Дерматология

Общие сведения

«Пиодермиты» — греческое слово, означающее гноекожие (pyon — гной, derma — кожа).

Гнойничковые заболевания кожи у детей — наиболее рас­пространенные из всех дерматозов детского возраста. Разно­образные проявления пиодермитов возникают первично в ви­де самостоятельных нозологических форм или как осложне­ние других дерматозов. Особенно часто наблюдается образо­вание гнойничковых элементов у больных зудящими заболе­ваниями кожи (чесотка, нейродермиты).

Этиология. Способность вызывать гнойное воспале­ние в коже свойственна многим микроорганизмам: кишечной палочке, вульгарному протею, грибам, синегнойной палочке и пиогенным коккам — стрептококкам, гонококкам, пневмо­коккам, стафилококкам. Наиболее распространены в природе и обитают на коже человека в большом количестве стафило­кокки и стрептококки. Известно, что на коже детей, находя­щихся в плохих гигиенических условиях, обнаруживается большое количество сапрофитирующей микрофлоры, особен­но белых апатогенных стафилококков и негемолитических стрептококков.

Под влиянием разнообразных экзо- и эндо­генных неблагоприятных воздействий снижается напряжен­ность иммунитета кожи и значительно увеличивается виру­лентность пиогенных кокков. Из сапрофитирующих апатоген­ных они превращаются в патогенные, вирулентные формы; появляются гемолитические и дерматонекротизирующие штаммы.

Патогенез. Различают два вида патогенетических ме­ханизмов, способствующих возникновению пиодермитоз у де­тей: экзогенные и эндогенные.

Наиболее частыми экзогенными факторами являются по­верхностные травмы кожи, легко возникающие вследствие мацерации при нерациональном пеленании и уходе, перегре­вание или охлаждение детей из-за несовершенства их термо­регуляции и загрязнение кожи при плохом гигиеническом ре­жиме.

Среди многочисленных эндогенных влияний основная роль принадлежит ослаблению иммунных механизмов защиты, ког­да низкий титр комплемента, антитоксина и фагоцитоза, сла­бая активность лизоцима, антигиалуронидазы сочетаются с увеличенным физиологическим воздействием гиалуронидазы, плазмокоагулазы, коллагеназы, протеиназы и других протео- литических ферментов, продуцируемых стафилококками и стрептококками.

К этому присоединяются нарушения обмена (гипопротеинемия, особенно низкое содержание гамма-глобу­линов, частые диспротеинемии, гипергликемии и гипокальцие- мия), повышенная функция зобной железы, недостаточная активность гипофизо-надпочечниковой системы, щитовидной железы и половых желез. В патогенетическом комплексе фак­торов, обусловливающих развитие пиодермитов у детей, осо­бое место занимает недоразвитие нервнорегуляторных меха­низмов и выраженные сенсибилизирующие свойства гноерод­ных кокков. Многочисленными исследованиями доказано, что однократное внедрение возбудителя не вызывает заболева­ния.

Лишь повторные инокуляции микроорганизмов, дейст­вуя по типу реакции антиген — антитело с образованием био­логически активных противоспалительных веществ и протео- литических ферментов, вызывают состояние сенсибилизации, истощение защитных иммунных механизмов и возникнове­ние характерных первичных элементов болезни — пустул. Значительная частота формирования пиодермитов у детей объясняется анатомо,-физиологическими особенностями их кожи: повышенной влажностью, рыхлостью и нежностью ро­гового слоя эпидермиса, лабильностью коллоидно-химическо­го состояния,‘“вБгстжон абсорбционной способностью и несо­вершенством физиологических барьеров. Г иповитаминозы. особенно недостаточность витамина А, биотина и витаминов комплекса В, снижая иммунитет, часто способствуют разви­тию пиогенных дерматозов.

Классификация. В зависимости от этиологического факто­ра все формы пиодермитов подразделяются на стафилококко­вые, стрептококковые и смешанные. Так как процесс гной­ного воспаления может располагаться в слоях кожи на раз­личном уровне, различают поверхностные и глубокие их раз­новидности.

Стафилококковые пиодермиты

Свойство стафилококковой флоры располагаться преиму­щественно в устье потовых, апокринных, сальных желез и волосяных фолликулов определяет клиническую особенность стафилококковых пустул. Они, как правило, всегда фоллику­лярные, напряженные, в центре пустул легко определяется или волос, или отверстие сальной железы. Однако у новорож­денных и детей грудного возраста анатомическая структура желез кожи чрезвычайно рыхлая, недостаточно морфологически оформлена, связь эпидермиса с дермой непрочная из-за слабости базальной мембраны и сглаженности сосочков, по­этому при внедрении патогенных стафилококков образуются нефолликулярные элементы типа пузырей.

Кроме того, спо­собность детской кожи отвечать интенсивной воспалительной реакцией с генерализацией высыпаний обусловливает широ­кое распространение стафилококковых поражений и их тяже­лое течение у новорожденных. В связи с этим пиодермиты новорожденных выделяются в отдельную группу. К ним от-; носятся везикуло-пустулез, эпидемическая пузырчатка ново­рожденных, эксфолиативный дерматит Риттера фон Риттерс- хайна, буллезное импетиго новорожденных и множественные абсцессы кожи детей.

Везикуло-пустулез (vesiculo-pustules). Это наибо­лее распространенное заболевание новорожденных в первые дни жизни. Выражается в появлении многочисленных пустул,, окруженных яркой, отечной гиперемированной каймой вели­чиной с булавочную головку или горошину с беловато-жел­тым содержимым. Поражение начинается с устья потовых желез и поэтому эффлоресценции располагаются изолиро­ванно, не сливаются. Излюбленной локализацией являются участки кожи, подвергающиеся мацерации вследствие обиль­ной потливости — подмышечные и паховые складки, кожа ту­ловища, волосистая часть головы. У недоношенных, астеничных и искусственно вскармливаемых детей процесс бывает более распространенным, а воспалительные явления приоб­ретают склонность к слиянию и образованию глубоких пора­жений.

