Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Mauris porttitor arcu sed quam consectetur, a fringilla urna porttitor. Morbi id varius nisi, in tincidunt est. Sed pharetra efficitur lobortis. Phasellus id aliquet lectus. Nunc vel dictum nisl. Etiam leo nulla, ullamcorper eu finibus ac, consectetur sit amet massa. Praesent venenatis vehicula magna, et pharetra nisi dictum a.

Общие сведения

«Пиодермиты» — греческое слово, означающее гноекожие (pyon — гной, derma — кожа).

Гнойничковые заболевания кожи у детей — наиболее рас­пространенные из всех дерматозов детского возраста. Разно­образные проявления пиодермитов возникают первично в ви­де самостоятельных нозологических форм или как осложне­ние других дерматозов. Особенно часто наблюдается образо­вание гнойничковых элементов у больных зудящими заболе­ваниями кожи (чесотка, нейродермиты).

Этиология. Способность вызывать гнойное воспале­ние в коже свойственна многим микроорганизмам: кишечной палочке, вульгарному протею, грибам, синегнойной палочке и пиогенным коккам — стрептококкам, гонококкам, пневмо­коккам, стафилококкам. Наиболее распространены в природе и обитают на коже человека в большом количестве стафило­кокки и стрептококки. Известно, что на коже детей, находя­щихся в плохих гигиенических условиях, обнаруживается большое количество сапрофитирующей микрофлоры, особен­но белых апатогенных стафилококков и негемолитических стрептококков.

Под влиянием разнообразных экзо- и эндо­генных неблагоприятных воздействий снижается напряжен­ность иммунитета кожи и значительно увеличивается виру­лентность пиогенных кокков. Из сапрофитирующих апатоген­ных они превращаются в патогенные, вирулентные формы; появляются гемолитические и дерматонекротизирующие штаммы.

Патогенез. Различают два вида патогенетических ме­ханизмов, способствующих возникновению пиодермитоз у де­тей: экзогенные и эндогенные.

Наиболее частыми экзогенными факторами являются по­верхностные травмы кожи, легко возникающие вследствие мацерации при нерациональном пеленании и уходе, перегре­вание или охлаждение детей из-за несовершенства их термо­регуляции и загрязнение кожи при плохом гигиеническом ре­жиме.

Среди многочисленных эндогенных влияний основная роль принадлежит ослаблению иммунных механизмов защиты, ког­да низкий титр комплемента, антитоксина и фагоцитоза, сла­бая активность лизоцима, антигиалуронидазы сочетаются с увеличенным физиологическим воздействием гиалуронидазы, плазмокоагулазы, коллагеназы, протеиназы и других протео- литических ферментов, продуцируемых стафилококками и стрептококками.

К этому присоединяются нарушения обмена (гипопротеинемия, особенно низкое содержание гамма-глобу­линов, частые диспротеинемии, гипергликемии и гипокальцие- мия), повышенная функция зобной железы, недостаточная активность гипофизо-надпочечниковой системы, щитовидной железы и половых желез. В патогенетическом комплексе фак­торов, обусловливающих развитие пиодермитов у детей, осо­бое место занимает недоразвитие нервнорегуляторных меха­низмов и выраженные сенсибилизирующие свойства гноерод­ных кокков. Многочисленными исследованиями доказано, что однократное внедрение возбудителя не вызывает заболева­ния.

Лишь повторные инокуляции микроорганизмов, дейст­вуя по типу реакции антиген — антитело с образованием био­логически активных противоспалительных веществ и протео- литических ферментов, вызывают состояние сенсибилизации, истощение защитных иммунных механизмов и возникнове­ние характерных первичных элементов болезни — пустул. Значительная частота формирования пиодермитов у детей объясняется анатомо,-физиологическими особенностями их кожи: повышенной влажностью, рыхлостью и нежностью ро­гового слоя эпидермиса, лабильностью коллоидно-химическо­го состояния,‘“вБгстжон абсорбционной способностью и несо­вершенством физиологических барьеров. Г иповитаминозы. особенно недостаточность витамина А, биотина и витаминов комплекса В, снижая иммунитет, часто способствуют разви­тию пиогенных дерматозов.

Классификация. В зависимости от этиологического факто­ра все формы пиодермитов подразделяются на стафилококко­вые, стрептококковые и смешанные. Так как процесс гной­ного воспаления может располагаться в слоях кожи на раз­личном уровне, различают поверхностные и глубокие их раз­новидности.

Стафилококковые пиодермиты

Свойство стафилококковой флоры располагаться преиму­щественно в устье потовых, апокринных, сальных желез и волосяных фолликулов определяет клиническую особенность стафилококковых пустул. Они, как правило, всегда фоллику­лярные, напряженные, в центре пустул легко определяется или волос, или отверстие сальной железы. Однако у новорож­денных и детей грудного возраста анатомическая структура желез кожи чрезвычайно рыхлая, недостаточно морфологически оформлена, связь эпидермиса с дермой непрочная из-за слабости базальной мембраны и сглаженности сосочков, по­этому при внедрении патогенных стафилококков образуются нефолликулярные элементы типа пузырей.

Кроме того, спо­собность детской кожи отвечать интенсивной воспалительной реакцией с генерализацией высыпаний обусловливает широ­кое распространение стафилококковых поражений и их тяже­лое течение у новорожденных. В связи с этим пиодермиты новорожденных выделяются в отдельную группу. К ним от-; носятся везикуло-пустулез, эпидемическая пузырчатка ново­рожденных, эксфолиативный дерматит Риттера фон Риттерс- хайна, буллезное импетиго новорожденных и множественные абсцессы кожи детей.

Везикуло-пустулез (vesiculo-pustules). Это наибо­лее распространенное заболевание новорожденных в первые дни жизни. Выражается в появлении многочисленных пустул,, окруженных яркой, отечной гиперемированной каймой вели­чиной с булавочную головку или горошину с беловато-жел­тым содержимым. Поражение начинается с устья потовых желез и поэтому эффлоресценции располагаются изолиро­ванно, не сливаются. Излюбленной локализацией являются участки кожи, подвергающиеся мацерации вследствие обиль­ной потливости — подмышечные и паховые складки, кожа ту­ловища, волосистая часть головы. У недоношенных, астеничных и искусственно вскармливаемых детей процесс бывает более распространенным, а воспалительные явления приоб­ретают склонность к слиянию и образованию глубоких пора­жений.

Диагноз везикуло-пустулеза не представляет трудностей к основывается на характерных клинических особенностях пер­вичного элемента и своеобразной локализации процесса.

Дифференциальная диагностика проводится с чесоткой,, осложненной пиодермией. При чесотке новорожденных и грудных детей наблюдается иное расположение парных везикуло-пустул. Они обнаруживаются на ладонях, подошвах, ягодицах, в области гениталий, на животе, вокруг пупка и на разгибательной поверхности верхних конечностей. Наличие характерных чесоточных ходов между парными элементами везикулезного или пустулезного характера, нахождение чесо­точного клеща позволяет дифференцировать эти заболевания^

Эпидемическая пузырчатка новорожден­ных (pemphigus epidemicus neonatorum). Заболевание на­чинается на первой неделе жизни новорожденного с продро­мальных явлений — лихорадки, недомогания, беспокойства, На любом участке кожного покрова, куда проникла инфек­ция, образуются пузыри с горошину, вишню, напряженные,, полусферические с прозрачным серозно-желтоватым содер­жимым, окаймленные отечным гиперемированным венчиком.

Эпидемическая пузырчатка новорож­денных

Рис. 9. Эпидемическая пузырчатка новорож­денных.

