Дерматология

Знание особенностей детского возраста, условий быта, здо­ровья родителей и течения беременности необходимо для врача-педиатра, а также для дерматолога. Жалобы ребенка учитываются со слов родителей или лиц, постоянно ухажи­вающих за ним, знающих его основные отправления и наблю­давших возникновение болезни.

Первым этапом истории болез­ни является anamnesis morbi. Врача-дерматолога интересует начало болезни, причины ее возникновения, чем обусловле­но появление кожных изменений, хотя бы по ориентировоч­ным данным. Необходимо выяснить, где появились первые высыпания, их характер, длительность существования, тече­ние процесса и связь его с питанием и уходом. Одновремен­но выясняется, нет ли сезонности болезни, в какое время го­да наступает обострение или наблюдаются самопроизволь­ные ремиссии, какова продолжительность рецидивов и ре­миссий.

Следует установить также, были ли у ребенка какие- либо патологические симптомы или нарушения до развития кожного заболевания, во время его течения или после него. Например, потница появляется после перегревания, а затем развивается пиодермия. После простуды возникает пиодер­мия, осложняющаяся экзематизацией. Нередко наблюдается последовательная смена кожных проявлений: опрелость, кандидамикоз, себорейная экзема.

После уточнения начала воз­никновения кожного заболевания, его обусловленности оп­ределенными факторами следует детально выяснить характер проводимого в прошлом лечения: применение антигистаминных, седативных, десенсибилизирующих средств, антибиоти­ков, а также методов наружного лечения. Одновременно уточ­няется, где и кем проводилась назначенная терапия, устанав­ливается ее переносимость и эффективность. Если лечение оказалось недостаточно действенным, выясняется длитель­ность последнего рецидива, характер его течения и проводив­шиеся терапевтические мероприятия.

Следующим этапом истории болезни является anamnesis vitae, который рекомендуется собирать по определенной схеме:

1. Какая по счету беременность, ее течение в первой и вто­рой половине. Питание матери во время беременности, со­блюдение воздушного режима и режима дня. Заболевания во время беременности, характер применяемой терапии. Исполь­зование отпуска по беременности. Систематичность наблюде­ния в женской консультации.
2. Роды, какие по счету и на какой неделе беременности. Длительность родов (первый и второй периоды), их характе­ристика. Применение стимуляции или акушерских пособий. Крик ребенка. Применялось ли оживление. Характеристика новорожденного (вес, рост, окружность головы), оценка его состояния по шкале Шкарина. Когда отпала пуповина и как быстро зажила пупочная рана. Когда выписан из родильного дома, вес при выписке.
3. Вскармливание. Первое прикладывание к груди. Как 'взял и как сосал грудь. Режим кормления (до 3 месяцев —через 3 часа, до 6 месяцев — через З,5 часа, с 6 месяцев — через 4 часа). Назначение соков, витамина D2, рыбьего жира. Докорм, прикорм, их состав и сроки введения. Аппетит ре­бенка. Стул.
4. Уход. Кто ухаживает. Соблюдение воздушного режима (гулять не менее 6 часов в день), выполнение гигиенических правил (купание, умывание, туалет глаз, слизистых оболочек носа, половых органов ежедневно). Обработка и хранение детского белья.
5. Развитие ребенка. Прибавка веса на первом году жиз­ни: в первой половине года по 600 г, во второй — по 500 г ежемесячно. К году вес утраивается и достигает 10 кг. Нара­стание веса в дальнейшем происходит в среднем на каждый год по 2 кг. Вес ребенка можно вычислить по следующей формуле: 10 кг+2 кгХчисло лет. Рост ребенка увеличивается в среднем к году на 25 см. В I квартале — по 3 см ежеме­сячно, во II квартале — по 2,5 см, в III квартале — по 1,5 и; в IV квартале — по 1 см. Затем рост ребенка ежегодно уве­личивается на 5 см и высчитывается по следующей формуле: рост = 75 см+5 смХчисло лет. Развитие статических функций: держит головку к 27г месяцам, сидит с 6 месяцев, стоит с 9 месяцев, ходит с 1 года. Развитие психическое: фиксирова­ние взгляда к Р/г месяцам, улыбается и гулит с 2 месяцев, говорит к году несколько слов, к 2 годам — простые фразы. Прорезывание зубов вычисляется по формуле: количество зубов = возрасту ребенка в месяцах —4. К году у ребенка хо­рошо формируется 8 зубов: по 4 зуба на верхней и нижней челюсти.
6. Перенесенные заболевания, их тяжесть, характер лече­ния. Сделанные прививки (BCG, АКДС, оспопрививание, вве­дение коревой и полиомиелитной вакцин).