Диагноз везикуло-пустулеза не представляет трудностей к основывается на характерных клинических особенностях пер­вичного элемента и своеобразной локализации процесса.

Дифференциальная диагностика проводится с чесоткой,, осложненной пиодермией. При чесотке новорожденных и грудных детей наблюдается иное расположение парных везикуло-пустул. Они обнаруживаются на ладонях, подошвах, ягодицах, в области гениталий, на животе, вокруг пупка и на разгибательной поверхности верхних конечностей. Наличие характерных чесоточных ходов между парными элементами везикулезного или пустулезного характера, нахождение чесо­точного клеща позволяет дифференцировать эти заболевания^

Эпидемическая пузырчатка новорожден­ных (pemphigus epidemicus neonatorum). Заболевание на­чинается на первой неделе жизни новорожденного с продро­мальных явлений — лихорадки, недомогания, беспокойства, На любом участке кожного покрова, куда проникла инфек­ция, образуются пузыри с горошину, вишню, напряженные,, полусферические с прозрачным серозно-желтоватым содер­жимым, окаймленные отечным гиперемированным венчиком.

Рис. 9. Эпидемическая пузырчатка новорож­денных.

Вследствие непрочности межклеточных связей в верхних сло­ях эпидермиса пузыри быстро увеличиваются, распространя­ясь по периферии. Содержимое их приобретает гнойный ха­рактер. Покрышка спадается, становится вялой, сморщенной, легко вскрывается, обнажая эрозированное, слегка мокну­щее дно с обрывками эпидермиса по периферии. Отделяемое эрозий подсыхает в серозно-гнойные корки (рис. 9). Наиболее часто поражаются кожа туловища (особенно область около пупка), ее крупные складки, верхние и нижние конечности. Иногда процесс распространяется и на слизистые оболочки гениталий, рта, носа, глаз, где после быстро вскрывающихся пузырей образуются эритематозные эрозивные очаги с эпите­лиальным бордюром.

У ослабленных детей заболевание быст­ро распространяется, захватывая все новые и новые участки путем аутоинокуляции гноя из вскрывшихся пузырей. Состоя­ние детей при этом значительно нарушается. Температура по­вышается до 38—39°, ребенок теряет аппетит, становится бес­покойным, плохо спит. Нередко бывает рвота, частый стул. В крови определяется лейкоцитоз, эозинофилия, повышенная РОЭ. Тяжелое течение болезни осложняется другими прояв­лениями гноеродной инфекции — отитами, конъюнктивитами, рожистым воспалением, флегмоной, пневмониями или септиче­ским состоянием. Заболевание контагиозное, поэтому боль­ных детей необходимо быстро изолировать, а белье и поме­щение дезинфицировать. Диагноз заболевания основывается на характерных особенностях клинической симптоматики.

Дифференциальный диагноз проводится с буллезным эпидермолизом, сифилитической пузырчаткой новорожденных и ветряной оспой. Буллезный эпидермолиз или врожденная пу­зырчатка диагностируется при рождении ребенка по наличию

пузырных элементов на местах, подвергающихся травме. Вос­палительные явления незначительные или полностью отсутст­вуют. Пузырных элементов немного, часто единичные. Фено­мен аутоинокуляции не проявляется. Заболевание неконтаги озное. Сифилитическая пузырчатка локализуется преимущест­венно на коже ягодиц, ладоней и подошв. Лишь отдельные, изолированные буллезные высыпания располагаются в обла­сти туловища и конечностей. Пузыри окружены характерным инфильтрированным застойно-бурым венчиком, а на ладонях и подошвах кожа диффузно гиперемирована и уплотнена В содержимом легко определяются бледные трепонемы. Ре­акция Вассермана и другие серологические реакции резко по­ложительные.

Ветряная оспа проявляется пустулами, напоми­нающими пузырьки и пузыри из-за характерного желтовато­прозрачного содержимого. Элементы сферические, напряжен­ные, с характерным центральным западением. Они окружены узкой зоной слегка отечной гиперемированной ткани. По­крышка пустул прочная, редко вскрывается. Чаще содержи­мое высыпаний подсыхает, образуя серозно-гнойные короч­ки, что редко встречается у больных эпидемической пузыр­чаткой новорожденных.

Эксфолиативный дерматит новорожден­ных Риттера фон Риттерсхайна (dermatitis exfoliativa Ritter von Rittershein). Заболевание представляет собой тя­желую форму эпидемической пузырчатки новорожденных. Об этиологической и клинической общности этих заболеваний свидетельствует наличие переходных форм, выраженная кон- тагиозность и своеобразие первичного элемента. Болезнь воз­никает в первые недели жизни ребенка и начинается с про­дромальных явлений в виде тошноты, повышения температу­ры, после чего появляется яркая отечная эритема в области складок шеи, вокруг пупка, рта, ануса и гениталий. На фоне резко покрасневшей отечной легко отслаивающейся кожи об­разуются крупные пузыри, сферические, напряженные, быст­ро вскрывающиеся и оставляющие обширные мокнущие эро­зии. Обрывки эпидермиса вокруг эрозии при потягивании пинцетом далеко отслаиваются в пределах видимо здоровой кожи (положительный симптом Никольского).

В зависимости от степени выраженности воспалительных явлений и обилия пузырных эффлоресценций течение заболевания делится на три стадии — эритематозную, эксфолиативную и регенера­тивную. Эритематозная стадия характеризуется разлитым по­краснением кожи с отечностью и образованием пузырей. При этом в слоях эпидермиса и субэпидермально образуется экс­судат, способствующий шелушению и отслаиванию участков эпидермиса. Процесс переходит в эксфолиативную стадию: образуются эрозии с тенденцией к распространению по пери­ферии и слиянию. В этом периоде течение болезни тяжелое, кожный покров красный, отечный, с обширными эрозивными участками. Ребенок внешне напоминает больного с ожогами II степени. Уменьшение гиперемии, отечности и эпителизация эрозий наблюдаются в регенеративной стадии. Заболевание сопровождается высокой температурой, диспепсическими рас­стройствами, беспокойством ребенка и изменениями в крови. Обычно наблюдается анемия, лейкоцитоз, эозинофилия, высо­кая РОЭ.

