Дерматология

Своеобразие анатомического строения детской кожи и ее физиологические особенности влияют на клиническую симп­томатику патологических процессов, возникающих в ответ на действие экзогенных и эндогенных факторов. Вследствие оби­лия лимфатических и кровеносных сосудов, значительного со­держания воды и недифференцированных соединительноткан­ных элементов в коже детей воспалительные изменения склонны к диссеминации и бурным проявлениям.

Первичные морфологические элементы

Начальные отдельные составные части сыпи, появляю­щиеся впервые в коже при ее заболевании, называются пер­вичными морфологическими элементами. Большинство дерма­тологов считают первичными эффлоресценциями только воспалительные изменения кожи, которые подразделяются в за­висимости от характера воспалительной реакции на инфильтративные и экссудативные. Воспалительной реакции в коже свойственны пять классических симптомов: покраснение (rubor), припухлость (tumor), болезненность (dolor), повы­шение температуры (color) и расстройство функции (functio laesa).

При остром воспалении классические признаки пора­жения характеризуются некоторыми особенностями, которые рельефно выделяются у детей. Покраснение бывает яркое, интенсивное, насыщенное. Припухлость обусловлена отечно­стью за счет преобладания экссудативного компонента вос­палительной реакции. При этом возникают полостные, сероз­ные или гнойные образования. Отчетливо ощущается мест­ное очаговое повышение температуры, зуд, болезненность или чувство жжения, сопровождающееся нарушением функции. Границы пораженных участков нечеткие.

Неостровоспалительное поражение кожи проявляется ме­нее выраженным покраснением с разнообразными застойны­ми оттенками (ливидная, буроватая, синюшная кожа). Вме­сто экссудации превалирует инфильтративный компонент вос­паления с выраженной пролиферацией клеточных элементов. Температура часто не повышена. Болезненность, зуд и другие субъективные ощущения незначительны или совсем отсутст­вуют. Границы очагов поражения четкие.

В соответствии с патологоанатомическим разграничением воспалительных изменений кожи на островоспалительные и неостровоспалительные, первичные эффлоресценции подразде­ляют на экссудативные и инфильтративные. Своеобразие пер­вичных элементов при различных дерматозах чрезвычайно значительно и наряду с другими важными факторами яв­ляется существенным обоснованием диагноза кожного забо­левания.

Выделяют восемь первичных эффлоресценций — четыре ин­фильтративные и четыре экссудативные. Инфильтративные: пятно (macula), узелок (papula), бугорок (tuberculum) и узел’ (nodus). Экссудативные: пузырек (vesicula), пузырь (bulla), гнойничок (pustula) и волдырь (urtica) (рис. 4).

Инфильтративные первичные элементы

Пятно (macula) представляет собой очаговое изменение окраски кожи. Пятна бывают сосудистые и пигментные. Со­судистые пятна обусловлены расширением сосудов поверх­ностного сосудистого сплетения и выявляются клинически ог­раниченным покраснением кожи. В зависимости от механиз­ма действия сосудорасширяющих факторов различают пятна! воспалительные и невоспалительные. Воспалительное сосуди­стое пятно представляет собой ограниченное покраснение ко­жи различных размеров.

Мелкое розовое пятно с 1—2-копе­ечную монету называется ,розеолой. Островоспалительная ро­зеола отличается яркой розовой окраской, отечностью, нечет­кими очертаниями, склонностью к слиянию и шелушению, ча­сто сопровождается зудом. В качестве первичного элемента’, островоспалительная розеола появляется у больных розовым; лишаем, дерматитами, экземой, детскими инфекционными за­болеваниями (корь, скарлатина, краснуха).

Неостровоспали­тельная розеола бывает бледно-розовой, едва заметной, с ли- видным оттенком и четкими очертаниями. Располагается она чаще изолированно, не шелушится и не зудит. Возникает не­островоспалительная, розеола как первичный элемент у боль­ных вторичным сифилисом, отрубевидным лишаем, эритраз- мой. Обширное покраснение кожи размером с ладонь или.

больше называется эритемой. Она, как правило, возникает вследствие островоспалительного расширения сосудов, быва­ет ярко-красной, отечной, с неправильными очертаниями, со­провождается зудом. Образуется эритема в качестве первич­ного морфологического элемента у больных дерматита­ми, диффузным нейродермитом, экземой, полиморфной экссудативной эритемой, герпетиформным дерматозом Дю­ринга.