Вследствие непрочности межклеточных связей в верхних сло­ях эпидермиса пузыри быстро увеличиваются, распространя­ясь по периферии. Содержимое их приобретает гнойный ха­рактер. Покрышка спадается, становится вялой, сморщенной, легко вскрывается, обнажая эрозированное, слегка мокну­щее дно с обрывками эпидермиса по периферии. Отделяемое эрозий подсыхает в серозно-гнойные корки (рис. 9). Наиболее часто поражаются кожа туловища (особенно область около пупка), ее крупные складки, верхние и нижние конечности. Иногда процесс распространяется и на слизистые оболочки гениталий, рта, носа, глаз, где после быстро вскрывающихся пузырей образуются эритематозные эрозивные очаги с эпите­лиальным бордюром.

У ослабленных детей заболевание быст­ро распространяется, захватывая все новые и новые участки путем аутоинокуляции гноя из вскрывшихся пузырей. Состоя­ние детей при этом значительно нарушается. Температура по­вышается до 38—39°, ребенок теряет аппетит, становится бес­покойным, плохо спит. Нередко бывает рвота, частый стул. В крови определяется лейкоцитоз, эозинофилия, повышенная РОЭ. Тяжелое течение болезни осложняется другими прояв­лениями гноеродной инфекции — отитами, конъюнктивитами, рожистым воспалением, флегмоной, пневмониями или септиче­ским состоянием. Заболевание контагиозное, поэтому боль­ных детей необходимо быстро изолировать, а белье и поме­щение дезинфицировать. Диагноз заболевания основывается на характерных особенностях клинической симптоматики.

Дифференциальный диагноз проводится с буллезным эпидермолизом, сифилитической пузырчаткой новорожденных и ветряной оспой. Буллезный эпидермолиз или врожденная пу­зырчатка диагностируется при рождении ребенка по наличию

пузырных элементов на местах, подвергающихся травме. Вос­палительные явления незначительные или полностью отсутст­вуют. Пузырных элементов немного, часто единичные. Фено­мен аутоинокуляции не проявляется. Заболевание неконтаги озное. Сифилитическая пузырчатка локализуется преимущест­венно на коже ягодиц, ладоней и подошв. Лишь отдельные, изолированные буллезные высыпания располагаются в обла­сти туловища и конечностей. Пузыри окружены характерным инфильтрированным застойно-бурым венчиком, а на ладонях и подошвах кожа диффузно гиперемирована и уплотнена В содержимом легко определяются бледные трепонемы. Ре­акция Вассермана и другие серологические реакции резко по­ложительные.

Ветряная оспа проявляется пустулами, напоми­нающими пузырьки и пузыри из-за характерного желтовато­прозрачного содержимого. Элементы сферические, напряжен­ные, с характерным центральным западением. Они окружены узкой зоной слегка отечной гиперемированной ткани. По­крышка пустул прочная, редко вскрывается. Чаще содержи­мое высыпаний подсыхает, образуя серозно-гнойные короч­ки, что редко встречается у больных эпидемической пузыр­чаткой новорожденных.

Эксфолиативный дерматит новорожден­ных Риттера фон Риттерсхайна (dermatitis exfoliativa Ritter von Rittershein). Заболевание представляет собой тя­желую форму эпидемической пузырчатки новорожденных. Об этиологической и клинической общности этих заболеваний свидетельствует наличие переходных форм, выраженная кон- тагиозность и своеобразие первичного элемента. Болезнь воз­никает в первые недели жизни ребенка и начинается с про­дромальных явлений в виде тошноты, повышения температу­ры, после чего появляется яркая отечная эритема в области складок шеи, вокруг пупка, рта, ануса и гениталий. На фоне резко покрасневшей отечной легко отслаивающейся кожи об­разуются крупные пузыри, сферические, напряженные, быст­ро вскрывающиеся и оставляющие обширные мокнущие эро­зии. Обрывки эпидермиса вокруг эрозии при потягивании пинцетом далеко отслаиваются в пределах видимо здоровой кожи (положительный симптом Никольского).

В зависимости от степени выраженности воспалительных явлений и обилия пузырных эффлоресценций течение заболевания делится на три стадии — эритематозную, эксфолиативную и регенера­тивную. Эритематозная стадия характеризуется разлитым по­краснением кожи с отечностью и образованием пузырей. При этом в слоях эпидермиса и субэпидермально образуется экс­судат, способствующий шелушению и отслаиванию участков эпидермиса. Процесс переходит в эксфолиативную стадию: образуются эрозии с тенденцией к распространению по пери­ферии и слиянию. В этом периоде течение болезни тяжелое, кожный покров красный, отечный, с обширными эрозивными участками. Ребенок внешне напоминает больного с ожогами II степени. Уменьшение гиперемии, отечности и эпителизация эрозий наблюдаются в регенеративной стадии. Заболевание сопровождается высокой температурой, диспепсическими рас­стройствами, беспокойством ребенка и изменениями в крови. Обычно наблюдается анемия, лейкоцитоз, эозинофилия, высо­кая РОЭ.

Дети астенизируются, теряют в весе. В тяжелых случаях процесс протекает септически, и тогда поражение кожи сочетается с пневмонией, отитами, конъюнктивитами, менингеальными явлениями. При благоприятном развитии болезни стадийность течения выражена нерезко. Отечность и эритема бывают незначительными, пузыри единичные и не склонны к эрозированию. В клинической картине отчетливо преобладает пластинчатое шелушение. Клиническими наблю­дениями установлено, что чем позднее развивается заболева­ние, тем доброкачественнее оно протекает. Одновременно с кожей поражаются и слизистые оболочки. Часто образуются эрозии на слизистой рта, носа и гениталий, а также трещины в углах рта и на красной кайме губ. Из осложнений отме­чается значительная интоксикация, а также развитие молоч­ницы, флегмоны.

Для диагностики заболевания существенное значение име­ет время возникновения болезни, наличие островоспалитель­ной эритемы с образованием сферических напряженных пузы­рей, быстро вскрывающихся и образующих эрозивные участ­ки. Локализация очагов поражения, положительный симп­том Никольского, изменение морфологии крови, характер те­чения процесса подтверждают наличие эксфолиативного дер­матита. Эксфолиативный дерматит необходимо дифференци­ровать от буллезного эпидермолиза, сифилитической пузыр­чатки, десквамативной эритродермии Лейнера и врожденной ихтиозиформной эритродермии. Буллезный врожденный эпи- дермолиз характеризуется внутриутробным появлением пузы­рей, поэтому при рождении ребенка пузыри легко обнаружи­ваются, особенно на месте родовых травм (волосистая часть головы, ягодицы, верхние и нижние конечности).

Дистрофи­ческая форма врожденного буллезного эпидермолиза сопро­вождается дистрофическими изменениями ногтей, волос, зу­бов. Сифилитическая пузырчатка проявляется пузырями, рас­полагающимися на инфильтрированном застойном или буро- вато-гиперемированном основании, и часто сопровождается другими симптомами врожденного сифилиса — папулами, ро­зеолами, специфическим насморком, диффузной инфильтраци­ей Гохзингера, остеохондритами. Локализация пузырей при сифилитической пузырчатке весьма характерная — на ладо­нях, подошвах или ягодицах и верхней части бедер, где как правило, не располагаются высыпания при эксфолиативномдерматите.

В содержимом пузырей у больных сифилитиче­ской пузырчаткой можно найти бледную трепонему; реакции Вассермана и осадочные, реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ) с кровью больных резко положительные в 100% случаев. Десквамативная эритродермия Лейнера ни­когда не начинается в первые дни жизни и, кроме того, воз­никая преимущественно с ано-генитальной области или круп­ных складок, развивается постепенно, медленно, достигая наиболее интенсивного развития на втором месяце жизни, когда эксфолиативный дерматит уже исчезает. При десквама- тивной эритродермии окраска эрозивных участков менее яр­кая и сочная с желтоватыми оттенками очагов поражения и образованием шелушения и жирных чашуек, несколько напо­минающих картину себорейной экземы.