Дети астенизируются, теряют в весе. В тяжелых случаях процесс протекает септически, и тогда поражение кожи сочетается с пневмонией, отитами, конъюнктивитами, менингеальными явлениями. При благоприятном развитии болезни стадийность течения выражена нерезко. Отечность и эритема бывают незначительными, пузыри единичные и не склонны к эрозированию. В клинической картине отчетливо преобладает пластинчатое шелушение. Клиническими наблю­дениями установлено, что чем позднее развивается заболева­ние, тем доброкачественнее оно протекает. Одновременно с кожей поражаются и слизистые оболочки. Часто образуются эрозии на слизистой рта, носа и гениталий, а также трещины в углах рта и на красной кайме губ. Из осложнений отме­чается значительная интоксикация, а также развитие молоч­ницы, флегмоны.

Для диагностики заболевания существенное значение име­ет время возникновения болезни, наличие островоспалитель­ной эритемы с образованием сферических напряженных пузы­рей, быстро вскрывающихся и образующих эрозивные участ­ки. Локализация очагов поражения, положительный симп­том Никольского, изменение морфологии крови, характер те­чения процесса подтверждают наличие эксфолиативного дер­матита. Эксфолиативный дерматит необходимо дифференци­ровать от буллезного эпидермолиза, сифилитической пузыр­чатки, десквамативной эритродермии Лейнера и врожденной ихтиозиформной эритродермии. Буллезный врожденный эпи- дермолиз характеризуется внутриутробным появлением пузы­рей, поэтому при рождении ребенка пузыри легко обнаружи­ваются, особенно на месте родовых травм (волосистая часть головы, ягодицы, верхние и нижние конечности).

Дистрофи­ческая форма врожденного буллезного эпидермолиза сопро­вождается дистрофическими изменениями ногтей, волос, зу­бов. Сифилитическая пузырчатка проявляется пузырями, рас­полагающимися на инфильтрированном застойном или буро- вато-гиперемированном основании, и часто сопровождается другими симптомами врожденного сифилиса — папулами, ро­зеолами, специфическим насморком, диффузной инфильтраци­ей Гохзингера, остеохондритами. Локализация пузырей при сифилитической пузырчатке весьма характерная — на ладо­нях, подошвах или ягодицах и верхней части бедер, где как правило, не располагаются высыпания при эксфолиативномдерматите.

В содержимом пузырей у больных сифилитиче­ской пузырчаткой можно найти бледную трепонему; реакции Вассермана и осадочные, реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ) с кровью больных резко положительные в 100% случаев. Десквамативная эритродермия Лейнера ни­когда не начинается в первые дни жизни и, кроме того, воз­никая преимущественно с ано-генитальной области или круп­ных складок, развивается постепенно, медленно, достигая наиболее интенсивного развития на втором месяце жизни, когда эксфолиативный дерматит уже исчезает. При десквама- тивной эритродермии окраска эрозивных участков менее яр­кая и сочная с желтоватыми оттенками очагов поражения и образованием шелушения и жирных чашуек, несколько напо­минающих картину себорейной экземы.

Буллезная форма врожденной ихтиозиформной эритродермии клинически про­является генерализованной эритродермией с наличием пузы­рей, эрозий и язв. Заболевание распространенное, поражает почти весь кожный покров и возникает до рождения. Дети рождаются с уже хорошо сформированными клиническими симптомами. Особенно отчетливо бывают выражены эритро­дермия кожи и эрозивные участки на месте травмы. На ла­донях и подошвах определяется гиперкератоз. Врожденная ихтиозиформная эритродермия нередко (сочетается с другими врожденными аномалиями костей, зубов, снижением интел­лекта. Брови, ресницы, волосы и ногти не поражаются. Забо­левание не сопровождается температурной реакцией и изме­нениями крови.

Буллезное импетиго новорожденных (im­petigo bullosa). Заболевание представляет доброкачествен­ную форму стафилодермии, проявляющуюся высыпанием не­большого количества отдельно расположенных однокамерных пузырей величиной от чечевицы до вишни, располагающихся на коже туловища и конечностей. Покрышка пузырей тонкая, напряженная, быстро вскрывается. При этом обнажается влажная эрозия с серозным или серозно-гнойным отделяе­мым. Общее состояние детей хорошее. Тенденция к диссеми- нации пузырей и их периферическому росту бывает незначи­тельной, поэтому буллезное импетиго рассматривается как абортивная, легко протекающая форма эпидемической пузыр­чатки. При нерациональном лечении или ухудшении здоровья ребенка наблюдается генерализация высыпаний и развитие полной клинической картины пузырчатки новорожденных.

Множественные абсцессы у детей, псев­дофурункулез (abscessus multiplex infantum, pseudo­furunculosis). Стафилококковое поражение клубочков и про­токов потовых желез у новорожденных и в раннем детстве проявляется уплотнениями кожи, образующимися глубоко в дерме. Кожа над ними вначале не поражена, нормальной окраски, а затем вовлекается в процесс и приобретает красно- бурый цвет с застойно-ливидным оттенком (рис. 10).

