Дерматология

Рациональное лечение многих хронических аллергических кожных заболеваний у детей возможно только при условии правильного режима питания с введением необходимых пи­щевых продуктов, обеспечивающих физиологические потреб­ности растущего детского организма и повышающих его им­муногенез.

Основными составными частями пищи являются белки, жиры, углеводы, минеральные вещества, витамины, микроэлементы и вода в необходимом количестве и правиль­ном соотношении. Основным источником энергии в детском организме являются углеводы. Они быстро усваиваются и способствуют использованию жиров и белков. Жиры состав­ляют важную структурную часть многих тканей. Вместе с белками они образуют комплексные соединения, необходи­мые для выполнения физиологических функций и участвую­щие в обмене углеводов, аминокислот, солей, воды и микро­элементов.

Особое значение для детей имеет белковая часть рациона, так как в детском возрасте постоянно происходит интенсивный рост тканей, а белки являются основным струк­турным элементом, необходимым для построения новых кле­ток и тканей. Белки являются незаменимым ингредиентом каждого пищевого рациона и могут заменять жиры и угле­воды. Особенно чувствителен к недостатку белка организм де­тей.

Белковая недостаточность приводит к задержке, а затем к полному прекращению роста, снижению окислительных про­цессов в тканях, анемии, расстройствам высшей нервной дея­тельности, изменению функции печени и поджелудочной же­лезы, возникновению гиповитаминозов и снижению сопротив­ляемости инфекционным заболеваниям.

Существенным компонентом пищи являются минеральные соли и микроэлементы. Они необходимы для построения кост­ной, мышечной и нервной ткани, для синтеза гормонов, фер­ментов, витаминов и оказывают значительное влияние на способность тканевых белков связывать воду и поддерживать на определенном уровне осмотическое давление крови и тка­невых жидкостей.

Вода представляет основную среду организма, в котором осуществляются необходимые реакции расщепления, синтеза и продукции питательных веществ, ферментов, витаминов, гормонов, антител. Особенно нуждается в воде растущий ор­ганизм ребенка, поэтому пищевой рацион детей строится с учетом введения достаточного количества жидкостей и под­держания рационального водного режима.

Весьма сложно питание новорожденных и грудных детей, не приспособленных к самостоятельному усвоению пищевых продуктов в обычной кулинарной обработке. Лучшим продук­том питания для них является грудное молоко, в котором содержатся все необходимые компоненты пищи в наилучшем сочетании. Различают грудное вскармливание, когда у мате­ри имеется достаточное количество молока, смешанное вскармливание, если грудного молока матери не хватает, и искусственное вскармливание, когда грудное молоко у мате­ри полностью отсутствует.

Питание новорожденных

В соответствии с методическим письмом «Вскармливание и питание детей раннего возраста», разработанным в 1965 г. Управлением лечебно-профилактической помощи детям и ма­терям Министерства здравоохранения СССР совместно с ме­дицинскими и научно-исследовательскими педиатрическими институтами Москвы, Киева и Ленинграда, первое кормление здорового новорожденного целесообразно проводить через 6-12 часов после рождения с незначительными отклонениями. Грудное вскармливание здоровых доношенных новорожден­ных осуществляется каждые 3—З,5 часа с обязательным ноч­ным перерывом в 6—6,5 часов.

Продолжительность каждого кормления новорожденного не должна превышать 20—30 ми­нут. Даже слабо сосущих детей не следует кормить более 30 минут. Количество грудного молока, необходимое в сутки на протяжении первых 2 недель жизни доношенному новорож­денному ребенку со средним весом, определяется по формуле 10X7 п, где п — число дней жизни ребенка, а 7 — число кормлений. С первых дней жизни ребенку дают ежедневно до 30—50 мг кипяченой воды. Для профилактики аллергизации к молоку матери следует за 15—20 минут до каждого кормления грудью дать ребенку 10—15 капель сцеженного грудного молока.