Буллезная форма врожденной ихтиозиформной эритродермии клинически про­является генерализованной эритродермией с наличием пузы­рей, эрозий и язв. Заболевание распространенное, поражает почти весь кожный покров и возникает до рождения. Дети рождаются с уже хорошо сформированными клиническими симптомами. Особенно отчетливо бывают выражены эритро­дермия кожи и эрозивные участки на месте травмы. На ла­донях и подошвах определяется гиперкератоз. Врожденная ихтиозиформная эритродермия нередко (сочетается с другими врожденными аномалиями костей, зубов, снижением интел­лекта. Брови, ресницы, волосы и ногти не поражаются. Забо­левание не сопровождается температурной реакцией и изме­нениями крови.

Буллезное импетиго новорожденных (im­petigo bullosa). Заболевание представляет доброкачествен­ную форму стафилодермии, проявляющуюся высыпанием не­большого количества отдельно расположенных однокамерных пузырей величиной от чечевицы до вишни, располагающихся на коже туловища и конечностей. Покрышка пузырей тонкая, напряженная, быстро вскрывается. При этом обнажается влажная эрозия с серозным или серозно-гнойным отделяе­мым. Общее состояние детей хорошее. Тенденция к диссеми- нации пузырей и их периферическому росту бывает незначи­тельной, поэтому буллезное импетиго рассматривается как абортивная, легко протекающая форма эпидемической пузыр­чатки. При нерациональном лечении или ухудшении здоровья ребенка наблюдается генерализация высыпаний и развитие полной клинической картины пузырчатки новорожденных.

Множественные абсцессы у детей, псев­дофурункулез (abscessus multiplex infantum, pseudo­furunculosis). Стафилококковое поражение клубочков и про­токов потовых желез у новорожденных и в раннем детстве проявляется уплотнениями кожи, образующимися глубоко в дерме. Кожа над ними вначале не поражена, нормальной окраски, а затем вовлекается в процесс и приобретает красно- бурый цвет с застойно-ливидным оттенком (рис. 10).

Множествен­ные абсцессы кожи у детей (псевдофурун­кулез)
Рис. 10. Множествен­ные абсцессы кожи у детей (псевдофурун­кулез)

В неко­торых случаях в центре поражения, в устье потовой поры, возникают милиарные пустулы, наполненные желтовато­белым содержимым. Уплотнение в дерме постепенно увеличи­вается, достигая размеров горошины или вишни, размягчает­ся и флюктуирует. Кожа, покрывающая абсцессы, сохраняет свою целостность. Лишь при хирургическом разрезе из поло­сти абсцесса выделяется незначительное количество гноя. За­болевание протекает приступообразно. Каждое новое появле­ние группы элементов сопровождается подъемом температу­ры, лейкоцитозом, повышением РОЭ. Множественные абсцес­сы кожи у ослабленных детей с дистрофией или у искусствен­но вскармливаемых протекают тяжело, торпидно и легко ос­ложняются пневмонией, конъюнктивитом, отитом и другими проявлениями стафилококковой инфекции вплоть до септиче­ского состояния. Излюбленной локализацией процесса яв­ляются участки кожи с повышенной потливостью — волоси­стая часть головы, крупные складки кожи, область спины. Чем моложе ребенок, тем тяжелее протекает заболевание.

Диагностика основывается на наличии длительно не вскрывающихся флюктуирующих абсцессов, покрытых си- нюшно-гиперемированной кожей. Дифференцируется заболе­вание с фолликулитами, фурункулами, распространенными формами папуло-некротического туберкулеза и скрофулодер­мой. Фолликулиты всегда имеют связь с волосяным фолли­кулом, часто в центре виден волос. Они образуются у более старших детей. Фурункулы также развиваются в более стар­шем возрасте. Фолликулярный характер поражения, резкая болезненность, образование некротического стержня позволя­ют уточнить диагноз фурункула.

Множественный папуло-некротический туберкулез с локализацией на волосистой части головы и коже туловища (типа folliclis и acnitis) в начальной стадии развития до образования творожистого некроза не­сколько напоминает инфильтративные плотные образования, которыми начинаются милиарные абсцессы у детей. В этих случаях важно учитывать неостровоспалительный характер поражения при туберкулезе, проявления туберкулеза в дру­гих органах и динамику реакции Пирке. Скрофулодерма у детей также начинается с уплотнения, расположенного глубо­ко в дерме и покрытого вначале неизмененной кожей. Однако скрофулодерма — чаще единичное поражение, абсцессы же у детей обычно бывают множественными. Кроме того, при скрофулодерме быстро наступает расплавление и вскрытие центрального участка с образованием вяло гранулирующей язвенной поверхности и скудным серозным отделяемым. Вто­ричная скрофулодерма всегда локализуется в местах распо­ложения лимфатических узлов — подчелюстных, околоуш­ных, шейных или околосуставных.

Все описанные выше стафилококковые заболевания кожи у новорожденных характеризуются множественными высыпа­ниями, бурным и тяжелым течением. Поэтому весьма важна своевременная госпитализация детей, так как только в усло­виях стационара возможна точная диагностика и проведение целесообразного лечения.

Стафилококковое импетиго (impetigo staphy- Iogenes), или остиофолликулит. Это характерное для стафи­лококковой инфекции фолликулярное поражение, формирую­щееся в основном с 2—3-летнего возраста. Термин «импетиго» происходит от латинского слова impetus — внезапно возни­кающий. Остиофолликулит представляет собой поверхност­ную пустулу величиной с просяное зерно или булавочную го­ловку, зеленовато-желтого или молочно-белого цвета, окайм­ленную отечным островоспалительным гиперемированным венчиком. Расположенная в устье фолликула или сальной же­лезы и хорошо ограниченная в окружности их стенками, пу­стула выступает над поверхностью эпидермиса в виде напря­женного конического элемента.

Остиофолликулиты не имеют тенденции к распространению по периферии и, расположен­ные группами, вблизи друг от друга, никогда не сливаются. Покрышки этих пустул прочные, не вскрываются. Через не­сколько дней остиофолликулиты подсыхают с образованием серовато-желтоватых корок. Наиболее часто остиофолликули­ты наблюдаются у детей старшего возраста на лице, волоси­стой части головы, в области бедер и голеней. Их возникно­вению способствуют трение, мацерация, повышенная потли­вость, охлаждение или перегревание, недостаточный гигиени­ческий уход. Стафилококковое импетиго нередко склонно к распространению вглубь по ходу корня волоса или по длине выводного протока сальной железы, — тогда образуются по­верхностные и глубокие фолликулиты.

Поверхностный фолликулит (folliculitis su- perficialis). Это гнойное воспаление верхней трети волосяного фолликула, до впадения в него выводного протока сальной железы. Клинически проявляется напряженной конической пустулой, пронизанной в центре волосом и расположенной на уплотненном основании размером с горошину.

Глубокий фолликулит (folliculitis profunda). Представляет собой гнойное воспаление всего волосяного фолликула и окружающей клетчатки. Проявляется глубокой фолликулярной пустулой величиной с горошину или лесной орех конической формы с плотным инфильтрированным осно­ванием. Кожа ярко гиперемирована, отечна, напряжена. В центре она вскрывается и выделяется зеленовато-желтый или белесоватый гной. Глубокий фолликулит оставляет после себя пигментированный рубчик.

Остиофолликулиты, поверхностные и глубокие фолликули­ты нередко возникают как осложнение при зудящих и хрони­ческих рецидивирующих кожных заболеваниях типа экземы, псориаза, нейродермита не только из-за интенсивного зуда и обилия экскориаций, но и вследствие значительного ослабле­ния общего и кожного иммунитета.