Рис. 10. Множествен­ные абсцессы кожи у детей (псевдофурун­кулез)

В неко­торых случаях в центре поражения, в устье потовой поры, возникают милиарные пустулы, наполненные желтовато­белым содержимым. Уплотнение в дерме постепенно увеличи­вается, достигая размеров горошины или вишни, размягчает­ся и флюктуирует. Кожа, покрывающая абсцессы, сохраняет свою целостность. Лишь при хирургическом разрезе из поло­сти абсцесса выделяется незначительное количество гноя. За­болевание протекает приступообразно. Каждое новое появле­ние группы элементов сопровождается подъемом температу­ры, лейкоцитозом, повышением РОЭ. Множественные абсцес­сы кожи у ослабленных детей с дистрофией или у искусствен­но вскармливаемых протекают тяжело, торпидно и легко ос­ложняются пневмонией, конъюнктивитом, отитом и другими проявлениями стафилококковой инфекции вплоть до септиче­ского состояния. Излюбленной локализацией процесса яв­ляются участки кожи с повышенной потливостью — волоси­стая часть головы, крупные складки кожи, область спины. Чем моложе ребенок, тем тяжелее протекает заболевание.

Диагностика основывается на наличии длительно не вскрывающихся флюктуирующих абсцессов, покрытых си- нюшно-гиперемированной кожей. Дифференцируется заболе­вание с фолликулитами, фурункулами, распространенными формами папуло-некротического туберкулеза и скрофулодер­мой. Фолликулиты всегда имеют связь с волосяным фолли­кулом, часто в центре виден волос. Они образуются у более старших детей. Фурункулы также развиваются в более стар­шем возрасте. Фолликулярный характер поражения, резкая болезненность, образование некротического стержня позволя­ют уточнить диагноз фурункула.

Множественный папуло-некротический туберкулез с локализацией на волосистой части головы и коже туловища (типа folliclis и acnitis) в начальной стадии развития до образования творожистого некроза не­сколько напоминает инфильтративные плотные образования, которыми начинаются милиарные абсцессы у детей. В этих случаях важно учитывать неостровоспалительный характер поражения при туберкулезе, проявления туберкулеза в дру­гих органах и динамику реакции Пирке. Скрофулодерма у детей также начинается с уплотнения, расположенного глубо­ко в дерме и покрытого вначале неизмененной кожей. Однако скрофулодерма — чаще единичное поражение, абсцессы же у детей обычно бывают множественными. Кроме того, при скрофулодерме быстро наступает расплавление и вскрытие центрального участка с образованием вяло гранулирующей язвенной поверхности и скудным серозным отделяемым. Вто­ричная скрофулодерма всегда локализуется в местах распо­ложения лимфатических узлов — подчелюстных, околоуш­ных, шейных или околосуставных.

Все описанные выше стафилококковые заболевания кожи у новорожденных характеризуются множественными высыпа­ниями, бурным и тяжелым течением. Поэтому весьма важна своевременная госпитализация детей, так как только в усло­виях стационара возможна точная диагностика и проведение целесообразного лечения.

Стафилококковое импетиго (impetigo staphy- Iogenes), или остиофолликулит. Это характерное для стафи­лококковой инфекции фолликулярное поражение, формирую­щееся в основном с 2—3-летнего возраста. Термин «импетиго» происходит от латинского слова impetus — внезапно возни­кающий. Остиофолликулит представляет собой поверхност­ную пустулу величиной с просяное зерно или булавочную го­ловку, зеленовато-желтого или молочно-белого цвета, окайм­ленную отечным островоспалительным гиперемированным венчиком. Расположенная в устье фолликула или сальной же­лезы и хорошо ограниченная в окружности их стенками, пу­стула выступает над поверхностью эпидермиса в виде напря­женного конического элемента.

Остиофолликулиты не имеют тенденции к распространению по периферии и, расположен­ные группами, вблизи друг от друга, никогда не сливаются. Покрышки этих пустул прочные, не вскрываются. Через не­сколько дней остиофолликулиты подсыхают с образованием серовато-желтоватых корок. Наиболее часто остиофолликули­ты наблюдаются у детей старшего возраста на лице, волоси­стой части головы, в области бедер и голеней. Их возникно­вению способствуют трение, мацерация, повышенная потли­вость, охлаждение или перегревание, недостаточный гигиени­ческий уход. Стафилококковое импетиго нередко склонно к распространению вглубь по ходу корня волоса или по длине выводного протока сальной железы, — тогда образуются по­верхностные и глубокие фолликулиты.

Поверхностный фолликулит (folliculitis su- perficialis). Это гнойное воспаление верхней трети волосяного фолликула, до впадения в него выводного протока сальной железы. Клинически проявляется напряженной конической пустулой, пронизанной в центре волосом и расположенной на уплотненном основании размером с горошину.

Глубокий фолликулит (folliculitis profunda). Представляет собой гнойное воспаление всего волосяного фолликула и окружающей клетчатки. Проявляется глубокой фолликулярной пустулой величиной с горошину или лесной орех конической формы с плотным инфильтрированным осно­ванием. Кожа ярко гиперемирована, отечна, напряжена. В центре она вскрывается и выделяется зеленовато-желтый или белесоватый гной. Глубокий фолликулит оставляет после себя пигментированный рубчик.

Остиофолликулиты, поверхностные и глубокие фолликули­ты нередко возникают как осложнение при зудящих и хрони­ческих рецидивирующих кожных заболеваниях типа экземы, псориаза, нейродермита не только из-за интенсивного зуда и обилия экскориаций, но и вследствие значительного ослабле­ния общего и кожного иммунитета.

Диагноз поверхностных и глубоких фолликулитов уста­навливается на основании клинической симптоматики. Мно­жественные абсцессы кожи от этих заболеваний отличаются более выраженной плотностью, конической формой, напря­женностью и отсутствием флюктуации.

Фурункул (furunculus). Это глубокая фолликулярная пустула, образующаяся глубоко в дерме с вовлечением фол­ликула и окружающей клетчатки. Фурункул начинается с остиофолликулита, который быстро распространяется вглубь, образуя болезненное уплотнение величиной с лесной или грец­кий орех, конической формы, с напряженной отечной застойно-гиперемированной кожей (рис. 11). В центре фурункул вскрывается с отхождением гноя, а на дне язвы выявляется гнойно-некротический стержень зеленовато-грязного цвета. Края язвы отечные, гиперемированные.