Невоспалительные пятна, образующиеся вследствие рас­ширения сосудов поверхностного сосудистого сплетения при эмоциональном возбуждении и невротических реакциях, ча­сто бывают крупными, сливными, но не сопровождаются зу­дом и шелушением. Они называются эритемой смущения, гне­ва или стыдливости.

Геморрагическими пятнами называются изменения кожи, возникающие вследствие кровоизлияний в эпидермис или со­сочковый слой дермы при поражении стенок сосудов воспали­тельным процессом с повышением их проницаемости или при невоспалительном нарушении целостности сосудов в резуль­тате ушибов или других механических повреждений.

Геморрагические пятна различаются по, размерам. Точеч­ные, единичные мелкие кровоизлияния именуются петехия- ми, более крупные и множественные — пурпурой, большие пятна неправильной формы — вибицесс, а еще более круп­ные — экхимозами. Отличаются геморрагические пятна по желтовато-бурому оттенку окраски, обусловленному наличием пигмента гемосидерина.

Характерно для этих пятен посте­пенное изменение цвета с переходом от ярко-красного в зе­леновато-желтый по мере превращения гемоглобина в гемоси- дерин и гематоидин. Клинически геморрагические пятна отли­чаются от обычных воспалительных пятен тем, что они не исчезают при давлении. Геморрагические пятна появляются при гиповитаминозе С «(скорбут) и некоторых инфекционных заболеваниях (сыпной и брюшной тифы, корь, скарлатина, краснуха).

Стойкое расширение сосудов — телеангиэктазия — обра­зуется вследствие нарушения иннервации поверхностно рас­положенных капилляров и возникает под влиянием неблаго­приятного воздействия климатических факторов и нервноре­флекторного возбуждения у подростков в период полового со­зревания.

Пигментные шятна делятся на депигментированные и гиперпигментированные. Депигментированные мелкие пятна на­зываются лейкодермой. Она возникает первично вследствие уменьшения количества пигмента меланина в эпидермисе. Ис­тинная лейкодерма наблюдается у больных вторичным реци­дивным сифилисом. Ложная лейкодерма, постпаразитарная ахромия кожи или вторичная лейкодерма развивается на месте первичных эффлоресценций у больных псориазом, отрубе- видным лишаем, экземой или розовым лишаем, лечившихся ультрафиолетовыми или солнечными облучениями.

В этих слу­чаях на местах высыпаний пигмент меланин образуется в обычных количествах, но на фоне загоревшей здоровой кожи, где меланин отложился в избытке, они кажутся бледными, гипопигментированными и поэтому называются еще псевдо­лейкодермой. Обширные участки кожи, лишенные мелани­на,— витилиго — образуются вследствие значительных тро­фических расстройств кожи, обусловленных нервно-эндокрин­ной функциональной патологией. Врожденное отсутствие меланина в коже с недостаточной окраской ресниц, бровей и волос на голове называется альбинизмом.

Гиперпигментированные пятна обусловлены увеличенным отложением меланина в эпидермисе и дерме. В зависимости от величины пятен и механизма их возникновения выделяют веснушки, лентиго и хлоазмы.

Веснушки — мелкие участки гиперпигментации, образую­щиеся в основном весной под влиянием увеличения интен­сивности ультрафиолетового облучения.

Лентиго —врожденные гиперпигментированные очаги с яв­лением гиперкератоза.

Хлоазмы — крупные, темно окрашенные участки кожного покрова, возникающие при нарушении функции печени у боль­ных с эндокринными заболеваниями (гипертиреоз, болезнь Аддисона) и у девушек при наличии воспалительного процесса в области придатков.

Инфильтративным элементом является также узелок (papula). Это инфильтративный бесполостной элемент, плот­новатой консистенции, возвышающийся над уровнем кожи, образующийся за счет пролиферации клеток мальпигиева слоя эпидермиса и сосочкового слоя дермы и разрешающийся бесследно. Узелки, возникающие в эпидермисе, называются эпидермальными, а залегающие в дерме — дермальными. Ча­ще процесс пролиферации происходит как в эпидермисе, так и в дерме и в этих случаях папулы имеют эпидермо-дермальное расположение.

