Дерматология

Грибковые заболевания, обусловленные грибами, которые проникают в глубь эпидермиса и вызывают значительные вос­палительные изменения, называются эпидермомикозами. К ним относятся эпидермофития, руброфития и кандидамикозы.

Эпидермофития (epidermophytia)

Эпидермофития имеет две клинические формы: а) эпидер­мофития паховая и б) эпидермофития стоп.

Эпидермофития паховая (epidermophytia inguinale). Эти­ология и патогенез. Вызывается грибом Epidermophyton inguinale Sabouraud. Крайне редко наблюдается не толь­ко у детей и подростков, но и у взрослых. Основным патоге­нетическим фактором является повышенная потливость па­хово-бедренных складок и подмышечных впадин у больных диабетом и тучных людей.

Клиника. Заболевание начинается с появления отечно­го гиперемированного пятна в области пахово-бедренных складок, которое распространяется концентрически по пери­ферии, а в центре подвергается разрешению. Вследствие про­грессирующего воспаления по краям образуется возвышен­ный отечный валик, на поверхности которого возникают ве­зикулы и везикуло-пустулезные элементы, серозные и сероз­но-гнойные корки. В центре, где процесс стихает, отчетливо намечается уплощение, побледнение и шелушение. Границы поражения четкие, очертания округлые. Субъективно отме­чается значительный зуд. Вследствие нерационального лече­ния, трения или мацерации возникает обострение воспали­тельных явлений со вскрытием пузырьков и образованием мокнущих эрозий.

Диагноз прост, легко подтверждается характерными симп­томами, локализацией и наличием элементов гриба в по­крышках пузырьков или в чешуйках.

Лечение. При наличии островоспалительных явлений назначаются примочки 2% раствором борной кислоты.

1—2% раствором Ac. tannici. Затем применяется 2% борно­дегтярная паста, мази — локакортен-виоформ, ундецин, цинкундан, микосептин, афунгил.

Профилактика. Протирания 2% борно-салициловым спиртом, нитрофунгином и припудривание 5—10% борной пудрой.

Эпидермофития стоп (epidermophytia pedum). Среди де­тей до 15 лет встречается у 3,9% всех обследованных, причем частота ее значительно увеличивается в пубертатном перио­де. Наиболее высокий процент (17,3) заболеваемости стоп был обнаружен среди юношей и девушек в возрасте 16—18 лет. Различная степень поражаемости микозами стоп у детей объясняется разными условиями жизни и быта, частотой пользования общественными душевыми, банями, плаватель­ными бассейнами, ношением чужих чулок, носков, общей обуви, а также анатомо-физиологическими особенностями ко­жи, свойственными каждому возрасту.

Этиология и патогенез. Возбудитель эпидермо­фитии стоп — Epidermophyton Kaufmann — Wolf — факульта­тивно патогенный гриб. Способствуют заражению нарушения функционального состояния центральной, вегетативной и пе­риферической нервной систем, повышенная потливость стоп, плоскостопие, тесные межпальцевые складки. Большое зна­чение имеет химизм пота и щелочной сдвиг pH пота.

Клиника. Различают следующие клинические разно­видности эпидермофитии стоп: интертригинозную, дисгидро- тическую, сквамозную, стертую и эпидермофитию ногтей.

У детей наиболее часто встречается стертая, латентная эпидермофития. Патологический процесс начинается с появле­ния незначительной, едва заметной гиперемии и шелушения. Иногда наблюдается легкая мацерация. Заболевание может длительное время протекать незаметно без субъективных ощущений.

Интертригинозная форма может возникать самостоятель­но, но чаще развивается из стертой (скрытой) эпидермофи­тии. Кожа четвертой и третьей межпальцевых складок зна­чительно мацерируется. Появляются участки отечной гипере­мии с везикуляцией, трещинами, мокнутием. Эрозивные мок­нущие поверхности окружены по краям полициклической эпителиальной каймой с мацерированными остатками рогово­го слоя эпидермиса. В выраженных случаях в процесс вовле­каются все межпальцевые складки и наблюдается распро­странение воспалительных явлений на тыл стопы и подошвенную поверхность пальцев. Заболевание сопровождается значительным зудом и болезненностью.