Описание общего состояния ребенка по органам

Врача-дерматолога интересует общее состояние здоровья ребенка. В этом отношении в первую очередь обращается внимание на то, подвижен ли ребенок, контактен или замк­нут, оценивается его физическое развитие (соответствует ли вес и рост возрасту ребенка). Исследуется состояние доступ­ных для ощупывания лимфатических узлов (их размеры, подвижность, болезненность при пальпации, характер кожи над ними).

Костно-мышечная система тщательно осматривается как для выявления врожденных дефектов, так и для уточнения степени рахита с оценкой тонуса мышц.

Органы дыхания. Выясняется, нет ли жалоб со стороны органов дыхания, а затем осматриваются верхние дыхательные пути — нос, носоглотка. Перкуторно и аускуль- тативно определяются границы легких, характер дыхания.

Органы кровообращения. Обследование прово­дится по общим правилам. Выясняется у родителей или у близ­ких ребенку лиц, нет ли у него жалоб, а затем определяются границы сердца, локализация верхушечного толчка, оцени­вается громкость тонов, измеряется кровяное давление. Кро­вяное давление у детей изменяется в соответствии с возра­стом. У здорового ребенка артериальное давление соответст­вует формуле: АД максимальное = 80+2 п, где п — число лет жизни. Минимальное кровяное давление в норме равно ¹/₃ или ²/₃ максимального.

Органы пищеварения. Важно знать, какой у ре­бенка аппетит, нет ли диспепсических явлений. Осматриваются зубы, слизистая оболочка рта, язык, зев. Производится осмотр и пальпация живота, печени, селезенки, осмотр обла­сти ануса. Выясняется характер стула.

Мочеполовая сфера. Уточняется частота мочеис­пусканий, вид мочи, проверяется симптом Пастернацкого. При осмотре определяется степень соответствия развития по­ловых органов. У девочек школьного возраста выясняют на­чало менструаций, их характер и периодичность.

Эндокринный статус. Определяется состояние щитовидной железы, коры надпочечников и гипофиза.

Нервно-психическая сфера. Выясняют, соответ­ствует ли физическое и психическое развитие ребенка его возрасту. Настроение ребенка, его работоспособность, эмо­циональная подвижность, отношение к взрослым, детям, пре­подавателям. Сон. Состояние 12 пар черепномозговых нер­вов. Характер кожных и сухожильных рефлексов.

Дерматологический статус. Чтобы иметь пра­вильное представление о характере кожного поражения и его особенностях, следует внимательно осмотреть здоровую кожу ребенка, состояние слизистых оболочек, волос и ногтей. Обя­зательно нужно обратить внимание на одежду ребенка.

Слишком теплая, плотная, закрытая одежда приводит к обильному потоотделению, что иногда является единственной причиной кожного заболевания (белой и красной потницы), в результате которого может развиться или пиококковое пора­жение кожи, или опрелость. Повышенная потливость совмест­но с мацерацией при недостаточном соблюдении правил ги­гиены наиболее часто служит причиной контактных дермати­тов, кандидамикозов, опрелостей. Затем описывается состояние видимо здоровой кожи, ее цвет, тургор, эластичность, характер пото- и салоотделения, наличие гипер- и депигментаций, невусных образований, руб­цов, травм и других дефектов. У всех грудных и маленьких детей описывается состояние волос на волосистой части го­ловы, уточняется наличие или отсутствие гипертрихоза.