Диагноз поверхностных и глубоких фолликулитов уста­навливается на основании клинической симптоматики. Мно­жественные абсцессы кожи от этих заболеваний отличаются более выраженной плотностью, конической формой, напря­женностью и отсутствием флюктуации.

Фурункул (furunculus). Это глубокая фолликулярная пустула, образующаяся глубоко в дерме с вовлечением фол­ликула и окружающей клетчатки. Фурункул начинается с остиофолликулита, который быстро распространяется вглубь, образуя болезненное уплотнение величиной с лесной или грец­кий орех, конической формы, с напряженной отечной застойно-гиперемированной кожей (рис. 11). В центре фурункул вскрывается с отхождением гноя, а на дне язвы выявляется гнойно-некротический стержень зеленовато-грязного цвета. Края язвы отечные, гиперемированные.

Фурункул и вульгарное им­петиго

Рис. 11. Фурункул и вульгарное им­петиго.

По отторжении стержня обнажается дно язвы, покрытое яркими сочными гра­нуляциями. Язва быстро гранулирует с образованием рубца, вначале гиперпигментированного, а затем постепенно обесцве­чивающегося, депигментированного. Фурункул сопровождает­ся значительным отеком, который особенно выражен в местах хорошо развитой подкожножировой клетчатки — на лице, в области ягодиц и бедер.

Фурункулез (furunculo­sis). Развивается у гипотро- фичных детей, страдающих рахитом, анемией, желудоч- но-кишечными расстройства­ми, нарушением углеводного обмена. Проявляется фу­рункулез рецидивирующим одиночным фурункулом или повторным образованием нескольких фурункулов.

Карбункул (carbunculus). Это гиперергическое гнойное воспаление несколь­ких фолликулов, объединен­ных общим инфильтратом. Воспалительный инфильтрат захватывает обширные уча­стки дермы и подкожной клетчатки, а в центре рас­полагается коническая на­пряженная пустула с гноем желтовато-зеленого цвета. Кожа багрово-цианотична, напряжена, блестяща. При вскрытии кар­бункула выявляется несколько гнойно-некротических стержней с обильным гнойным отделяемым, окруженных отечными мяг­кими лоскутообразными краями образовавшейся язвы. Кар­бункул сопровождается интенсивными болевыми ощущениями, резким отеком. На месте карбункула образуется грубый втя­нутый рубец.

Фурункулы и карбункулы располагаются на местах тре­ния, частого загрязнения или раздражения кожи отделяемым. Как правило, вначале появляются импетигинозные элементы, которые при наличии определенных патогенетических факто­ров (гиповитаминоз, гипотрофия, астения, анемия, обменные нарушения, охлаждение, перегревание) быстро распростра­няются вглубь с образованием крупных гнойно-инфильтратив- ных или гнойно-некротических поражений. У детей чаще, чем у взрослых, фурункулы и карбункулы протекают с недомога­нием, повышением температуры, лейкоцитозом и повышенной РОЭ, а также осложняются рожистым воспалением, лимфан­гоитами и лимфаденитами.

Гидраденит (hidradenitis). Представляет собой глубо­кую пустулу, образовавшуюся вследствие гнойного воспале­ния апокринных желез. Располагается гидраденит в местах наличия этих желез — подмышечных впадинах, в области по­ловых органов и заднего прохода, вокруг сосков молочных желез. В глубине кожи возникает болезненное уплотнение, которое абсцедируется и вскрывается с выделением молочно- белого гноя. Кожа, покрывающая пустулу, застойно-гипере- мирована или багрово-красная. Часто соседние гидрадениты сливаются своими основаниями в общий бугристый инфиль­трат с отдельными изолированными отверстиями («сучье вы­мя»), а при разрешении оставляют втянутые рубцы (рис. 12). Отдельные гидрадениты не вскрываются и исчезают без об­разования рубца.

Фурункул и вульгарное им­петиго

Фурункул и вульгарное им­петиго

Гидрадениты наблюдаются у детей старшего возраста, ко­гда апокринные железы достигают полного развития и начи­нается их функциональная активность (в период полового со­зревания подростка).

Диагноз фурункула, карбункула и гидраденита легко ус­танавливается по характерным клиническим признакам, те­чению процесса и своеобразной локализации.

Дифференциальная диагностика глубоких стафилококко­вых поражений проводится с некоторыми туберкулезными за­болеваниями, вульгарными и шаровидными угрями, узлова­той эритемой, глубокой трихофитией. Поверхностные и глу­бокие фолликулиты, фурункулы в начальной стадии развития трудно отдифференцировать от угревой сьгпи и атипичной формы папуло-некротического туберкулеза, протекающего у детей с пустулизацией. Располагаясь на лице, элементы папу­ло-некротического туберкулеза напоминают угри и называются acnitis, а на туловище — фолликулиты и потому именуются folliclis.

Отсутствие комедонов и себорейных явлений дает осно­вание для исключения вульгарных угрей. Наличие акнеподоб- ной сыпи без черных точек в устье сальных желез, торпидное, рецидивирующее течение, отсутствие терапевтического эффек­та от лечения антибиотиками без применения стрептомицина и других противотуберкулезных средств, положительные ту­беркулиновые тесты подтверждают диагностику папуло-некротического туберкулеза.

Узловатая эритема в детском возрасте характеризуется не­островоспалительными узлами плоской формы, болезненны­ми, локализующимися чаще на коже голеней, бедер, ягодиц и, реже, в области верхних конечностей. Заболевание протекает с повышенной температурой; кожные пробы на туберкулин положительные. Окраска кожи, вначале застойно-гиперемированная, приобретает синюшный, а затем зеленоватый оттенок, напоминая динамику изменения цвета синяка (гематом).

Уз­лы никогда не изъязвляются и не оставляют рубцов. Значи­тельное сходство с глубокими фолликулитами имеют шаро­видные угри, характеризующиеся багрово-красной окраской кожи, тестоватой консистенцией, размягчением, флюктуацией и выделением обильного сливкообразного гноя. Однако свое­образная локализация процесса (лицо, грудь, спина), нали­чие комедонов, себорейных явлений позволяют легко диффе­ренцировать эти заболевания. Глубокая трихофития, проте­кающая с острыми воспалительными явлениями и обильным выделением гноя, диагностируется по отсутствию гнойно-не­кротического стержня и по наличию элементов гриба при мик­роскопическом исследовании пораженных волос.

Скрофуло­дерму, локализующуюся в подмышечных впадинах, необходи­мо отличать от гидраденита по отсутствию островоспалитель­ных явлений и плотного инфильтрата. При скрофулодерме уз­лы мягкие, быстро вскрывающиеся с выделением жидкого крошковатого гноя с обрывками некротической ткани. Обра­зующиеся при этом язвы имеют мягкие нависающие подры­тые края с вялыми серыми кровоточащими грануляциями. На месте зажившей скрофулодермы образуются неровные ло­хматые сосочковидные и мостикообразные рубцы. Скрофуло­дерма сочетается с туберкулезным поражением внутренних органов и положительными туберкулиновыми реакциями.

Стрептококковые пиодермиты

К поверхностным стрептококковым заболеваниям относят­ся различные формы стрептококкового импетиго (flictena), простой лишай (pityriasis simplex), интертригинозная стрепто- дермия (intertrigo streptogenes) и сифилоподобное папулез­ное импетиго (impetigo papulata syphiloides).