Дисгидротическая эпидермофития проявляется резкой отечностью и гиперемией кожи свода стоп, на которой появ­ляются в обильном количестве пузырьки и пузыри. Процесс быстро распространяется на боковые участки стоп и подош­венные поверхности пальцев. Содержимое пузырей и пузырь­ков, вначале прозрачное, серозное, вскоре мутнеет. Из-за от­сутствия мощного рогового слоя у детей элементы быстро вскрываются с обильным серозно-гнойным отделяемым.

Об­разуются эрозивные мокнущие очаги, окруженные яркой отечной кожей, что сопровождается сильным зудом и болез­ненностью. Для эпидермофитии стертой, интертригинозной и дисгидротической характерна вначале односторонняя локали­зация и лишь при длительном течении процесса происходит симметричное поражение стоп. Вследствие наличия пиогенной флоры все названные формы эпидермофитии часто ос­ложняются импетигинизацией с образованием большого ко­личества пустул, развитием лимфангоитов и лимфаденитов.

Рис. 18. Эпидермо­фития

Сквамозная эпидермофития чаще бывает односторонней. На своде стопы или боковых ее поверхностях отмечаются ог­раниченные очаги шелушения с образованием бордюра из отслаивающегося рогового слоя и легкой едва заметной ги­перемии (рис. 18).

Эпидермофития ногтей характеризуется поражением ног­тя большого пальца и ногтя мизинца. Ногтевые пластинки у свободного края утолщаются, слегка приподнимаются над кожей, крошатся и ломаются. Вещество ногтя приобретает пятнистый, желтовато-серый цвет, тускнеет.

Течение эпидермофитии хроническое, рецидивирующее. Гриб Epidermophyton Kaufmann — Wolf, существуя длитель­ное время, исподволь и незаметно сенсибилизирует организм больного. При острых воспалительных формах эпидермофи­тии процесс сенсибилизации резко усиливается за счет не только повышенной всасываемости продуктов жизнедеятель­ности возбудителя, но и вследствие аллергизирующего влия­ния продуктов распада измененного собственного белка. Воз­никают вторичные аллергические высыпания (эпидермофи- тиды) на отдаленных участках кожного покрова, чаще на ладонях, реже на лице, туловище, верхних и нижних конеч­ностях.

Эпидермофитиды полиморфны по клиническим проявле­ниям. Наиболее часто они возникают на ладонях в виде пу­зырей или пузырьков, а также эритематозно-сквамозных вы­сыпаний. На лице, коже туловища и конечностей эпидермо­фитиды представлены в основном отечно-эритематозными очагами с папуло-везикулезными и эрозивными зффлоресцен- циями. При эпидермофитии кожные тесты на интрадермаль- ное введение эпидермофитина положительны.

Диагноз. Эпидермофития диагностируется на основа­нии нахождения элементов гриба в патологическом материа­ле. Для определения вида гриба производится культураль­ное исследование.

Дифференциальный диагноз стертой и интертригинозной клинических форм эпидермофитии проводится с банальной опрелостью, интертригинозной экземой и интертригинозной разновидностью кандидамикоза. Интертригинозная экзема и интертригинозный кандидамикоз характеризуются значитель­ным преобладанием везикуляцви, мокнутия и мацерации. Диагноз эпидермофитии подтверждается наличием гриба. Дисгидротическая эпидермофития отличается от дисгидроти- ческой экземы частой односторонней локализацией, располо­жением элементов в области свода стопы без распростране­ния воспалительных явлений на боковые поверхности и тыл стопы. Обнаружение элементов гриба на внутренней поверх­ности покрышек пузырей решает вопрос о диагнозе заболе­вания.