Грудное вскармливание ребенка первого года жизни

Здорового ребенка в течение первого месяца жизни кор­мят 6—7 раз, от 1 до 4—5 месяцев — 6 раз и от 5 месяцев до 1 года — 5 раз в сутки. Часы кормлений должны оста­ваться постоянными с регулярными перерывами между корм­лениями и ночным перерывом не менее 6 часов. Суточное ко­личество молока расчитывается в зависимости от веса ре­бенка: в возрасте от 2 недель до 2 месяцев суточное количе­ство молока составляет ¹/₅веса ребенка, от 2 до 4 месяцев — 1/6, от 4 до 6 месяцев — 1/₇ и от 6 до 9 месяцев — 1/₈ веса. Расчет количества калорий производят по калорийному спо­собу: на I квартал жизни — 130—125 калорий на 1 кг веса, на II и III кварталы— 120—125 калорий и на IV квартал — 110—115 калорий.

Необходимое количество молока опреде­ляется при калорийном расчете с учетом потребности в кало­риях на 1 кг веса. Например, 3-месячному ребенку весом 5 кг необходимо в сутки 120 калорий на 1 кг веса, что составляет 600 калорий. 1 л женского молока содержит 700 калорий. Следовательно, в сутки ребенок должен получить 850 мл грудного молока. В амбулаторных условиях для быстроты расчета применяется формула Шкарина, по которой высчи­тывают потребность в грудном молоке в сутки в миллилит­рах, исходя из положения, что ребенок в 2 месяца должен получать в сутки 800 мл питания. Детям моложе 2 месяцев дают на 50 мл меньше на каждую недостающую неделю.

Та­ким образом детям до 8 недель грудное молоко дается из расчета 800—50Хп, где п — число недель, недостающих до 2 месяцев. Детям старше 2 месяцев грудного молока дают на 50 мл больше, чем на втором месяце жизни, т. е. 800+50Х/П, где т — число месяцев, превышающее 2 месяца. Например, ребенок в возрасте 1 месяца получает 800—50X4 = 600 мл пи- танин в сутки, а в 6 месяцев 800 + 50X4, т. е. 800 + 200=1 л питания в сутки. Детей, страдающих экссудативным диате­зом, нельзя перекармливать. Поэтому при грудном вскарм­ливании важно вести точный учет высасываемого ребенком молока.

При естественном вскармливании все дети с месяч­ного возраста должны получать аскорбиновую кислоту от 30 до 50 мг в день. Витамины группы В рекомендуется с 2-месячного возраста в виде пасты из пекарских дрожжей по 1 чайной ложке в день или гидролизата сухих пивных дрожжей по 2 чайные ложки в день. „С 1 месяца ребенку мож­но давать соки, главным образом морковный, реже яблоч­ный, капустный (лимонный и виноградный соки детям с ал­лергическими дерматозами противопоказаны), начиная с 7г чайной ложки, постепенно увеличивая их количество до 40— 50 мл в день к 4-месячному возрасту. До 3-месячного возра­ста 1—2 кормления грудью заменяют Б-кефиром, а затем В-кефиром. С 3-месячного возраста дают цельный кефир (до 200 мл в день). С 4-месячного возраста к питанию присоеди­няют протертое яблоко, начиная с 7г чайной ложки до 2 сто­ловых ложек в день. В 4V2 месяца дети при грудном вскарм­ливании должны получать половину вареного яичного желтка.

По рекомендациям методического письма «Вскармливание и питание детей раннего возраста» прикорм следует начинать с 5 месяцев независимо от количества грудного молока у ма­тери. При назначении прикорма нерационально вводить сра­зу несколько видов пищи. Вначале ребенок привыкает к од­ному прикорму, а затем, не ранее чем через 2 недели, можно ввести другой прикорм. Начиная прикармливать ребенка, нужно соблюдать следующие основные правила: прикорм да­вать перед кормлением грудью и вводить постепенно с не­больших количеств. Прикорм должен быть гомогенным и не вызывать у ребенка затруднений при глотании.