Стрептококковое импетиго (impetigo streptogenes seu flictena). Это поверхностный нефолликулярный полостной элемент с серозным содержимым, расположенный на гипере- мированном отечном основании. Размеры его различны — от чечевицы до грецкого ореха. Поверхность вялая, ненапряжен­ная, иногда морщинистая вследствие быстрого распростране­ния по периферии. Стрептококковое импетиго похоже на обычный пузырь и поэтому называется фликтеной. Тонкая дряблая покрышка быстро вскрывается, обнажая влажные, сочные эрозии с обрывками пузыря и остатками мутного се­розного экссудата.

Нередко фликтены подсыхают, образуя тонкую, листовидную серозную корку. Наиболее характерной локализацией процесса являются участки с тонкой нежной ко­жей — лицо, боковые поверхности туловища и конечностей. Число эффлоресценций колеблется от единичных элементов до десятка. Располагаются они группами, иногда сливаются. Вследствие значительной вирулентности стрептококковой фло­ры происходит аутоинокуляция с последовательными пере­вивками и развитием различных этапов эволюции фликтены. Заболевание быстро распространяется на окружающих детей и поэтому называется контагиозным импетиго. Клиническими разновидностями стрептогенного импетиго являются ангуляр- ный стоматит, поверхностный панариций, простой лишай, интертригинозная стрептодермия и сифилоподобное папулезное импетиго.

Ангулярный стоматит (заеда), или щелевидное импетиго (angulus infectiosus, perleshe). Представляет собой быстро вскрывающуюся фликтену, расположенную в одном или обоих углах рта. На влажной эрозивной поверхности об­разуется трещина, причиняющая неприятные ощущения и бо­лезненность, а вокруг видны тонкие серозные или серозно­гнойные корочки.

Поверхностный панариций, или турниоль (от tourne — окружность). Возникает в виде пузыря, располагаю­щегося подковообразно вокруг ногтя, содержащего мутное се­розное содержимое. Быстро увеличивается в размерах за счет периферического роста и вызывает значительные болевые ощущения.

Простой лишай (pityriasis simplex). Под этим названием подразумевается необычная форма стрептококкового пораже­ния кожи, возникающего особенно часто у детей. Поражение проявляется розовато-шелушащимися очагами разных разме­ров с четкими границами, располагающимися на лице, коже туловища и конечностей. Эритематозная окраска быстро исче­зает и остаются слегка депигментированные участки, покры­тые мелкими муковидными серовато-белыми чешуйками.

Интертригинозная стрептодермия (intertrigo streptogenes). Заболевание возникает преимущественно у детей, страдающих экссудативных диатезом, желудочно-кишечными рас­стройствами, перекормленных, потливых или больных диабе­том. Первичным элементом является стрептогенная пустула- фликтена размером с просяное зерно или чечевицу. Появ­ляясь на соприкасающихся поверхностях крупных кожных складок в большом количестве, фликтены сливаются и быст­ро вскрываются, образуя обширные эрозивные мокнущие ярко гиперемированные отечные очаги.

Границы поражений фестончатые, с бордюром из обрывков пузырей, под которыми скапливается серозно-гнойное отделяемое. На прилегающих участках кожи видны отсевы в виде отдельно расположенных пустулезных элементов, находящихся в различных стадиях развития. Заболевание локализуется в складках шеи, за уш­ными раковинами, в подмышечных впадинах, пахово-бедрен­ных и межъягодичных складках. В глубине складок наблю­даются значительная мацерация и трещины. Процесс проте­кает торпидно и сопровождается выраженным беспокойством.

Сифилоподобное папулезное импетиго (impetigo papulata syphiloides). Представляет собой своеобразную клиническую разновидность стрептококкового заболевания. Первичный элемент фликтена располагается на хорошо сформирован­ных эритематозно-отечных папулах. Эффлоресценции нахо­дятся на ягодицах, бедрах и голенях, преимущественно у де­тей грудного возраста. Под влиянием трения, раздражения мочой и фекалиями при недостаточном гигиеническом уходе у потливых, пастозных детей фликтены и папулы быстро уве­личиваются за счет периферического роста, сливаются и эро-зируются. Заболевание сопровождается значительной болез­ненностью.

Диагноз разнообразных форм стрептогенного импетиго несложен и легко подтверждается характерными клинически­ми признаками, своеобразной локализацией, контагиозностью и способностью эффлоресценций к аутоинокуляции.

Дифференциальная диагностика. Простая форма стрептогенного импетиго отличается от остиофоллику- лита серозным содержимым, образованием вялых дряблых пузырей с тонкой покрышкой, не связанных с фолликулами. Различные размеры фликтен, их склонность к слиянию объ­ясняются тенденцией к распространению по периферии за счет рыхлости поверхностных слоев эпидермиса. Ангулярный сто­матит, или щелевидное импетиго, располагающееся в углах рта, характеризуется наличием отечности и яркой гиперемией вокруг. От эрозированных сифилитических папул вокруг рта у детей, больных ранним врожденным сифилисом, отличается отсутствием плотного инфильтрата.

Заеды при кандидамикозе проявляются менее выраженным воспалением, значительной мацерацией и образованием белесоватых наслоений. Интер- тригинозная стрептодермия отличается от интертригинозного кандидамикоза большей сочностью эрозий, наличием пусту­лезных отсевов по периферии и образованием серозных и се­розно-гнойных корок. Дифференциальная диагностика просто­го лишая проводится с эритематозно-сквамозными клиниче­скими разновидностями микроспории и трихофитии гладкой кожи.

Отсутствие отчетливых воспалительных явлений и эле­ментов гриба в чешуйках с очагов поражения позволяет ис­ключить грибковое заболевание. Сифилоподобное папулезное импетиго характеризуется островоспалительной реакцией, не свойственной сифилитической пузырчатке и эрозивным папу­лезным сифилидам у детей грудного возраста. Кроме того, отрицательные серологические реакции и отсутствие бледных трепонем в отделяемом окончательно уточняют диагностику заболевания..

Патологическое состояние иммуногенеза у детей, искусст­венно вскармливаемых, страдающих дистрофией и хрониче­скими заболеваниями (туберкулез, рахит, дизентерия), сопро­вождается появлением глубоких стрептококковых поражений кожи. Наиболее распространенные из них — рожистое воспа­ление (erysipelas) и .обыкновенная эктима (ecthyma vilgaris).

Рожистое воспаление (erysipelas). Начинается с резкого подъема температуры, озноба; общее состояние тяжелое. За­болевание проявляется очаговым острым воспалением кожи и подкожножировой клетчатки с выраженной отечностью, ин­фильтрацией, яркой, сочной эритемой. Процесс чаще локали­зуется на. лице, в области пупочной ранки и нижних конечно­стей. В зависимости от степени воспалительной реакции и наличия определенных клинических симптомов рожистое вос­паление подразделяется на следующие клинические разновид­ности: буллезную, гангренозную и флегмонозную.

Буллезная рожа начинается высыпанием фликтен разме­ром от горошины до лесного ореха на диффузном, ярко гипе- ремированном отечном фоне. Границы поражения четкие с фестончатыми или языкообразными очертаниями. Процесс со­провождается лихорадкой и может 'быть весьма распростра­ненным.

Гангренозная разновидность рожи нередко возникает вок­руг пупочной ранки, характеризуется глубоким поражением дермы и подкожножировой клетчатки с некротическим рас­падом и тяжелым общим состоянием.

Флегмонозная форма рожистого воспаления чаще разви­вается на участках с хорошо развитой подкожножировой клет­чаткой— в области лица и ягодиц. На местах поражения отмечается багрово-красная окраска кожи, глубокая ин­фильтрация и отечность со значительной болезненностью. Тем­пература высокая.