Одновременно определяется характер дермографизма и мышечно-волоскового рефлекса. Нормальный дермографизм характеризуется появлением красной полоски, бесследно ис­чезающей через 2—3 минуты. Различают дермографизм крас­ный, стойкий и разлитой уртикарный, белый и смешанный. При некоторых заболеваниях наблюдается красный разлитой дермографизм (дерматиты, экзема, псориаз), указывающий на повышенную возбудимость нервной системы, особенно со­судорасширяющих нервов. Белый дермографизм наблюдается вследствие спазма кровеносных сосудов кожи. Особенно ча­сто белый дермографизм выявляется у больных нейродерми­том, почесухой, эксфолиативным дерматитом; уртикарный дермографизм — у больных крапивницей, почесухой.

Мышечно-волосковый рефлекс. Нормальный мышечно-волосковый рефлекс («гусиная кожа») держится 5—10 секунд, а затем бесследно исчезает. Мышечно-волосковый рефлекс можно получить путем проведения холодным предметом по коже. Повышенный мышечно-волосковый рефпекс характери­зуется разлитой реакцией в ответ на Холодовой раздражитель и наблюдается у детей с функциональными нарушениями цент­ральной нервной и вегетативной системы.

Описание слизистых оболочек дается в такой последова­тельности: конъюнктива глаз, слизистая рта, носа и зева, а затем состояние гениталий и ануса. %

Для правильного диагноза грибковых заболеваний суще­ственное значение имеет состояние ногтей и околоногтевых валиков.

Обязательный осмотр ладоней и подошв при обследова­нии детей любого возраста необходим по многим причинам. Общеизвестно значение этого осмотра для ретроспективного диагноза скарлатины и чесотки, которая именно в этих местах у детей характеризуется наиболее типичными высыпаниями. Некоторые кожные заболевания, начинающиеся в раннем дет­ском возрасте, наиболее выражены на ладонях и подошвах (сифилитическая пузырчатка, диффузная инфильтрация Гох- зингера, эпидермофития дисгидротическая).

Описание пораженной кожи

С целью последовательного изложения патологических из­менений кожного покрова, что особенно трудно дается начи­нающим студентам, мы рекомендуем указать вначале харак­тер воспалительной реакции. Как известно, большинство кож­ных болезней являются воспалительными и делятся на две группы: 1) островоспалительные, характеризующиеся яркой, отечной гиперемией, нечеткими границами, мокнутием, т. е. преобладанием экссудативного компонента воспалительной реакции; 2) неостровоспалительные, отличающиеся инфильт­рацией, уплотнением кожи, застойной или буроватой гипере­мией, четкими границами, т. е. выраженностью пролифера­тивного компонента воспалительной реакции. После того как установлен характер воспалительной реакции, описываются места локализации патологического процесса с указанием преимущественного расположения высыпных элементов, сим­метричного или несимметричного их распространения.

Затем описываются первичные и вторичные морфологиче­ские элементы.

Морфологические элементы кожных сыпей принято де­лить на первичные, которые возникают в неизмененной коже, и вторичные, образующиеся в результате дальнейшей эволю­ции первичных элементов. Необходимо отметить, какой характер носит сыпь: мономорфный (если высыпания состоят из одного типа первичных элементов) или полиморфный (при наличии двух или более первичных элементов). Следует также отметить и характер расположения элементов сыпи: группирующиеся, серпигинизирующие, сливающиеся, изолиро­ванные и др. Иногда отмечается склонность высыпаний к особой локализации, например только в складках кожи, или к преимущественному поражению только волосяных фолли­кулов.