Рис. 11. Фурункул и вульгарное им­петиго.

По отторжении стержня обнажается дно язвы, покрытое яркими сочными гра­нуляциями. Язва быстро гранулирует с образованием рубца, вначале гиперпигментированного, а затем постепенно обесцве­чивающегося, депигментированного. Фурункул сопровождает­ся значительным отеком, который особенно выражен в местах хорошо развитой подкожножировой клетчатки — на лице, в области ягодиц и бедер.

Фурункулез (furunculo­sis). Развивается у гипотро- фичных детей, страдающих рахитом, анемией, желудоч- но-кишечными расстройства­ми, нарушением углеводного обмена. Проявляется фу­рункулез рецидивирующим одиночным фурункулом или повторным образованием нескольких фурункулов.

Карбункул (carbunculus). Это гиперергическое гнойное воспаление несколь­ких фолликулов, объединен­ных общим инфильтратом. Воспалительный инфильтрат захватывает обширные уча­стки дермы и подкожной клетчатки, а в центре рас­полагается коническая на­пряженная пустула с гноем желтовато-зеленого цвета. Кожа багрово-цианотична, напряжена, блестяща. При вскрытии кар­бункула выявляется несколько гнойно-некротических стержней с обильным гнойным отделяемым, окруженных отечными мяг­кими лоскутообразными краями образовавшейся язвы. Кар­бункул сопровождается интенсивными болевыми ощущениями, резким отеком. На месте карбункула образуется грубый втя­нутый рубец.

Фурункулы и карбункулы располагаются на местах тре­ния, частого загрязнения или раздражения кожи отделяемым. Как правило, вначале появляются импетигинозные элементы, которые при наличии определенных патогенетических факто­ров (гиповитаминоз, гипотрофия, астения, анемия, обменные нарушения, охлаждение, перегревание) быстро распростра­няются вглубь с образованием крупных гнойно-инфильтратив- ных или гнойно-некротических поражений. У детей чаще, чем у взрослых, фурункулы и карбункулы протекают с недомога­нием, повышением температуры, лейкоцитозом и повышенной РОЭ, а также осложняются рожистым воспалением, лимфан­гоитами и лимфаденитами.

Гидраденит (hidradenitis). Представляет собой глубо­кую пустулу, образовавшуюся вследствие гнойного воспале­ния апокринных желез. Располагается гидраденит в местах наличия этих желез — подмышечных впадинах, в области по­ловых органов и заднего прохода, вокруг сосков молочных желез. В глубине кожи возникает болезненное уплотнение, которое абсцедируется и вскрывается с выделением молочно- белого гноя. Кожа, покрывающая пустулу, застойно-гипере- мирована или багрово-красная. Часто соседние гидрадениты сливаются своими основаниями в общий бугристый инфиль­трат с отдельными изолированными отверстиями («сучье вы­мя»), а при разрешении оставляют втянутые рубцы (рис. 12). Отдельные гидрадениты не вскрываются и исчезают без об­разования рубца.

Фурункул и вульгарное им­петиго

Гидрадениты наблюдаются у детей старшего возраста, ко­гда апокринные железы достигают полного развития и начи­нается их функциональная активность (в период полового со­зревания подростка).

Диагноз фурункула, карбункула и гидраденита легко ус­танавливается по характерным клиническим признакам, те­чению процесса и своеобразной локализации.

Дифференциальная диагностика глубоких стафилококко­вых поражений проводится с некоторыми туберкулезными за­болеваниями, вульгарными и шаровидными угрями, узлова­той эритемой, глубокой трихофитией. Поверхностные и глу­бокие фолликулиты, фурункулы в начальной стадии развития трудно отдифференцировать от угревой сьгпи и атипичной формы папуло-некротического туберкулеза, протекающего у детей с пустулизацией. Располагаясь на лице, элементы папу­ло-некротического туберкулеза напоминают угри и называются acnitis, а на туловище — фолликулиты и потому именуются folliclis.

Отсутствие комедонов и себорейных явлений дает осно­вание для исключения вульгарных угрей. Наличие акнеподоб- ной сыпи без черных точек в устье сальных желез, торпидное, рецидивирующее течение, отсутствие терапевтического эффек­та от лечения антибиотиками без применения стрептомицина и других противотуберкулезных средств, положительные ту­беркулиновые тесты подтверждают диагностику папуло-некротического туберкулеза.

Узловатая эритема в детском возрасте характеризуется не­островоспалительными узлами плоской формы, болезненны­ми, локализующимися чаще на коже голеней, бедер, ягодиц и, реже, в области верхних конечностей. Заболевание протекает с повышенной температурой; кожные пробы на туберкулин положительные. Окраска кожи, вначале застойно-гиперемированная, приобретает синюшный, а затем зеленоватый оттенок, напоминая динамику изменения цвета синяка (гематом).

Уз­лы никогда не изъязвляются и не оставляют рубцов. Значи­тельное сходство с глубокими фолликулитами имеют шаро­видные угри, характеризующиеся багрово-красной окраской кожи, тестоватой консистенцией, размягчением, флюктуацией и выделением обильного сливкообразного гноя. Однако свое­образная локализация процесса (лицо, грудь, спина), нали­чие комедонов, себорейных явлений позволяют легко диффе­ренцировать эти заболевания. Глубокая трихофития, проте­кающая с острыми воспалительными явлениями и обильным выделением гноя, диагностируется по отсутствию гнойно-не­кротического стержня и по наличию элементов гриба при мик­роскопическом исследовании пораженных волос.