Диагностика рожистого воспаления проста при гангреноз­ной и флегмонозной формах; буллезную рожу приходится дифференцировать с герпетиформным дерматозом Дюринга, экссудативной многоформной эритемой, герпетической экзе­мой Капоши и опоясывающим лишаем. Наличие полиморфизма у больных герпетиформным дерматозом Дюринга, эозинофи- лия в крови и содержимом пузырей, повышенная чувствитель­ность к йоду (проба Ядассона) позволяют своевременно и правильно дифференцировать это заболевание. Полиморфизм сыпи, свойственный многоформной экссудативной эритеме, наличие характерных кокардообразных экссудативных папул, особенности локализации процесса, частое поражение слизи­стых оболочек, возникновение в осенне-весенний период ти­пичны для экссудативной полиморфной эритемы.

Герпетиче­ская экзема Капоши возникает остро, так же как и рожистое воспаление, сопровождается выраженной отечностью очагов и резким повышением температуры. Основным отличительным признаком является тот факт, что герпетическая экзема Ка­поши поражает детей, которые больны или недавно болели экземой. Обычно варицеллеформные высыпания сочетаются с экзематозными проявлениями. Нередко отчетливо выявляется связь с вакцинацией или контакт детей, больных экземой, с привитыми.

Герпетичность расположения, чувство боли и жжения, асимметричность процесса дополняют характерные анамнестические и клинические симптомы. Опоясывающий ли­шай у детей протекает с выраженной отечностью, яркой эритематозной окраской и может напоминать везикулезную фор­му рожистого воспаления, так как нередко протекает с по­вышенной температурой и общим недомоганием. В этих случаях отсутствие глубокого острого воспаления дермы и под­кожной клетчатки, характерный внешний вид сгруппирован­ных пузырьков, их асимметричное расположение и опоясы­вающие боли по ходу нервных ветвей говорят о герпетиче­ском поражении.

Вульгарная эктима (ecthyma vulgaris). Развивается посте­пенно, начинаясь с обычной фликтены. Процесс некоторое время протекает торпидно (фликтенулезная стадия). Содер­жимое фликтены становится гнойным, она ссыхается в гной­ную корку, а в ее основании возникает глубокий инфильтрат, подвергающийся гнойному расплавлению в центре (язвенная стадия). В этот период корка отпадает и обнаруживается яз­ва с мягкими отечными застойно-гиперемированными краями. Дно язвы рыхлое с остатками некротического распада и се­розно-гнойным отделяемым.

Эктима

Эктима

При тяжелом течении процесса инфильтрат и язвенный де­фект распространяются вглубь (проникающая или прободаю­щая эктима — ecthyma terebrans).

В тех случаях, когда вместо гнойного расплавления возни­кает некротическое поражение с гангренизацией, эктиму назы­вают гангренозной.

От колликвативного туберкулеза эктима отличается яркой окраской пораженной окружающей кожи, значительной отеч­ностью, отрицательными туберкулиновыми тестами. Сифили­тическая эктима вторичного периода сифилиса исключается вследствие отсутствия плотного инфильтрата краев и дна. Кроме того, при сифилитической эктиме почти у 100% боль­ных бывают положительные серореакции, а в отделяемом или тканевом соке могут обнаруживаться бледные трепонемы.

Смешанные стрепто-стафилококковые пиодермиты

К ним относятся поверхностная форма — вульгарное им­петиго— и атипичные разновидности глубоких пиодермитов: хроническая язвенно-вегетирующая пиодермия, шанкриформ- ная пиодермия и ботриомикома (пиогенная гранулема).

Этиология. Причиной патологических изменений яв­ляется смешанная флора — патогенные стафилококки и стрептококки. Возможно участие и других микроорганизмов: кишечной палочки, вульгарного протея, инфекции Candida и синегнойной палочки.

Патогенез. Значительное истощение иммунологиче­ских механизмов защиты в сочетании с сенсибилизацией к микробной флоре. Возникновению повышенной чувствитель­ности к гноеродным коккам у детей способствуют многие факторы. Среди них наибольшее значение имеют экссудатив­ный диатез, гипотрофия, гиповитаминозы, перенесенные ин­фекционные заболевания (корь, скарлатина, дизентерия), на­рушения обмена, сахарный диабет и другие эндокринные дисфункции.

Вульгарное импетиго

Рис. 14. Вульгарное импетиго

Стрепто-стафилококковое импети­го, или вульгарное импетиго (impetigo strepto-staphylogenes seu impetigo vulgaris). Разви­вается после короткого продромального периода с легким повышением тем­пературы и появлением чувства жжения на местах будущих высыпаний. Вна­чале на покрасневшей слегка отечной коже воз­никает фликтена, содер­жимое которой быстро мутнеет, становится жел- товато-серым или зелено­ватым и ссыхается в слои­стую желто-медовую кор­ку. Процесс располагает­ся преимущественно на лице у детей, девушек и молодых женщин (рис. 14). Пораже­ние может быть множественным с тенденцией к слиянию от­дельных эффлоресценций. Возможно также поражение слизи­стых оболочек в области носа, конъюнктивы.

Хроническая язвенная вегетирующая пио­дермия (pyodermia chronica ulcerosa vegetans). Проявляет­ся вначале поверхностными первичными элементами стафило­коккового, стрептококкового или смешаного характера. На фо­не диффузных участков гиперемии и отечности возникают остиофолликулиты, фликтены и вульгарное импетиго. На ме­сте поверхностных гнойничковых элементов образуются эро­зии от вскрывшихся пустул и корки после их ссыхания. Очень быстро присоединяются глубокие инфильтратизные изменения с гнойным расплавлением кожи и подкожной клетчатки.

Под корками образуются язвы с уплотненными инфильтрированны­ми подрытыми краями, неровным рыхлым дном с вялыми се­рыми грануляциями и значительным количеством гнойного или серозно-гнойного содержимого. На дне язв и эрозий воз­никают сосочковые или бородавчатые разрастания с легко кровоточащей поверхностью. В процесс вовлекаются все боль­шие участки кожи, размеры изъязвлений увеличиваются. По­являются фистулезные ходы. Кожа вокруг язв отечна, буровато- или застойно-гиперемирована со значительным количе­ством отсевов в виде поверхностных или глубоких пиококковых поражений в различных фазах их эволюгивного развития. У детей наиболее часто процесс локализуется на нижних конечностях и протекает торпидно. Заболевание разре­шается с образованием неровных гиперпигментированных рубцов.

Диагноз основывается на характерных клинических признаках, сочетаниях поверхностных и глубоких стрепто-стафилококковых поражений.

Дифференциальный диагноз. Наиболее труд­но провести дифференциальную диагностику с бородавчатым туберкулезом, скрофулодермой и актиномикозом. Бородавча­тый туберкулез характеризуется возникновением бугорка с неостровоспалительной реакцией, скудным серозным отде­ляемым и отсутствием по периферии отсевов пиогенного про­исхождения. При скрофулодерме первичным элементом яв­ляется узел без насыщенной багрово-красной окраски и отеч­ности.

Нет полиморфизма высыпаний. Кроме того, скрофуло­дерма (вторичная) имеет типичную локализацию в местах лимфатических узлов — подчелюстных, шейных, околоуш­ных, над- и подключичных. Узлы при скрофулодерме мягкие, флюктуирующие, застойно-розовой окраски. Язвы, образую­щиеся при вскрытии скрофулодермы, отличаются мягкими лоскутообразными краями, наличием свищевых или фистулез- ных ходов. Дно неровное с бледными грануляциями и неболь­шим количеством серозного отделяемого. На месте разре­шившейся скрофулодермы образуются мостикообразные, со­сочковидные бородавчатые рубцы. При бородавчатом тубер­кулезе и скрофулодерме возможны положительные туберку­линовые реакции.

Актиномикоз легче дифференцировать от язвенной вегети­рующей пиодермии по наличию характерной, деревянистой плотности инфильтрата и по легко определяемым микроско­пически друзам гриба в отделяемом.