Возможно диффузное поражение кожи, генерализован­ное покраснение, так называемые эритродермии. Описание первичных элементов начинают с определения окраски, раз­меров, очертаний краев (правильные, неправильные, оваль­ные, полигональные, фестончатые). Далее описываются гра­ницы очагов поражения: резкие, нерезкие, четкие, нечеткие; поверхность элементов (шероховатая, бугристая, гладкая, блестящая, лакированная и т. д.); форма первичного морфо­логического элемента (плоская, конусовидная, полушаровид- ная, усеченная, остроконечная и т. д.); консистенция (дере­вянистая, плотно-эластическая, плотная, плотноватая, мягкая, тестоватая). Отмечается также склонность элементов к пери­ферическому росту и слиянию. Затем перечисляются и описы­ваются вторичные морфологические элементы (пигментация, корки, чешуйки, эрозии, язвы, ссадины, вегетации, лихенифи- кация). Их характеристика дается в таком же аспекте, как и для первичных элементов.

Диагноз. Решающим и основным методом диагности­рования кожных заболеваний является правильное распозна­вание патологической морфологии кожи.

В качестве основы для дерматологического диагноза ис­пользуются высыпные элементы и их характерные клиниче­ские особенности. В связи с этим необходимо обратить вни­мание на тщательное определение морфологического своеоб­разия первичных и вторичных элементов, выявляемое клини­чески осмотром, пальпацией, диаскопией, поокабливанием, по­тиранием и другими доступными методами.

В настоящее время значительное место в диагностике за­нимают и лабораторные исследования: серология, микроско­пия, гистология и гистохимия.

В процессе ознакомления с методикой обследования дер­матологического больного студентами практически должны быть освоены такие методы: поскабливание, пальпация, диа­скопия, дермографизм, изоморфная реакция, мышечно-волос- ковый рефлекс, кожные пробы; фиксируется также внимание на значении биопсии кусочка кожи из очага поражения при постановке диагноза.

Правильный дерматологический диагноз возможен только на основании вдумчивого анализа и правильного обобщения морфологических симптомов заболевания, подтвержденных лабораторным исследованием. В дерматологии и венерологий проводятся как общие, так и специальные лабораторные ис­следования. К общим относятся те исследования, которые делаются во всех медицинских учреждениях независимо от их профиля: анализ крови, мочи, желудочного сока, кала на яйца глистов, рентгеноскопия органов грудной клетки, элект­рокардиография и т. д. Оценка полученных данных у детей в возрасте до 1 месяца производится с учетом их особенно­стей.

Под специальными понимают те лабораторные исследова­ния, которые проводятся в дерматовенерологических лечеб­ных учреждениях: серологические пробы на сифилис, при показаниях — исследования на бледную трепонему, гонокок­ки; другие микробиологические исследования: на патоген­ные грибы (чешуек, волос, ногтей), прививки животным, био­химические и гистологические исследования; аллергологиче­ские тесты.

Существенное значение в детской дерматологии имеет диагностика аллергических заболеваний, так как у де­тей чаще, чем у взрослых, возникают аллергические реакции. Эта особенность детского организма обусловлена возрастной реактивностью, своеобразием иммунных и обменных процес­сов, характером состояния нервной и эндокринной систем. Аллергизация детского организма происходит как в период внутриутробного развития, так и в процессе роста за счет изменения внутренней среды организма (наличие невротичеоких реакций, изменение активности ферментативных систем, нарушение соотношения белковых фракций, колебания гормо­нального обмена, в частности нарушение функционального состояния коры надпочечников, влияние наследственности и др.).

Развитию аллергических состояний у детей способст­вуют затяжные респираторные заболевания, хронические оча­ги инфекции, а также характер питания, ухода и бытовых ус­ловий. Известно, например, что на появление аллергии у де­тей значительное влияние оказывает избыток углеводов в пище, перегревание, содержание в воздухе домашней пыли и шерстяных волокон.

Принимая во внимание все указанные выше факторы, сле­дует подчеркнуть важность анамнеза и тщательного обследования общего состояния ребенка при диагностирова­нии аллергического заболевания. В анамнезе выясняется на­личие непереносимости медикаментов, пищевых продуктов,, перенесенных инфекционных и аллергических заболеваний. Особое внимание уделяется профилактическим прививкам и их переносимости.