Так как углеводы и жиры уменьшают синтез гамма-глобулинов, по­вышают воспалительный потенциал тканей и способствуют усилению сенсибилизации, не рекомендуется вводить для при­корма детям с аллергическими дерматозами манную и рисо­вую каши. Первым прикормом может быть овощное пюре или 5% овсяная каша на овощном отваре пополам с молоком. Овощное пюре через 2 недели заменяют 10% гречневой кашей.

Сливочное масло в рацион ребенка вводят с 5V2 месяцев. В овощное пюре, 5% и 10% кашу добавляют 3% масла. В 7-ме­сячном возрасте дают овощной суп (не более 50 мл в день). Детям с экссудативным диатезом и аллергичеокими дермато­зами супы на мясном бульоне не рекомендуются. Поэтому второй прикорм в виде обеда в 7 месяцев состоит из овощ­ного супа, гречневой или овсяной каши и протертого свежего яблока. С 8 месяцев назначают третий прикорм в виде кефи­ра или творога. На обед в 8 месяцев вводится 30 г гаше.

С 10 месяцев на второе ребенок получает в обед фрикадельку или паровую котлетку, а затем полезно присоединять печень, мозги, рыбу. Творог дают из расчета от 2 до 6% к суточному объему пищи с учетом общего количества белка в питании ребенка. Особенно тщательно учитывается количество белка в рационе детей при смешанном и искусственном вскармливании.

Смешанное вскармливание

Согласно методическому письму «Вскармливание и пита­ние детей раннего возраста» (1965), смешанным вскармлива­нием считается такое питание детей, при котором смеси со­ставляют более 1/₅ суточного рациона ребенка. Показаниями к назначению смешанного вскармливания являются истинная гипогалактия и некоторые заболевания матери, когда нет ос­нований полностью отнимать ребенка от груди, но желатель­но уменьшить число кормлений грудью. При смешанном вскармливании основным в питании ребенка является грудное молоко, к которому в качестве докорма прибавляют кислые молочные смеси.

Принимая во внимание аллергизирующее влияние казеина коровьего молока, сахара, мучных продук­тов, при смешанном вскармливании детей, страдающих кож­ными заболеваниями, ограничивают смеси, содержащие ман­ную крупу, рис, уменьшают количество сахара, а для разве­дения коровьего молока используют преимущественно слизи­стые отвары. Витамины, овощные и фруктовые соки, рыбий жир, а также прикорм при смешанном вскармливании вводят на 3—4 недели раньше, чем при естественном. Для лучшего усвоения коровьего молока и уменьшения сенсибилизирующе­го действия казеиногена коровьего молока часто используют­ся кислые молочные смеси, в которых казеин находится в мелкодисперсном состоянии, что облегчает его переваривание и усвоение.

Особенно хорошо переносят дети кефир, содержа­щий витамины, ферменты и стимулирующий секрецию пище­варительных соков. Молочная кислота, содержащаяся в ке­фире, способствует нежному створаживанию белка и лучше­му усвоению жира. Молочнокислые бактерии кефира вытес­няют патогенную флору кишечника и способствуют урегули­рованию стула детей с кишечными нарушениями. Поэтому детям с аллергическими дерматозами целесообразно давать кефир и избегать сладких смесей. При смешанном вскармли­вании докорм вводится постепенно или в виде отдельного са­мостоятельного кормления, или как добавление к грудному молоку при всех или некоторых кормлениях.

Докорм в отли­чие от прикорма надо давать после кормления грудью, луч­ше с ложечки. Если докорм дается из соски, необходимо, сле­дить, чтобы она была короткой, упругой, с маленьким отвер­стием. Длительность кормления должна быть такой же, как при вскармливании грудью, иначе дети, привыкнув легко получать пищу из бутылочки, отказываются брать грудь. При смешанном вскармливании режим питания остается таким же, как и при грудном. Объем пищи и количество калорий зависят от веса и возраста ребенка. Калорий берут на 10% больше, чем при грудном вскармливании. Потребность в белке зависит от соотношения грудного и ко₍ровьего молока. Если грудное молоко составляет ²/₃ суточного количества пи­щи, ребенок должен получать 3 г белка на 1 кг веса, при равном количестве грудного и коровьего молока — 3,5 г, при '/з грудного молока и ²/₃ коровьего — 4 г белка. Жиры и углеводы при смешанном вскармливании рассчитывают в том же количестве: жиры — 3,5—4 г, а углеводы — 15—16 г на 1 кг веса, как и при естественном вскармливании.