Скрофуло­дерму, локализующуюся в подмышечных впадинах, необходи­мо отличать от гидраденита по отсутствию островоспалитель­ных явлений и плотного инфильтрата. При скрофулодерме уз­лы мягкие, быстро вскрывающиеся с выделением жидкого крошковатого гноя с обрывками некротической ткани. Обра­зующиеся при этом язвы имеют мягкие нависающие подры­тые края с вялыми серыми кровоточащими грануляциями. На месте зажившей скрофулодермы образуются неровные ло­хматые сосочковидные и мостикообразные рубцы. Скрофуло­дерма сочетается с туберкулезным поражением внутренних органов и положительными туберкулиновыми реакциями.

Стрептококковые пиодермиты

К поверхностным стрептококковым заболеваниям относят­ся различные формы стрептококкового импетиго (flictena), простой лишай (pityriasis simplex), интертригинозная стрепто- дермия (intertrigo streptogenes) и сифилоподобное папулез­ное импетиго (impetigo papulata syphiloides).

Стрептококковое импетиго (impetigo streptogenes seu flictena). Это поверхностный нефолликулярный полостной элемент с серозным содержимым, расположенный на гипере- мированном отечном основании. Размеры его различны — от чечевицы до грецкого ореха. Поверхность вялая, ненапряжен­ная, иногда морщинистая вследствие быстрого распростране­ния по периферии. Стрептококковое импетиго похоже на обычный пузырь и поэтому называется фликтеной. Тонкая дряблая покрышка быстро вскрывается, обнажая влажные, сочные эрозии с обрывками пузыря и остатками мутного се­розного экссудата.

Нередко фликтены подсыхают, образуя тонкую, листовидную серозную корку. Наиболее характерной локализацией процесса являются участки с тонкой нежной ко­жей — лицо, боковые поверхности туловища и конечностей. Число эффлоресценций колеблется от единичных элементов до десятка. Располагаются они группами, иногда сливаются. Вследствие значительной вирулентности стрептококковой фло­ры происходит аутоинокуляция с последовательными пере­вивками и развитием различных этапов эволюции фликтены. Заболевание быстро распространяется на окружающих детей и поэтому называется контагиозным импетиго. Клиническими разновидностями стрептогенного импетиго являются ангуляр- ный стоматит, поверхностный панариций, простой лишай, интертригинозная стрептодермия и сифилоподобное папулезное импетиго.

Ангулярный стоматит (заеда), или щелевидное импетиго (angulus infectiosus, perleshe). Представляет собой быстро вскрывающуюся фликтену, расположенную в одном или обоих углах рта. На влажной эрозивной поверхности об­разуется трещина, причиняющая неприятные ощущения и бо­лезненность, а вокруг видны тонкие серозные или серозно­гнойные корочки.

Поверхностный панариций, или турниоль (от tourne — окружность). Возникает в виде пузыря, располагаю­щегося подковообразно вокруг ногтя, содержащего мутное се­розное содержимое. Быстро увеличивается в размерах за счет периферического роста и вызывает значительные болевые ощущения.

Простой лишай (pityriasis simplex). Под этим названием подразумевается необычная форма стрептококкового пораже­ния кожи, возникающего особенно часто у детей. Поражение проявляется розовато-шелушащимися очагами разных разме­ров с четкими границами, располагающимися на лице, коже туловища и конечностей. Эритематозная окраска быстро исче­зает и остаются слегка депигментированные участки, покры­тые мелкими муковидными серовато-белыми чешуйками.

Интертригинозная стрептодермия (intertrigo streptogenes). Заболевание возникает преимущественно у детей, страдающих экссудативных диатезом, желудочно-кишечными рас­стройствами, перекормленных, потливых или больных диабе­том. Первичным элементом является стрептогенная пустула- фликтена размером с просяное зерно или чечевицу. Появ­ляясь на соприкасающихся поверхностях крупных кожных складок в большом количестве, фликтены сливаются и быст­ро вскрываются, образуя обширные эрозивные мокнущие ярко гиперемированные отечные очаги.

Границы поражений фестончатые, с бордюром из обрывков пузырей, под которыми скапливается серозно-гнойное отделяемое. На прилегающих участках кожи видны отсевы в виде отдельно расположенных пустулезных элементов, находящихся в различных стадиях развития. Заболевание локализуется в складках шеи, за уш­ными раковинами, в подмышечных впадинах, пахово-бедрен­ных и межъягодичных складках. В глубине складок наблю­даются значительная мацерация и трещины. Процесс проте­кает торпидно и сопровождается выраженным беспокойством.

Сифилоподобное папулезное импетиго (impetigo papulata syphiloides). Представляет собой своеобразную клиническую разновидность стрептококкового заболевания. Первичный элемент фликтена располагается на хорошо сформирован­ных эритематозно-отечных папулах. Эффлоресценции нахо­дятся на ягодицах, бедрах и голенях, преимущественно у де­тей грудного возраста. Под влиянием трения, раздражения мочой и фекалиями при недостаточном гигиеническом уходе у потливых, пастозных детей фликтены и папулы быстро уве­личиваются за счет периферического роста, сливаются и эро-зируются. Заболевание сопровождается значительной болез­ненностью.

Диагноз разнообразных форм стрептогенного импетиго несложен и легко подтверждается характерными клинически­ми признаками, своеобразной локализацией, контагиозностью и способностью эффлоресценций к аутоинокуляции.

Дифференциальная диагностика. Простая форма стрептогенного импетиго отличается от остиофоллику- лита серозным содержимым, образованием вялых дряблых пузырей с тонкой покрышкой, не связанных с фолликулами. Различные размеры фликтен, их склонность к слиянию объ­ясняются тенденцией к распространению по периферии за счет рыхлости поверхностных слоев эпидермиса. Ангулярный сто­матит, или щелевидное импетиго, располагающееся в углах рта, характеризуется наличием отечности и яркой гиперемией вокруг. От эрозированных сифилитических папул вокруг рта у детей, больных ранним врожденным сифилисом, отличается отсутствием плотного инфильтрата.