Сквамозная эпидермофития несколько напоминает по симптоматике поражения сухой пластинчатый дисгидроз (dishydrosis lamellosa sicca). Однако симметричность пора­жения, отсутствие воспалительных явлений и гриба в чешуй­ках позволяет своевременно установить природу заболевания. Поражение ногтей при эпидермофитии характеризуется асим­метричной локализацией и заболеванием ногтевых пластинок только I и V пальцев стоп, в то время как гриб руброфитии (trichophyton ruhrum) вызывает множественное поражение ногтей стоп и ногтей на кистях. Трофические изменения ногтей симметричны и проявляются резкими дистрофическими изме­нениями всех ногтевых пластинок с выраженными деформа­циями. Окончательное суждение о диагнозе возможно после микроскопического и культурального исследования.

Лечение. При эпидермофитии стоп лечение варьирует в зависимости от клинических проявлений заболевания. При дисгидротической форме болезни, протекающей с эпидермо- фитидами, больные подвергаются активной десенсибилизи­рующей и противовоспалительной терапии. С этой целью при­меняются антигистаминные препараты — димедрол, диазо- лин, альфадрил, динезин, этизин по 0,05 г или супрастин и пипольфен по 0,025 г 2—3 раза в день (для подростков); внутримышечные инъекции 5—10% раствора глюконата каль­ция по 5—10 мл через день в течение 2—3 недель; внутривен­ное вливание 30% раствора гипосульфита натрия по 5—7— 8—9—10 мл (на курс 10—15 вливаний) или 40% раствора уротропина по 2—3—4—5 и далее по 5 мл (на курс 10—15 вливаний).

В случае присоединения вторичной инфекции на­значаются внутрь антибиотики широкого спектра действия — эритромицин, олететрин, витациклин — на протяжении 5—7 дней в дозировках, соответствующих возрасту ребенка. В особо острых случаях дисгидротической эпидермофитии, про­текающих с бурными воспалительными явлениями и распро­страненными аллергическими высыпаниями, в комплексе с пе­речисленными средствами используются кортикостероидные гормоны — преднизолон, триамсинолон или дексаметазон (если нет противопоказаний!) в суточной дозе от 0,0001 до 0,001 г на 1 кг веса ребенка, разделенной на 3—4 приема. Наружно на очаги поражения применяются примочки с 1 — 2% раствором танина, 2% раствором борной кислоты, гулярдовой воды, 0,1% раствором риванола, 0,05% раствором фурацилина или раствором марганцовокислого калия в разве­дении 1 : 10 000.

После устранения острых воспалительных явлений целе­сообразно назначение мазей, содержащих отшелушивающие и противогрибковые средства в небольшой концентрации: цинкундан, ундециновая, афунгил, 3—5% серно-дегтярные или дегтярно-салициловые пасты, бета-нафтоловая мазь. При сквамозной .форме эпидермофитии применяют отслаивающую мазь Уайтфилда первой (Ac. benzoici 1,0, Ac. salicylici 2,0, Vaselini 30,0) и второй (Ac. benzoici 2,0, Ac. salicylici 3,0, Vaselini 30,0) разновидности или мазь Ариевича (Ac. lactici 6,0, Ac. salicylici 12,0, Vaselini 82,0) с последующим назначе­нием нитрофунгина, жидкости Андриасяна (Urotropini 10,0, Glycerini 20,0, Sol. Ac. acetici 8% 70,0) и употреблением ма­зей с фунгицидными препаратами (ундециновая, цинкундан, 0,05 — 1% нитрофуриленовая мазь, серно-салицилово-дегтяр­ная и др.). При интертригинозной форме заболевания назна­чаются фунгицидные жидкости и мази с дальнейшим приме­нением присыпок (амиказоловой, декаминовой или из оки­си цинка и талька с добавлением 3% серы, салициловой кис­лоты и 10% борной кислоты).

Лечение онихомикозов — ногтей, пораженных эпидермо- фитоном Kaufmann — Wolf, будет рассмотрено в разделе о три- хомикозах.

Руброфития, или рубромикоз (rubrophytia, seu rubromycosis)

Этиология и патогенез. Руброфития — заболева­ние, вызываемое грибом Epidermophyton rubrum или Trichophyton purpureum, описано впервые в нашей стране в 1945 г. А. М. Ариевичем и В. Н. Пентковской. Микозы, обу­словленные красным эпидермофитоном или, как часто его на­зывают, красным трихофитоном в связи с его свойством по­ражать пушковые волосы, встречаются чаще у взрослых и представляют трудности для лечения. В последние годы этот микоз довольно часто обнаруживается и у детей. Антропофильный гриб — Trichophyton purpureum — весьма контагио­зен.