Искусственное вскармливание

Если у матери грудное молоко полностью отсутствует или его количество составляет менее ’/₅ общего объема пищи и нет возможности обеспечить ребенка донорским молоком, проводится искусственное вскармливание. Основным продук­том питания грудных детей при искусственном вскармлива­нии является коровье молоко и его производные. Значитель­ное количество казеиногена и казеиновых фракций в коровьем молоке, плохо усваиваемых организмом ребенка, усилива­ет его аллергизирующие свойства, поэтому у детей, находя­щихся на искусственном вскармливании, часто возникают экс­судативный диатез и аллергические заболевания.

Согласно методическому письму «Вскармливание и питание детей ран­него возраста», коровье молоко рекомендуется разводить сли­зистыми и мучными отварами для уменьшения количества чу­жеродного белка и жира и для приближения его количествен­ного состава к женскому. Однако этот прием повышает со­держание углеводов и увеличивает сенсибилизирующие свой­ства коровьего молока. При искусственном вскармливании наибольшего внимания заслуживают кефир и ацидофилин с добавлением 10% сахара для детей первых 5—6 месяцев жиз­ни и 5% — для более старших.

В материалах указанного ме­тодического письма рекомендуется для смешанного и искусст­венного вскармливания детей ионитное молоко. Его получают из цельного коровьего молока путем обработки катионитом. При этом содержание солей кальция уменьшается на 20— 22%, а соотношение кальция и фосфора приближается по своему значению к грудному молоку. Одновременно умень­шается содержание казеиновых фракций, а створаживание происходит более мелкими и нежными хлопьями, что повы­шает усвоение казеина.

Детям первых недель жизни для ис­кусственного вскармливания применяют кефир, ацидофилин и творог, приготовленные из ионитного молока и назначае­мые в разведениях с отваром в пропорции 2:1. При искусст­венном и смешанном вскармливании следует особенно тща­тельно учитывать физиологические и индивидуальные особен­ности ребенка. Перевод ребенка со смешанного вскармлива­ния на искусственное обычно не встречает трудностей, так как грудное молоко из рациона вытесняется постепенно.

Ес­ли же на искусственное вскармливание ребенка переводят внезапно, то при этом нужна особая осторожность и искусст­венное вскармливание начинают с кислых смесей в виде Б-кефира. Детям с аллергическими проявлениями смеси типа Б-рис и В-рис не рекомендуются. Так как в коровьем молоке белка содержится в 3 раза больше, чем в грудном, но усваи­вается он значительно хуже; для обеспечения потребности ре­бенка в белке пищевой рацион необходимо строить таким об­разом, чтобы на 1 кг веса вводилось 4,5 г белка.

Жиры и уг­леводы дают в том же количестве, что и при естественном вскармливании. В связи с тем что смеси, применяемые при искусственном питании детей, бедны витаминами, проводится профилактическая витаминизация с назначением до 100 мг аскорбиновой кислоты в сутки. Свежие фруктовые, овощные соки, тертое сырое яблоко, рыбий жир, яичный желток детям при искусственном питании вводят на 2—2*/г недели раньше, чем при кормлении грудным молоком.

Питание детей от 1 года до 3 лет

Ребенку в возрасте от 1 года до 3 лет требуется на 1 кг веса 4—3,5 г белков (причем 75% вводимых белков должны быть животного происхождения), 3,5—4 г жиров и 15—16 г углеводов. Для питания детей раннего возраста употребляет­ся только сливочное масло. Растительные жиры могут быть использованы после 17г лет, но не более чем 10—15% от об­щего суточного количества жира.