Заеды при кандидамикозе проявляются менее выраженным воспалением, значительной мацерацией и образованием белесоватых наслоений. Интер- тригинозная стрептодермия отличается от интертригинозного кандидамикоза большей сочностью эрозий, наличием пусту­лезных отсевов по периферии и образованием серозных и се­розно-гнойных корок. Дифференциальная диагностика просто­го лишая проводится с эритематозно-сквамозными клиниче­скими разновидностями микроспории и трихофитии гладкой кожи.

Отсутствие отчетливых воспалительных явлений и эле­ментов гриба в чешуйках с очагов поражения позволяет ис­ключить грибковое заболевание. Сифилоподобное папулезное импетиго характеризуется островоспалительной реакцией, не свойственной сифилитической пузырчатке и эрозивным папу­лезным сифилидам у детей грудного возраста. Кроме того, отрицательные серологические реакции и отсутствие бледных трепонем в отделяемом окончательно уточняют диагностику заболевания..

Патологическое состояние иммуногенеза у детей, искусст­венно вскармливаемых, страдающих дистрофией и хрониче­скими заболеваниями (туберкулез, рахит, дизентерия), сопро­вождается появлением глубоких стрептококковых поражений кожи. Наиболее распространенные из них — рожистое воспа­ление (erysipelas) и .обыкновенная эктима (ecthyma vilgaris).

Рожистое воспаление (erysipelas). Начинается с резкого подъема температуры, озноба; общее состояние тяжелое. За­болевание проявляется очаговым острым воспалением кожи и подкожножировой клетчатки с выраженной отечностью, ин­фильтрацией, яркой, сочной эритемой. Процесс чаще локали­зуется на. лице, в области пупочной ранки и нижних конечно­стей. В зависимости от степени воспалительной реакции и наличия определенных клинических симптомов рожистое вос­паление подразделяется на следующие клинические разновид­ности: буллезную, гангренозную и флегмонозную.

Буллезная рожа начинается высыпанием фликтен разме­ром от горошины до лесного ореха на диффузном, ярко гипе- ремированном отечном фоне. Границы поражения четкие с фестончатыми или языкообразными очертаниями. Процесс со­провождается лихорадкой и может 'быть весьма распростра­ненным.

Гангренозная разновидность рожи нередко возникает вок­руг пупочной ранки, характеризуется глубоким поражением дермы и подкожножировой клетчатки с некротическим рас­падом и тяжелым общим состоянием.

Флегмонозная форма рожистого воспаления чаще разви­вается на участках с хорошо развитой подкожножировой клет­чаткой— в области лица и ягодиц. На местах поражения отмечается багрово-красная окраска кожи, глубокая ин­фильтрация и отечность со значительной болезненностью. Тем­пература высокая.

Диагностика рожистого воспаления проста при гангреноз­ной и флегмонозной формах; буллезную рожу приходится дифференцировать с герпетиформным дерматозом Дюринга, экссудативной многоформной эритемой, герпетической экзе­мой Капоши и опоясывающим лишаем. Наличие полиморфизма у больных герпетиформным дерматозом Дюринга, эозинофи- лия в крови и содержимом пузырей, повышенная чувствитель­ность к йоду (проба Ядассона) позволяют своевременно и правильно дифференцировать это заболевание. Полиморфизм сыпи, свойственный многоформной экссудативной эритеме, наличие характерных кокардообразных экссудативных папул, особенности локализации процесса, частое поражение слизи­стых оболочек, возникновение в осенне-весенний период ти­пичны для экссудативной полиморфной эритемы.

Герпетиче­ская экзема Капоши возникает остро, так же как и рожистое воспаление, сопровождается выраженной отечностью очагов и резким повышением температуры. Основным отличительным признаком является тот факт, что герпетическая экзема Ка­поши поражает детей, которые больны или недавно болели экземой. Обычно варицеллеформные высыпания сочетаются с экзематозными проявлениями. Нередко отчетливо выявляется связь с вакцинацией или контакт детей, больных экземой, с привитыми.

Герпетичность расположения, чувство боли и жжения, асимметричность процесса дополняют характерные анамнестические и клинические симптомы. Опоясывающий ли­шай у детей протекает с выраженной отечностью, яркой эритематозной окраской и может напоминать везикулезную фор­му рожистого воспаления, так как нередко протекает с по­вышенной температурой и общим недомоганием. В этих случаях отсутствие глубокого острого воспаления дермы и под­кожной клетчатки, характерный внешний вид сгруппирован­ных пузырьков, их асимметричное расположение и опоясы­вающие боли по ходу нервных ветвей говорят о герпетиче­ском поражении.

Вульгарная эктима (ecthyma vulgaris). Развивается посте­пенно, начинаясь с обычной фликтены. Процесс некоторое время протекает торпидно (фликтенулезная стадия). Содер­жимое фликтены становится гнойным, она ссыхается в гной­ную корку, а в ее основании возникает глубокий инфильтрат, подвергающийся гнойному расплавлению в центре (язвенная стадия). В этот период корка отпадает и обнаруживается яз­ва с мягкими отечными застойно-гиперемированными краями. Дно язвы рыхлое с остатками некротического распада и се­розно-гнойным отделяемым.

Эктима

При тяжелом течении процесса инфильтрат и язвенный де­фект распространяются вглубь (проникающая или прободаю­щая эктима — ecthyma terebrans).

В тех случаях, когда вместо гнойного расплавления возни­кает некротическое поражение с гангренизацией, эктиму назы­вают гангренозной.

От колликвативного туберкулеза эктима отличается яркой окраской пораженной окружающей кожи, значительной отеч­ностью, отрицательными туберкулиновыми тестами. Сифили­тическая эктима вторичного периода сифилиса исключается вследствие отсутствия плотного инфильтрата краев и дна. Кроме того, при сифилитической эктиме почти у 100% боль­ных бывают положительные серореакции, а в отделяемом или тканевом соке могут обнаруживаться бледные трепонемы.