Заражение происходит непосредственно от больных или непрямым путем через предметы и вещи, загрязненные эле­ментами гриба. Наиболее часто происходит инфицирование в банях, душевых, бассейнах, на пляжах. Значительную роль в развитии заболевания играют свойства кожи (повышенная сухость, наличие гиперкератоза, снижение резистентности ке­ратина рогового слоя и пушковых волос), а также нейро-вегетативные и гормональные дисфункции.

Клиника. Процесс локализуется в складках стоп, на подошвах и ладонях, в крупных складках туловища и на гладкой коже в области ягодиц, живота, груди (рис. 19), спи­ны и даже на лице. У детей наиболее часто заболевание на­чинается с межпальцевых складок стоп, где возникает ше­лушение, мацерация, едва заметная гиперемия. В отличие от эпидермофитии поражаются не третья и четвертая, а все межпальцевые складки. На подошвах и ладонях появляются участки покрасневшей кожи с легким гиперкератозом и мел­кими отрубевидными (муковидными) чешуйками, располо­женными в бороздках и складках кожи.

Рис. 19. Руброфития гладкой кожи

При локализации патологического процесса в крупных складках вначале появляются мелкие застойно-гиперемиро- ванные пятна с наличием фолликулярных узелков. Пятна склонны к периферическому росту, слиянию. В результате образуются округлые кольцевидные очаги с выраженным неостровоспалительным или, реже, островоспалительным пре­рывистым валиком по периферии, на поверхности которого располагаются мелкоузелковые фолликулярные элементы и серозные корки. В центре воспалительный процесс незначи­телен, отмечаются шелушение и пигментация.

На гладкой коже в области ягодиц, туловища, голеней и бедер образуются ливидные едва гиперемированные округлые пятна с четкими границами, сливные с мелкофестончатыми очертаниями, на­личием единичных фолликулярных папул. На пушковых воло­сах, расположенных в очагах, видимых симптомов пораже­ния не отмечается, но при микроскопическом исследовании в их толще обнаруживаются споры гриба. В последнее время споры гриба обнаружены в лимфатических узлах, чаще пахо­вой области, что свидетельствует о возможности лимфогенно­го пути распространения руброфитии.

Заболевание сопровож­дается зудом, особенно значительным при поражении межпальцевых и паховых складок. Ногти стоп и кистей вовле­каются в процесс при заболевании ладоней и подошв, но наблюдается и изолированное изменение ногтей. Ногтевые пластинки у детей утолщаются, деформируются, приобрета­ют желтовато-грязный или сероватый цвет. Свободный край ногтевых пластинок становится крошащимся, ломким, при­поднимается над ногтевым ложем.

Диагноз. При наличии характерных изменений в об­ласти ладоней, подошв, сочетающихся с заболеванием ног­тей, руброфития диагностируется более легко. Поражение гладкой кожи и межпальцевых складок на основании только клинических симптомов распознается с трудом. Диагноз всег­да должен быть подтвержден бактериоскопически и главным образом культурально.

Дифференциальный диагноз у детей необходимо прово­дить со стертой, интертригинозной и сквамозной эпидермофи­тией стоп, а также с паховой эпидермофитией. Стертая эпи­дермофития и руброфития в межпальцевых складках практи­чески неразличимы. Лишь при множественном поражении ногтей стоп можно заподозрить руброфитию. Интертригинозная эпидермофития протекает с острыми воспалительными явлениями, наличием вторичных аллергических высыпаний, положительными кожными тестами на фильтрат бульонной культуры эпидермофитона. При руброфитии острое воспале­ние, кожные аллергические реакций и вторичные высыпания наблюдаются реже.

При сквамозной эпидермофитии стоп менее выражены яв­ления шелушения и гиперкератоза, отсутствует скопление ха­рактерных муковидных чешуек в складках и бороздках кожи.