Инфильтрат узелков не распадается, не подвергается некрозу и под влиянием лечения полностью раз­решается. Поэтому папулы не изъязвляются и не оставляют по исчезновении стойких рубцовых изменений. Существуют папулы различных размеров: милиарные с просяное зер­но, лентикулярные — размером не более чечевицы и нумму- лярные, напоминающие монеты. Нередко встречаются круп­ные плоские папулы, возникающие за счет периферического роста или слияния мелких папул.

Размеры крупных папул варьируют от больших монет до ладони ребенка. Они назы­ваются бляшками. Поверхностные эпидермальные папулы возникают в начальной стадии процесса у больных псориа­зом, а затем присоединяются пролиферативные изменения в сосочковом слое дермы и первичный элемент приобретает эпидермо-дермальное расположение. Эпидермо-дермальные папулы образуются также у больных красным плоским ли­шаем. Дермальные узелки наблюдаются у больных вторич­ным сифилисом.

В связи с преобладанием неостровоспалительной реакции при образовании папул цвет их чаще бывает красно-розовым (при псориазе), малиновым или красно-лиловым (у больных красным плоским лишаем) и красно-желтым, напоминающим цвет меди, при вторичном сифилисе.

Бугорок (tuberculum)—инфильтративный элемент, возвышающийся над уровнем кожи, умеренно плотной или мягкой консистенции, в процессе эволюции которого возмож­но образование язв или разрешение сухим путем с обяза­тельным образованием рубца. Образуется бугорок в сетча­том слое дермы и, постепенно увеличиваясь, проникает в со­сочковый слой дермы и в эпидермис.

В центре пролиферативных изменений происходит некро­тическое расплавление с изъязвлением и последующим руб­цеванием. Поэтому на месте бугорков всегда остаются вто­ричные изменения — рубцы или рубцовая атрофия. Величина бугорков бывает различной — от просяного зерна до вишни или лесного ореха. Форма их возвышенная, сферическая, чем бугорки и отличаются от более плоских папул. Окраска ча­ще красно-бурая, например у больных третичным сифилисом, красно-желтая при туберкулезной волчанке или буровато­ржавая при лепре.

Узел (nodus) представляет собой инфильтративное об­разование, залегающее в гиподерме, характеризующееся крупными размерами, изъязвляющееся и рубцующееся в про­цессе эволюции. Узел может быть величиной с горошину, сливу и грецкий орех. Начинаясь в подкожножировой клет­чатке, узел постепенно увеличивается и вовлекает в процесс все слои дермы и эпидермиса. Так как в центре пролифера­тивных участков всегда имеется некроз, узел изъязвляется и рубцуется. Консистенция узла варьирует в зависимости от степени некротического процесса: от мягкой, флюктуирующей при колликвативном туберкулезе до плотно-эластической у больных третичным сифилисом и лепрой. Своеобразие окрас­ки менее выражено. Чаще это различные оттенки красно-бу­рого и красно-синюшного цвета.

Особенности внешнего вида узлов, их консистенции, ха­рактера отделяемого позволили дерматологам дать им осо­бое наименование при различных заболеваниях. Так, у боль­ных третичным сифилисом узел называется гуммой, при кол- ликвативном туберкулезе — скрофулодермой, а при лепре — лепромой.

Экссудативные первичные элементы

Стрептококковая глубокая пустула — эктима — вялая, плоская, едва возвышается над окружающей кожей и не вызывает выраженного чувства болезненности и напряжения.

Волдырь (urtioa) — экссудативный бесполостной эле­мент плотной консистенции, быстро возникающий и так же быстро исчезающий. Волдырь формируется ,в результате ост­рого ограниченного отека сосочкового слоя дермы и имеет бледно-розовый цвет вследствие сжатия экссудатом сосудов поверхностного сосудистого сплетения. Величина волдырей различная; от булавочной головки до монеты и более. Появ­ление волдырей в качестве первиуных элементов наблюдается у детей, больных крапивницей, при сывороточной болезни, ожогах крапивой, после укусов насекомых и всегда сопро­вождается интенсивным зудом или жжением.