Смешанные стрепто-стафилококковые пиодермиты

К ним относятся поверхностная форма — вульгарное им­петиго— и атипичные разновидности глубоких пиодермитов: хроническая язвенно-вегетирующая пиодермия, шанкриформ- ная пиодермия и ботриомикома (пиогенная гранулема).

Этиология. Причиной патологических изменений яв­ляется смешанная флора — патогенные стафилококки и стрептококки. Возможно участие и других микроорганизмов: кишечной палочки, вульгарного протея, инфекции Candida и синегнойной палочки.

Патогенез. Значительное истощение иммунологиче­ских механизмов защиты в сочетании с сенсибилизацией к микробной флоре. Возникновению повышенной чувствитель­ности к гноеродным коккам у детей способствуют многие факторы. Среди них наибольшее значение имеют экссудатив­ный диатез, гипотрофия, гиповитаминозы, перенесенные ин­фекционные заболевания (корь, скарлатина, дизентерия), на­рушения обмена, сахарный диабет и другие эндокринные дисфункции.

Рис. 14. Вульгарное импетиго

Стрепто-стафилококковое импети­го, или вульгарное импетиго (impetigo strepto-staphylogenes seu impetigo vulgaris). Разви­вается после короткого продромального периода с легким повышением тем­пературы и появлением чувства жжения на местах будущих высыпаний. Вна­чале на покрасневшей слегка отечной коже воз­никает фликтена, содер­жимое которой быстро мутнеет, становится жел- товато-серым или зелено­ватым и ссыхается в слои­стую желто-медовую кор­ку. Процесс располагает­ся преимущественно на лице у детей, девушек и молодых женщин (рис. 14). Пораже­ние может быть множественным с тенденцией к слиянию от­дельных эффлоресценций. Возможно также поражение слизи­стых оболочек в области носа, конъюнктивы.

Хроническая язвенная вегетирующая пио­дермия (pyodermia chronica ulcerosa vegetans). Проявляет­ся вначале поверхностными первичными элементами стафило­коккового, стрептококкового или смешаного характера. На фо­не диффузных участков гиперемии и отечности возникают остиофолликулиты, фликтены и вульгарное импетиго. На ме­сте поверхностных гнойничковых элементов образуются эро­зии от вскрывшихся пустул и корки после их ссыхания. Очень быстро присоединяются глубокие инфильтратизные изменения с гнойным расплавлением кожи и подкожной клетчатки.

Под корками образуются язвы с уплотненными инфильтрированны­ми подрытыми краями, неровным рыхлым дном с вялыми се­рыми грануляциями и значительным количеством гнойного или серозно-гнойного содержимого. На дне язв и эрозий воз­никают сосочковые или бородавчатые разрастания с легко кровоточащей поверхностью. В процесс вовлекаются все боль­шие участки кожи, размеры изъязвлений увеличиваются. По­являются фистулезные ходы. Кожа вокруг язв отечна, буровато- или застойно-гиперемирована со значительным количе­ством отсевов в виде поверхностных или глубоких пиококковых поражений в различных фазах их эволюгивного развития. У детей наиболее часто процесс локализуется на нижних конечностях и протекает торпидно. Заболевание разре­шается с образованием неровных гиперпигментированных рубцов.

Диагноз основывается на характерных клинических признаках, сочетаниях поверхностных и глубоких стрепто-стафилококковых поражений.

Дифференциальный диагноз. Наиболее труд­но провести дифференциальную диагностику с бородавчатым туберкулезом, скрофулодермой и актиномикозом. Бородавча­тый туберкулез характеризуется возникновением бугорка с неостровоспалительной реакцией, скудным серозным отде­ляемым и отсутствием по периферии отсевов пиогенного про­исхождения. При скрофулодерме первичным элементом яв­ляется узел без насыщенной багрово-красной окраски и отеч­ности.

Нет полиморфизма высыпаний. Кроме того, скрофуло­дерма (вторичная) имеет типичную локализацию в местах лимфатических узлов — подчелюстных, шейных, околоуш­ных, над- и подключичных. Узлы при скрофулодерме мягкие, флюктуирующие, застойно-розовой окраски. Язвы, образую­щиеся при вскрытии скрофулодермы, отличаются мягкими лоскутообразными краями, наличием свищевых или фистулез- ных ходов. Дно неровное с бледными грануляциями и неболь­шим количеством серозного отделяемого. На месте разре­шившейся скрофулодермы образуются мостикообразные, со­сочковидные бородавчатые рубцы. При бородавчатом тубер­кулезе и скрофулодерме возможны положительные туберку­линовые реакции.

Актиномикоз легче дифференцировать от язвенной вегети­рующей пиодермии по наличию характерной, деревянистой плотности инфильтрата и по легко определяемым микроско­пически друзам гриба в отделяемом.

Шанкриформная пиодермия (pyodermia shan- criformis). Проявляется язвенным поражением правильно ок­руглых или овальных очертаний с плотными валикообразно приподнятыми краями и инфильтрированным дном, покры­тым гнойным отделяемым или гангренозным распадом. Ок­раска краев и окружающей кожи застойно-бурая или багро­во-красная. Сходство с твердым шанкром подчеркивается уве­личением регионарных лимфатических узлов.

Однако при ха­рактеристике дифференциально-диагностических симптомов следует указать, что регионарный лимфаденит не носит ха­рактера склераденита, т. е. не имеет выраженной плотно-эла­стической консистенции, типичной для первичного сифилиса, и слегка болезнен. Кроме того, склероз в основании твердого шанкра не выходит за границы эрозии или язвы, тогда как при шанкриформной пиодермии инфильтрат в дне язвы выхо­дит за ее пределы. Значение для диагноза имеют также отри­цательные исследования на бледную трепонему и отрицательные серореакции, особенно при длительном существовании очага поражения.