В этом возрасте детский организм испытывает повышенную потребность в углеводах, которая на 50% компенсируется за счет 100% углеводов (са­хара и каш) и на 50% — за счет хлеба и овощей. В связи с тем что избыток углеводов в питании ведет к излишнему на­коплению веса, увеличению сенсибилизации и повышению пастозности тканей, дача углеводов у детей с аллергическими дерматозами строго регламентируется и не всегда достигает необходимой нормы.

Физиологическая норма соотношения белков, жиров и углеводов в этом возрасте составляет 1:1: 3,5. Учитывая полагающееся количество основных ком­понентов пищи на 1 кг веса ребенка, в состав суточного пи­щевого рациона детей этого возраста обычно включается 50—60 г белков, 50—60 г жиров и 215—245 г углеводов. Чис­ло кормлений 4—5 в день с неравномерным распределением количества пищи. Первый и второй завтрак содержат 25% су­точного рациона, обед — 35—40%, полдник — 10—15% и ужин — 25%. Обычно дети старше 1 года постепенно отказы­ваются от ночного кормления и переходят на дневной режим питания.

Для обеспечения потребности детей в минеральных солях и витаминах используются в большом количестве овощи (морковь, капуста, шпинат, горох, щавель, салат и др.), фрук­ты. С целью ограничения в пище экстрактивных, возбуждаю­щих веществ рекомендуется исключать мясные бульоны, жа­реное мясо. Всем детям дают овощные супы и отварное мясо (телятина, говядина).

Детям, страдающим экссудативным диатезом и хрониче­скими рецидивирующими кожными заболеваниями, ограничи­вают поваренную соль и несколько снижают физиологическую норму углеводов и жиров: до 3—3,5 г жи^за на 1 кг веса (вме­сто 3,5—4 г в норме) и 12—13 г углеводов (вместо 15—16 г) на 1 кг веса. Весьма важно исключать из пищевого рациона свинину, пряности, шоколад, какао, мед, цитрусовые, клубни­ку, землянику, абрикосы, персики, консервированные и соле­ные продукты. Рыбу и яйца ограничивают или исключают с учетом индивидуальной переносимости.

Некоторые дети хорошо усваивают вареные желтки, в то время как белок, особенно сырого яйца, вызывает зудящую сыпь или крапивницу. Следует учесть то обстоятельство, что яйца, сваренные вкрутую, не содержат мелкодисперсных бел­ковых частиц, проникающих непосредственно в ток крови, и не обладают таким активным аллергизирующим действием, как сырые или сваренные всмятку.

Питание беременных и кормящих матерей нередко опре­деляет состояние здоровья ребенка и имеет большое значе­ние в профилактике аллергических дерматозов у детей. Из диеты беременной и матери в период лактации исключаются яйца, рыба, свинина, соленые и консервированные продук­ты, земляника, клубника, цитрусовые. Ограничиваются жи­ры, особенно жирные сорта мяса и рыбы, не рекомендуются крепкие мясные бульоны, шоколад, какао, мед.

В рацион беременной и кормящей матери включаются про­дукты, содержащие полноценные белки. Особенно полезны кисломолочные продукты, парное молодое мясо (телятина), куриное мясо, нежирные сорта рыб (треска, сельдь, сазан, карп, судак и др.). Из жиров употребляется сливочное масло с добавлением около 30 г растительного (подсолнечного, ку­курузного или оливкового).

Повышенная потребность в минеральных солях, витами­нах, ферментах и микроэлементах компенсируется за счет не­ограниченного введения в рацион питания овощей и фрук­тов, хлеба грубого помола. Для пополнения резервов витаминов А и D беременным и кормящим матерям рекомендуется принимать по 1 столовой ложке рыбьего жира в день.

Рациональное питание беременных, кормящих матерей и детей предотвращает развитие аллергических дерматозов и способствует их быстрейшему излечиванию в комплексе с проводимой терапией.