Важно выявить очаги хронической инфек­ции, установить имеющиеся заболевания внутренних орга­нов, уяснить состояние нервной и эндокринной системы, функ­ции печени и желудочно-кишечного тракта. В связи с тем что при аллергическом состоянии образуются антитела, как правило, сосредоточенные в коже, в диагностике аллергии боль­шую помощь оказывают кожные тесты. Из них наиболее ши­роко используются аппликационные (компрессные или ка­пельные), скарификационные и интрадермальные. Основное условие постановки кожных тестов — отсутствие прогресси­рования болезни. Желательно проводить тестирование в фазу регресса кожного процесса, чтобы не вызвать обострения. Компрессная кожная проба Ядассона выполняется на участ­ках видимо здоровой кожи в области плеча, предплечья, жи­вота или спины.

Во избежание раздражающего действия ком­прессной бумаги или липкого пластыря при постановке компрессных проб Б. А. Сомов (1963) и М. А. Карагезян (1969) предложили модернизированные методы аппликацион­ного теста. Они используют штатив из оргстекла со вставлен­ными в него стеклянными стаканчиками, содержащими рас­творы аллергенов. Штатив плотно фиксируют к поверхности кожи бинтом или специальной тесьмой. Прозрачность орг­стекла позволяет визуально наблюдать за течением аллерги­ческой реакции, а подвижность вставленных стаканчиков да­ет возможность своевременно прекращать действие аллерге­на.

Отрицательным свойством этих новых методик является трудность сохранения неподвижности пробирок в течение 24 или 48 часов. В работе с детьми особенно удобна методика капельных проб, так как она чрезвычайно проста, безболез­ненна и применима не только в стационаре, но и амбулатор­но. Капельные тесты не сопровождаются выраженными об­щими и очаговыми реакциями и поэтому могут ставиться в любом периоде заболевания. Однако капельные пробы могут осуществляться только с аллергенами, растворимыми в спир­те, ацетоне, эфире или других быстро испаряющихся раство­рителях, что несколько ограничивает их практическое при­менение.

Скарификационные и интрадермальные пробы являются высокочувствительными и проводятся с большими разведе­ниями аллергенов. Результаты их постановки оцениваются через 30 минут (при немедленной реакции) и через 24—48 часов (при замедленной реакции). Одновременно учитывает­ся интенсивность общей и очаговой реакции. По мнению не­которых авторов, аппликационные тесты у детей малоспеци­фичны при кожных заболеваниях, так как патологический процесс протекает в более глубоких слоях кожи.

Оценка ап­пликационных, скарификационных и интрадермальных проб, проведенная другими исследователями, показала, что наибо­лее чувствительными и специфичными являются скарифика­ционные тесты. Учитывая тот факт, что введение антигена в поврежденную кожу даже в незначительном количестве ока­зывает аллергизирующее действие, принято начинать тести­рование с капельных, компрессных, конъюнктивальных или оральных проб.

Конъюнктивальные и оральные тесты яв­ляются разновидностью аппликационного метода аллергиче­ской диагностики. Аллерген наносят на конъюнктиву глаза или на слизистую оболочку рта в растворе или порошке (per se). Ответную реакцию регистрируют по степени интен­сивности воспаления в течение 15—30 минут. При Отрица­тельных аппликационных тестах проводят тестирование с по­мощью скарификационных проб, а если и они окажутся отри­цательными, прибегают к интрадермальным пробам.

Широкое использование кожных тестов в диагностике ал­лергических заболеваний в последние годы все чаще подвер­гается критике из-за их провоцирующего действия. При вы­сокой степени аллергического состояния кожные пробы про­текают с выраженными общими и очаговыми реакциями и мо­гут быть причиной тяжелых осложнений. Кроме того, даже при слабо выраженной сенсибилизации введение аллергена и происходящая затем реакция антиген-антитело с выделением биологически активных веществ могут способствовать усиле­нию степени аллергизации и прогрессированию процесса. Поэтому в настоящее время стали чаще использоваться не­прямые методы диагностики аллергического состояния. К ним относятся эозинофилия крови и секрета верхних дыха­тельных путей, повышенное содержание бета- и гамма-глобулинов, пробы с исключением предполагаемых аллергенов из пищи, окружающей среды, успешная специфическая десен­сибилизация, эффективное действие антигистаминных препа­ратов, АКТГ и кортикостероидных гормонов.