Шанкриформная пиодермия (pyodermia shan- criformis). Проявляется язвенным поражением правильно ок­руглых или овальных очертаний с плотными валикообразно приподнятыми краями и инфильтрированным дном, покры­тым гнойным отделяемым или гангренозным распадом. Ок­раска краев и окружающей кожи застойно-бурая или багро­во-красная. Сходство с твердым шанкром подчеркивается уве­личением регионарных лимфатических узлов.

Однако при ха­рактеристике дифференциально-диагностических симптомов следует указать, что регионарный лимфаденит не носит ха­рактера склераденита, т. е. не имеет выраженной плотно-эла­стической консистенции, типичной для первичного сифилиса, и слегка болезнен. Кроме того, склероз в основании твердого шанкра не выходит за границы эрозии или язвы, тогда как при шанкриформной пиодермии инфильтрат в дне язвы выхо­дит за ее пределы. Значение для диагноза имеют также отри­цательные исследования на бледную трепонему и отрицательные серореакции, особенно при длительном существовании очага поражения.

Ботриомикома, или пиогенная гранулема (botryomycoma, granuloma pyogenicum). Это опухолевидное образование насыщенного красного цвета с большим количе­ством легко травмируемых и кровоточащих сосудов. Распо­лагается на тонкой ножке, окруженной воспалительным гиперемированным венчиком. Размеры ботриомикомы варьируют от горошины до лесного ореха и более. Поверхность ее не­ровная, часто дольчатая или сосочковидная. Располагается ботриомикома в основном на месте травмы у детей младшего возраста, чаще в области красной каймы губ и на волосистой части головы, а у подростков — на пальцах кистей и стоп. Удаление производится хирургическим путем или с помощью диатермокоагуляции.

Особенностью клиники глубоких стафилококковых, стреп­тококковых и смешанных пиодермий являются осложнения — лимфангоиты и лимфадениты, а также возникновение пиоал- лергидов вследствие сенсибилизирующей способности кокковой флоры. Пиоаллергиды характеризуются симметричным рас­положением и полиморфностью элементов, морфологически проявляющихся эритематозно-шелушащимися пятнами, папуло-везикулезными или папуло-пустулезными высыпаниями. Появлению пиоаллергидов предшествует повышение темпера­туры, ухудшение общего состояния и возникновение зуда в местах их расположения. Развитию пиоаллергидов способст­вует нерациональная терапия — применение раздражающих мазей, согревающих повязок, назначение иммунобиологиче­ских препаратов в несоответствующих дозах.

Лечение пиодермитов. Проводится с учетом их распро­страненности, глубины поражения и возраста ребенка. Все поверхностные ограниченные формы пиодермитов подверга­ются местной наружной терапии. С целью профилактики аутоинокуляции пиококками умывать и мыгь детей не реко­мендуется. Здоровые участки кожи 2 раза в день протирают дезинфицирующими растворами в виде 1—2% борно-салици­лового или 1—2% салицилово-камфарного спирта. Ногтевые фаланги кистей смазывают 2% настойкой йода. Детям груд­ного возраста делают общие ванночки с дезинфицирующими препаратами: бледно-розовый раствор марганцовокислого калия, риванол 0,3—0,5 г на ванночку (полведра воды) или Zinci sulfurici 5 г и Cupri sulfurici 5 г на ванночку.

С успе­хом используются общие ванночки с отварами череды или дубовой коры. После ванночки здоровые участки кожи проти­рают 1% салицилово-борным или 5% камфарным спиртом, или жидкостью Алибура (Sol. Zinci sulfurici 0,25%, Sol. Cupri sulfurici 0,5% no 50,0; Spiriti aethylici 96° 20,0). Пиоген- ные элементы вскрываются и эрозии обрабатывают 1—2% раствором анилиновых красок (бриллиантовой зелени, генци- анвиолета или 5—10% раствором антоциана). Для удаления гнойных корок и противовоспалительного действия приме­няют 5% колимициновую, дибиомициновую, 0,5—1—5% эрит­ромициновую или 5% полимиксиновую мази.

Не утратили своего значения в лечении импетигинозных проявлений 2% белая ртутная мазь и 2—3% борно-дегтярная паста, оказы­вающие хорошее противовоспалительное, эпителизирующее и антисептическое действие. Однако назначение анилиновых красок и борно-дегтярных паст не всегда желательно, так как они пачкают белье и неудобны в косметическом отношении. Мази с антибиотиками опасны из-за их сенсибилизирующего действия. Поэтому весьма целесообразно использовать кремы и мази, содержащие кортикостероидные гормоны вместе с антибиотиками: оксикорт, геокортон, локакортен, дермозолон.

При фурункулах, карбункулах, гидраденитах часто в началь­ных стадиях заболевания применяют чистый ихтиол, покры­вая его кусочком ваты. При распространенных поверхност­ных пиодермитах и глубоких их разновидностях назначается общее лечение. Применяются антибиотики в сочетании с иммунопрепаратами, так как основным фактором в патоге­незе всех видов пиодермий является изменение иммуногене­за. Предварительно проводится тщательное обследование для выявления других патогенетических механизмов заболевания. Перед назначением антибиотиков определяется чувствитель­ность микрофлоры (антибиотикограмма) и производится про­верка переносимости антибиотиков с применением кожных, конъюнктивальных или оральных тестов. Если нет возможно­сти произвести проверку чувствительности микрофлоры, для лечения назначаются антибиотики широкого спектра действия, обладающие наименьшей аллергизирующей способностью.

Пенициллин применяется 2—3 раза в день парентерально в суточной дозе из расчета 20.000—30 000 ЕД на 1 кг веса. Нередко одновременно с пенициллином назначается стрепто­мицин. Его вводят 2 раза в сутки внутримышечно. Детям до 3 лет суточная доза стрептомицина равна 200 000—250 000 ЕД, до 7 лет — 250 000—300 000 ЕД, до 15 лет — 300 000— 500 000 ЕД.

Биомицин, террамицин, тетрациклин назначают внутрь по 25 000 ЕД на 1 кг веса в сутки в 3—4 приема. Очень удобен в детской практике витациклин, содержащий тетрациклин с витаминами С, Bt и В2 и применяемый в той же дозировке. Наличие витаминов несколько маскирует неприятный вкус ан­тибиотика и предупреждает развитие побочных явлений (диа­рея, тошнота, метеоризм). Олететрин, содержащий 1 ч. олеан- домицина фосфата и 2 ч. тетрациклина, назначают внутрь из расчета по 25 000 ЕД на 1 кг веса тела до 1 года, в сутки 4—6 приемов; по 300 000—375 000 ЕД до 3 лет, по 500 000 ЕД до 5 лет, по 750 000 ЕД до 10 лет и по 1 000 000 ЕД до 15 лет, в сутки 4—б приемов.

