пониженная теплопроводность ороговевающих клеток эпидермиса, наличие в коже волокни­стых субстанций и подкожножировой клетчатки. Кроме ука­занных факторов, существенное значение имеют лимфообра­щение и кровообращение в коже, ее потоотделительная спо­собность.

Теплорегуляция кожи детей несовершенна вследствие как повышенной теплопроводности, так и увеличенной теплоотда­чи. Теплопроводность значительна из-за морфологической не­зрелости структурных элементов эпидермиса и дермы. Тепло­отдача путем теплоизлучения и испарения повышена, так как лимфатические и кровеносные сосуды, расположенные близ­ко к поверхности, находятся в состоянии физиологического расширения и вследствие этого постоянно совершается про­цесс невидимого испарения. Активная секреторная функция потовых желез усиливает теплоотдачу.

Обменная функция. Секреторная и экскреторная деятель­ность сальных, потовых желез и эпидермиса обусловливает участие кожи в обменных процессах. Благодаря выведению с потовыми и сальными железами продуктов минерального, жирового, белкового и углеводного обмена в крови и тканях сохраняется определенное постоянство внутренней среды ор­ганизма (гомеостаз), регулируемое нейро-гуморальными фак­торами. В секрете сальных и потовых желез определяются гормоны, ферменты, витамины, микроэлементы.

Соединительнотканные компоненты дермы продуцируют биологически активные вещества: гистамин, брадикинин, ад­реналин и др., участвующие в иммунологических процессах и проявлениях аллергических реакций. Роль кожи в обмене ве­ществ особенно значительна из-за ее депонирующей способ­ности. Гидрофильность соединительнотканных клеток, эласти­ческих, коллагеновых волокон, подкожножировой клетчатки обусловливает задержку внеклеточной и внутриклеточной во­ды, а также минеральных веществ: натрия, калия, кальция.

В коже депонируются йод, хлор, бром, углеводы, холестерин, аминокислоты, желчные кислоты и другие продукты общего обмена. В связи с этим задолго до общих обменных нару­шений в коже возникают различные патологические процес­сы, например, упорный зуд кожи при декомпенсации печени и появление торпидно протекающих пиогенных элементов при скрытом диабете. Большую роль в состоянии кожи как орга­на играет и витаминный обмен. В частности, витамин В₂ (ри­бофлавин) и витамин Н (биотин) поддерживают нормальное течение окислительно-восстановительных процессов в коже, витамин РР (никотиновая кислота), оказывая детоксицирую­щее и сосудорасширяющее действие, способствует выведению отработанных метаболитов.

Витамин С участвует в процессе синтеза меланина, витамины А, Е и D нормализуют процесс ороговения, активизируя белковый обмен и процесс усвоения серы в клетках эпидермиса. Учитывая роль обменных процес­сов в коже ребенка (для поддерж-ания его общего удовлетво­рительного состояния), необходимо подчеркнуть и значение водного обмена, так как все обменные реакции совершаются в водной фазе. Кожа детей содержит много воды. Она состав­ляет ³/₄ весового состава грудных детей по сравнению с ³/5 ве­сового состава возрослых. В детской коже содержание воды варьирует в зависимости от возраста. Если в организме взрос­лого человека воды содержится 60—65%, то у грудных де? тей — 60—70%, у новорожденных — 65—75%, а у двухмесяч­ных эмбрионов — 97%.

Потребность в воде у новорожденного равна 150—200 мл на 1 кг веса, в первую половину года — 100—150 мл и к концу года — 80—90 мл на 1 кг веса. Затем потребность в воде несколько снижается и составляет 70— 60 мл на 1 кг веса в возрасте до 5 лет, 60—50 мл на 1 кг ве­са до 10 лет и 50—40 мл на 1 кг веса до 15 лет. Обилие во­ды и минеральных веществ в коже ребенка поддерживает интенсивность процессов обмена в клеточных элементах, во­локнистых субстанциях и аморфном межуточном веществе, являющемся коллоидальным комплексом и находящемся в состоянии организованного протеидного геля. Понимание свое­образия течения обменных реакций в коже детей позволяет вносить существенные коррективы в развитие как здорового ребенка, так и при наличии кожных заболеваний.

Кожа — орган чувств. В коже человека заложено боль­шое количество разнообразных нервных окончаний, воспри­нимающих различные виды чувствительности. От крупных нервных стволов, располагающихся в подкожножировой клет­чатке, ответвляются мякотные и безмякотные волокна, рас­полагающиеся параллельно кровеносным сосудам и образую­щие два сплетения — поверхностное в сосочковом слое дер­мы и глубокое на границе подкожной клетчатки и собственно кожи.

Вследствие недоразвитости эпидермиса и дермы у грудных детей развитие нервных окончаний, заложенных в них, также не заканчивается, хотя в общем нервы кожи у но­ворожденных в значительной степени соответствуют виду их у взрослого человека. Кожа детей воспринимает осязание, хо­лод, тепло, тактильную чувствительность. Осязательные тель­ца Мейснера развиваются после рождения и окончательно формируются к 8—10 месяцам. Осязательные тельца Мерке­ля, являющиеся сложными концевыми нервными образова­ниями, располагающимися на уровне базальных и нижних рядов шиповидных клеток, определяются уже к 6 месяцам, но не постоянно.

В сетчатом слое дермы располагаются терморецепторы — колбы Краузе, воспринимающие чувство холода, и тельца Руффини, проводящие тепло. Период формирования этих рецепторов у детей точно не установлен. Не ясно также вре­мя оформления телец Фатер — Пачини, Гольджи — Маццони и Догеля, воспринимающих тактильную чувствительность.

Бо­левые ощущения воспринимаются безмякотными нервными волокнами, состоящими из осевых цилиндров и оболочек, рас­полагающихся в мальпигиевом слое эпидермиса. Кожа пред­ставляет собой периферический анализатор. Заложенные в ней многочисленные нервные окончания, подвергаясь воздей­ствию раздражителей, трансформируют их действие в энер­гию нервного возбуждения и в виде нервных импульсов про­водят в соответствующие центры нервной системы.

Вследст­вие незрелости и недостаточной дифференцировки перифери­ческих анализаторов и центральных образований спинного и головного мозга у детей нервное возбуждение не превра­щается в четко осознанное и хорошо локализуемое ощущение. Воспринимающие рецепторы, проводящие пути и клетки коры функционально недостаточны. В то же время внешняя среда действует на кожу ребенка обилием раздражающих импуль­сов, приводящих центральную нервную систему в состояние длительного торможения, результатом чего является почти непрерывное полусонное состояние новорожденного.