Непрямые ме­тоды исследования аллергии с помощью пробы Праусница— Кюстнера и Урбаха—Конигштейна, основанные из реакции пассивного переноса, служат показателем наличия клеточных антител, не являются специфическими, не обладают достаточ­ной степенью чувствительности и не имеют практического значения, а потому в нашей стране применяются чрезвычай­но редко. Более перспективны для диагностирования состоя­ния аллергии серологические реакции и цитологические фено­мены.

Серологические методы исследования основываются на физико-химических изменениях, происходящих при реакции антиген — антитело в крови. При этом происходят сложные процессы преципитации, прямой или непрямой агглютина­ции, реакция связывания комплемента, извращение глобули- новой специфичности, гемагглютинирующее или гемолизирую- щее действие. По наличию этих явлений можно обнаружить реакцию антиген — антитело и при известных антигенах выя­вить соответствующие антитела и наоборот. Принципы этих взаимодействий используются в различных реакциях, с по­мощью которых серологически можно констатировать состоя­ние аллергии. Наиболее часто применяются прямая и непря­мая антиглобулиновая реакция Кумбса, реакция пассивной гемагглютинации, реакция агглютинации Фельнера и Бера, реакции преципитации, связывания комплемента, иммунного прилипания и др.

Введение серологических реакций представляет существен­ное достижение, позволяющее выявлять антитела различно­го происхождения, в частности тканевые аутоантитела при тяжелых заболеваниях типа коллагенозов.

Аллергизация существенно изменяет реактивность клеточ­ных элементов не только тканей, но и крови. Наблюдаемые при этом феномены также используются для диагностики аллергических состояний. В этом плане весьма доступны ред­акция агломерации лейкоцитов Флека, тест дегрануляции ба- зофилов Шелли, реакция лейкоцитоза, лейкопеническая про­ба и тромбоцитопенический индекс. Агломерация лейкоци­тов, как и другие тесты клеточной патологии, при явлениях сенсибилизации дает возможность установить наличие анти­генов экзогенного характера и аутоантигенов при аллергиче­ских реакциях замедленного типа, проявляющихся у детей такими хроническими аллергическими реакциями, как нейро- дермит, экзема, почесуха, крапивница и др.

Диагностика аллергических состояний с помощью различ­ных прямых и косвенных методов часто осложняется нали­чием поливалентной и аутогенной сенсибилизации. В этих случаях необходимо фиксировать внимание на факторах, обу­словливающих развитие измененной реактивности организма. Аллергические процессы формируются, как правило, на фоне сложных функциональных и обменных нарушений, свидетель­ствующих о наличии значительной слабости гипофизо-надпочечниковой системы.

Глкжокортикоидная недостаточность яв­ляется тем важным условием, которое способствует развитию патологического процесса в любой стадии аллергизации, по­этому для назначения рациональной терапии весьма жела­тельно иметь сведения о функциональном состоянии коры надпочечников. Для этой цели в настоящее время вполне до­ступна методика определения суммарных 17-оксикортикосте- роидов в моче по методу Юдаева и Креховой, проведение эозинопеничеокого теста без введения АК.ТГ и учет клиниче­ских симптомов гипокортицизма, к которому относятся гипо­тония, гипогликемия, диспепсические и желудочно-кишечные расстройства, нарушения пигментообразования (лейкодерма, витилиго, наличие гиперпигментированных пятен, медленное или быстрое появление загара, стойкое сохранение загара),, невротические расстройства, астеническое состояние.

Заканчивая обследование больного ребенка, необходимо учитывать вспомогательное значение разнообразных лабора­торных исследований в постановке диагноза и назначении па­тогенетически обоснованного и симптоматического лечения (как общего, так и наружного).