Сигмамицин — весьма эффективный препарат широкого спектра действия, состоящий из 1 ч. олеандомицина фосфата и 2 ч. гидрохлорида тетрациклина. Он особенно удобен в ле­чении детей, так как выпускается в капсулах по 0,25 г и в си­ропе, 1 чайная ложка которого (5 мл) содержит 0,125 г сиг- мамицина. Дозы сигмамицина для детей те же, что и олетет- рина. Удобен также для лечения детей и неомицин сульфат, выпускаемый в капсулах и растворе. Разовая доза неомици- на исчисляется из расчета 4 000 ЕД на 1 кг веса и дается 2 ра­за в день. Для удобства применения готовят раствор, содер­жащий 4000 ЕД в 1 мл, и ребенок получает 2 раза в день столько миллилитров, сколько он весит. Эритромицин имеет очень горький вкус и маленькие дети с трудом его принима­ют. Назначается внутрь по 5000—8000 ЕД на 1 кг веса в сут­ки в 3—4 приема. I

Хорошо переносится при приеме внутрь и быстро проника­ет в ткани и кровеносную систему олеандомицин. Он назна­чается из расчета по 20 000 ЕД на 1 кг веса в сутки детям до 2 лет, по 250 000—500 000 ЕД до 6 лет, а затем по 500 000— 1 000 000 ЕД в сутки. Эта доза вводится per os равными ча­стями и через одинаковые промежутки времени 4—6 раз в сутки. Широким спектром антибактериального действия обла­дают альбомицин, рондомицин, тетраолеан и др. Длительность применения антибиотиков варьирует в зависимости от диагно­за заболевания и его течения. Общим противопоказанием к назначению всех антибиотиков является повышенная чувст­вительность к ним и непереносимость. Поэтому перед тем как назначить антибиотики ребенку, необходимо выяснить перено­симость их у родителей, ибо непереносимость у детей может быть наследственной.

Осложнения антибиотикотерапии разнообразны. В процес­се лечения антибиотиками возможны аллергические явления. Тогда дополнительно назначается десенсибилизирующая те­рапия и антигистаминные препараты. Если симптомы аллер­гических осложнений не исчезают, лечение данным антибио­тиком прекращают. Иногда при лечении антибиотиками обна­руживается их токсическое действие на вестибулярный аппа­рат, слуховой нерв, печень и почки. В этих случаях препара­ты отменяют.

Сульфаниламиды в последние годы используются менее часто из-за их значительной аллергизирующей способности. Обычно назначаются новые очищенные препараты, к которым не развилась еще сенсибилизация. К ним относятся норсуль­фазол, сульфадимезин, этазол и средства длительного дейст­вия — сульфапиридазин (квиносептил) и сульфадиметоксин (мадрибон).

Суточная доза норсульфазола, этазола и сульфадимезина определяется из расчета 0,01—0,02 г ка 1 кг веса и прини­мается внутрь в 3—4 приема. Квиносептил и мадрибон назна­чают в один прием 1 раз в сутки. Детям до 4 лет в первый день дают 0,025 г на 1 кг веса, в следующие дни — 0,0125 г на 1 кг веса. Детям старше 4 лет в первый день вводят 1 г, а в последующие дни — 0,5 г. В возрасте от 10 до 15 лет дети получают в первый день 1,5 г, а затем по 0,75 г. Продолжи­тельность курса лечения 7—14 дней. Терапевтическая концен­трация квиносептила и мадрибона в крови возникает через 2 часа после приема и держится в течение суток.

Прием под­держивающих доз в дальнейшем обеспечивает необходимый уровень концентрации в крови. Сульфаниламидные препара­ты противопоказаны при повышенной чувствительности и не­переносимости, при заболеваниях крови, печени, почек и де­компенсации сердечно-сосудистой системы. Несовершенство процессов иммуногенеза у детей, обусловливающее частоту возникновения пиодермитов, отягощается истощением резер­вов иммунобиологических механизмов защиты в процессе бо­лезни. Поэтому переболевшие не приобретают иммунитета и склонны к повторным заболеваниям или хроническому реци­дивирующему течению, несмотря на применение антибиоти­ков и сульфаниламидов.

В связи с этим в комплексе лечения гнойничковых заболеваний широко используется специфиче­ская и неспецифическая иммунотерапия. К специфической им­мунотерапии относятся стафилококковый анатоксин, стафило­кокковый антифагин, стафилофильтрат, стафилококковый бактериофаг, стрептофиброаллерген, стрепто- и стафиловак- цины (поливалентные или аутовакцины). Стафилоанатоксин, стафилоантифагин и вакцины вводятся внутрикожно в об­ласть предплечий или плеч или подкожно в подлопаточную область в дозах от 0,1—0,2—0,3—0,4—0,5 до 1 мл. Курс со­стоит из 10—12 инъекций.

Лечение может сопровождаться по­вышением температуры, ознобом, обострением в очагах пора­жения, недомоганием, а также краснотой, отеком и болезнен­ностью в месте введения препарата. Поэтому интервалы между инъекциями составляют не менее 3—4 дней. Следующее впрыскивание производят только после исчезновения общей, местной и очаговой реакции. Возможно сочетанное примене­ние пенициллина со стафилококковым антифагином. В этих случаях 200—ЗСО тыс. ЕД пенициллина растворяют в 2 мл 0,5% раствора новокаина и добавляют 0,5 мл стафилоантифагина. Смесь вводят внутримышечно один раз в сутки ежедневно в течение 6 дней. Противопоказаниями к применению данного вида терапии являются заболевания печени, почек, острые инфекции, активный туберкулез,, малокровие, истощение.

Весьма эффективны и перспективны средства неспецифи­ческой иммунотерапии — гамма-глобулин, нативная плазма, аутогемотерапия и гемотрансфузии. Гамма-глобулин выпус­кается в ампулах, содержащих 1—2 человеко-дозы. Вводится внутримышечно, начиная с 1 дозы, через 3—4 дня с учетом общей, местной и очаговой реакций. На курс лечения 5—6 инъекций. Нативная или сухая плазма компенсирует недо­статочность белков, солей, витаминов, ферментов и гормо­нов. Вводимые с плазмой иммунные тела активизируют не­специфический иммуногенез. Плазма назначается по 70— 100 мл внутривенно через 2—4 дня, на курс 4—5 вливаний. Во избежание реакций на введение плазмы необходимо учи­тывать групповую принадлежность крови и наличие резус- фактора.

Гемотрансфузии, обладающие заместительным и стимулирующим влиянием, производятся по 5 мл на 1 кг ве­са 4—6 раз на курс с промежутками в 5—6 дней. Аутогемо­терапия и гемотерапия кровью отца или матери проводятся по общепринятой методике. Распространенные поверхностные и глубокие хронические пиодермиты нередко протекают тор- пидно, несмотря на комплексное лечение. В этих случаях не­обходимо применять общеукрепляющие средства: железо, фи­тин, антиинфекционный витамин А, рутин, аскорбиновую кис­лоту и витамин В|2. Пища детей, больных пиодермитами, дол­жна быть разнообразной, с повышенным содержанием бел­ков, витаминов; углеводы ограничиваются, соленые продукты исключаются; преимущество дается молочно-растительным продуктам.

Профилактика гнойничковых заболеваний. Она включает санацию беременных, проведение санитарно- гигиенических мероприятий в детских учреждениях, на дому и санитарно-просветительную работу с беременными и роди­телями. Особое значение все меры профилактики имеют в пе­риод новорожденности. Больных детей изолируют до конца лечения. Контролируется состояние палат для новорожден­ных, а персонал подвергается регулярному обследованию. В яслях и детских садах осуществляется систематический са­нитарно-эпидемиологический надзор.

Сотрудники, болеющие ангинами, герпетическими высыпаниями, острыми респиратор­ными заболеваниями верхних дыхательных путей, пиодерми­тами, к работе не допускаются. На всех этапах жизни детей огромное значение имеют санитарно-гигиенические мероприя­тия по оздоровлению условий быта. К ним относятся гигиени­ческий режим, правильная организация ухода, полноценное питание, рациональное чередование занятий и отдыха, зака­ливание.

Санитарно-просветительная работа с родителями и деть­ми дошкольного и школьного возраста, а также осуществле­ние всех необходимых мер по предупреждению пиодермитов являются важным фактором, способствующим нормальному развитию детей.

Комментарии (0)

There are no comments posted here yet

Оставьте свой комментарий

Posting comment as a guest. Sign up or login to your account.
Вложения (0 / 3)
Share Your Location