Первичные морфологические элементы служат клиниче­ским проявлением патологических процессов, происходящих в различных слоях кожи. Они часто морфологически обосно­вывают диагноз и с этой точки зрения могут называться аз­букой дерматолога.

Вторичные морфологические элементы

В процессе существования первичные элементы подвер­гаются эволюции и образуют различные вторичные.эффлорес- ценции, среди которых наиболее существенное значение име­ют пигментные пятна, чешуйки, корки, ссадины (экскориа­ции), трещины, эрозии, язвы, рубцы, лихенизации и вегетации (рис. 5).

Пигментация образуется вследствие усиленного от­ложения меланина после исчезновения первичных (папулы, бугорки, пузырьки, пустулы) и вторичных (эрозии, язвы) эле­ментов.

Чешуйка (squama) — отторгнувшиеся роговые пла­стинки с примесью частиц пыли, водно-жировой эмульсии. У здорового человека процесс отторжения рогового слоя эпи­дермиса совершается незаметно вследствие регулярного мытья и трения одежды. Усиленное удаление клеток рогового слоя — шелушение — происходит особенно интенсивно при заболеваниях, протекающих с нарушением рогообразования (ихтиоз, псориаз, экзема, дерматиты). Избыточное орогове­ние и гиперкератоз наблюдаются у больных ихтиозом и со­провождаются образованием крупных плотных роговых че­шуек. При псориазе патологически измененное ороговение клеток эпидермиса — паракератоз — приводит к появлению серебристо-белых блестящих тонких пластинок на поверхно­сти папул, а у больных экземой и дерматитами острая воспа­лительная реакция и скопление экссудата в межклеточных слоях эпидермиса обусловливают явления паракератоза с возникновением обильного шелушения, образованием различ­ного вида чешуек (мелких отрубевидных и более крупных пластинчатых) и чешуйко-корок, пропитанных серозным экс­судатом.

Корка (crusta) представляет собой ссохшийся экссудат и наблюдается при изъязвлении бугорков и узлов или при подсыхании пузырьков, пузырей и пустул. В соответствии с этим различают серозные, гнойные и серозно-гнойные корки. На месте расчесов возникают геморрагические корки. Мас­сивные слоистые корки, возвышающиеся куполообразно, на­зываются рупиями (rupia). Они образуются вследствие по­степенного ссыхания гноя, крови и серозного отделяемого на месте глубоких пустул, осложнившихся некрозом и гной­ным расплавлением, распространяющимся вглубь и по пери­ферии.

Трещина (fissura rhagades) возникает вследствие ли­нейного разрыва кожи при ее сухости или наличии значитель­ной инфильтрации у больных с длительно существующим воспалительным процессом. Поверхностные и глубокие тре­щины чаще обнаруживаются в складках или местах перехода кожи в слизистую оболочку при таких заболеваниях, как impetigo fissurica, ороговевающая экзема, очаговый или диф­фузный нейродермит, эпидермофития, кандидамикозы и дру­гих дерматозах.

Ссадина (excoriatio) —линейный дефект кожи, обра­зующийся вследствие ее механического повреждения и часто покрытый геморрагической коркой. Возникают ссадины в большом количестве на месте расчесов у больных зудящими дерматозами — очаговым или диффузным нейродермитом, почесухой, кожным зудом. Заживление глубоких экскориаций происходит с образованием рубцов.

Эрозия (erosio) — поверхностный дефект кожи в пре­делах эпидермиса округлых или овальных очертаний, возни­кающий после вскрытия поверхностных экссудативных эле­ментов— пузырька, пузыря и импетигинозных пустул. Дно и края эрозии располагаются на одном уровне. По краям вид­ны обрывки эпидермиса от предшествующего первичного эле­мента. Эрозия полностью эпителизируется, не оставляя руб­цовых или атрофических изменений.

Язва (ulcus) — глубокий дефект кожи, дно которого всегда располагается ниже краев и достигает сетчатого слоя дермы или гиподермы. Образуется язва при вскрытии некро­тически измененного инфильтрата бугорков, узлов и глубоких пустулезных элементов (гидраденитов, фурункулов, карбун­кулов, эктимы).

Рубец (cicatrix) представляет собой соединительную ткань, образующуюся в местах глубоких дефектов кожи¹. Структура соединительной ткани отличается отсутствием кле­точных элементов и преобладанием грубых волокнистых суб­станций. Придатки кожи — волосы, волосяные фолликулы, сальные и потовые железы, а также сосуды в рубцовой ткани отсутствуют. Поэтому внешний вид рубца отличается от здо­ровой кожи. Рубны образуются на месте бугорков, узлов, глубоких пустул. Их величина и форма соответствуют пред­шествовавшим первичным элементам.

Избыточное новообра­зование соединительной ткани проявляется в виде гипертро­фических или келлоидных рубцов, а недостаточный рост сое­динительной ткани приводит к образованию атрофических рубцов. При поверхностных и глубоких инфильтративных про­цессах возможно замещение участков пролиферации грубой волокнистой соединительной тканью без предшествующего изъязвления и тогда образуется так называемая рубцовая атрофия (рис. 6), наблюдающаяся у больных дискоидной красной волчанкой, лепрой, туберкулезом кожи и третичным сифилисом.

Рис. 6. Рубцовая атрофия эпидермиса. 1 — сглаженный истонченный эпидермис; 2 — соединительная ткань.

Лихенизацией, или лихенификацией (licheni- satio, lichenificatio), называется усиление рисунка кожи, утол­щение ее с шелушением, шероховатостью, сухостью, красно­вато-буроватой окраской и нарушением эластичности. Лихени- зация возникает за счет инфильтрации всех слоев кожи. При этом имеет место выраженный акантоз, папилломатоз и диф­фузная инфильтрация сосочков дермы. В роговом слое эпидер­миса отмечается умеренный гиперкератоз.

Различают первич­ную лихенизацию, образующуюся при упорном, длительном расчесывании кожи у больных нейродермитом, и вторич­ную (диффузная папулезная инфильтрация), возникающую вследствие слияния папулезных элементов при псориазе, красном плоском лишае, нейродермите, хронической экземе и длительно не заживающих язвах (пиококковые, трофические язвы голеней, хроническая вегетирующая язвенная пиодер­мия).

Вегетация (vegetatio) образуется за счет гипертрофи­ческого разрастания эпидермиса и сосочкового слоя дермы в области длительно существующего воспалительного процесса. Вегетации наблюдаются при раздражении кожи и слизистых оболочек трением или отделяемым у больных вторичным си­филисом (широкие кондиломы), бородавчатым туберкулезом.

Знание характерных особенностей вторичных морфологи­ческих элементов дает возможность предположить наличие определенных предшествующих первичных элементов и обо­сновать диагноз заболевания.

Дерматозы, при которых в период всего заболевания воз­никает только один первичный морфологический элемент, называются мономорфными. К ним относятся псориаз, крас­ный плоский лишай, крапивница, врожденный буллезный эпидермолиз, эпидемическая пузырчатка новорожденных, фу­рункул, гидраденит и др. Наличие двух и более первичных элементов, или истинный полиморфизм, характерен для эк­земы, аллергических дерматитов, полиморфной экссудативной эритемы, вторичного сифилиса, лепры.

Существует еще лож­ный полиморфизм, при котором один первичный морфологи­ческий элемент вследствие непрочности подвергается быст­рым эволютивным изменениям, образуя несколько одновре­менно существующих вторичных морфологических образова­ний. Среди таких заболеваний можно назвать некоторые фор­мы стафилококкового поражения у детей: эпидемическая пу­зырчатка новорожденных, множественные абсцессы кожи у детей, врожденный буллезный эпидермолиз.

В этих случаях пустула или пузырь, быстро вскрываясь, образуют эрозии или, подсыхая, превращаются в серозные или серозно-гемор­рагические корки. На месте эпителизирующихся эрозий и от­торгающихся корок возникают чешуйки и пигментные пятна. Кажущаяся пестрота клинических признаков по существу яв­ляется ложным полиморфизмом.

Оценка характерных особенностей первичных и вторичных морфологических элементов, необходимая для диагностики кожных и венерических заболеваний, производится визуаль­но, пальпаторно и с помощью специальных методов клиниче­ского исследования — диаскопии, поскабливания, флюорес­ценции. В особо трудных случаях производится биопсия для гистологического исследования участков поражения и выяв­ления тонкой структуры кожных сыпей.