Поражение гладкой кожи при руброфитии приходится дифференцировать у детей с очаговым нейродермитом или экземой. Отличительными признаками является наличие пре­рывистого периферического валика, фиолетово-красный от­тенок очагов поражения, отсутствие острой воспалительной реакции, зуда и выраженной лихенизации. Обнаружение ми­целия гриба в чешуйках и пушковых волосах завершает диа­гностику. Течение руброфитии длительное, рецидивирующее. Возможно лимфогенно-гематогенное распространение процес­са со скоплением элементов гриба в лимфатических узлах.

Лечение. Лечение очагов гладкой кожи, ладоней и по­дошв начинают с «отслойки» мазью Уайтфилда или Ариеви­ча (см. стр. 130), а затем назначают смазывание 2% настой­кой йода днем и 10—15% серной мазью с 2—3% дегтя или мазью Вилькинсона вечером. Очень удобно вместо отслойки применять фунгицидно-кератолитический лак, оказывающий выраженное фунгистатическое и фунгицидное действие. В со­став лака входят: Iodi puri 2,0; Spiriti aethylici 96° 5,0, Ac carbolici 5,0, Ac. salicylici 12,0, Ac. lactici 6,0, Ac. acetici con- centrati 10,0, Resorcini 6,0, 01. Rusci 10,0, Collodii elastici до 100,0. Лак накладывают ежедневно в течение 3—4 дней на кожу стоп в виде «лаковой туфельки», после чего происходит хорошая отслойка поверхностных слоев эпидермиса.

Приме­нение фунгицидно-кератолитического лака обеспечивает гер­метизацию пораженного участка и способствует активному химиотерапевтическому действию комплекса препаратов. Де­тям до 7 лет концентрацию карболовой, молочной, салици­ловой л уксусной кислот, дегтя и резорцина уменьшают вдвое. При пользовании лаком отпадает необходимость в пов­торном наложении технически более сложных марлевых повя­зок с мазями, которые плохо переносятся детьми. Если очаги руброфитии располагаются в крупных складках или на глад­кой коже с поражением пушковых волос, используют метод герметизации участков липким пластырем или молочно-сали- цилово-резорциновым коллодием по следующей прописи: Ас. lactici, Ac. salicylici по 3,0; Resorcini 1,0, Collodii elastici 30,0 с последующим назначением 2% настойки йода и 10% серной и 3% салициловой мази.

Одновременно с наружной терапией применяется противогрибковый антибиотик гризеофульвин- форте — высокодисперсный препарат с хорошей всасывае­мостью в кишечнике. Суточная доза назначается с учетом веса ребенка (по 21—22 мг на 1 кг веса) и вводится в три приема во время еды; лучше запивать его растительным мас­лом. Гризеофульвин принимают ежедневно в течение 2 не­дель, через день 2 недели и 2 раза в неделю в течение по­следних 2 недель. Больным с генерализованной или распрост­раненной руброфитией вместе с приемом гризеофульвина це­лесообразно назначать концентрат витамина А по 5—10 ка­пель 3 раза в день, витамин Е по 10—20 капель 2 раза в день или витаминизированный рыбий жир по 1 чайной или десерт­ной ложке в день. При торпидных формах болезни использу­ются биологические стимуляторы — алоэ, пирогенал, а также инъекции аутокрови, повышающие неспецифический иммуно­генез. Лечение руброфитии ногтей изложено в разделе трихо- микозов.

Профилактика. Предупреждение эпидермофитии и руброфитии у детей осуществляется комплексно с использо­ванием мероприятий санитарного надзора по обследованию и лечению лиц, работающих с детьми, а также по уборке и дез­инфекции помещений и инвентаря в банях, душевых, бассей­нах и выполнению необходимых санитарно-гигиенических норм в детских садах, детских домах, интернатах и в семьях. Большое значение имеет правильный уход за кожей ног, рук у подростков, борьба с потливостью. Кроме того, непремен­ным условием предупреждения грибковых заболеваний стоп является санитарно-просветительная работа среди родителей, школьников и педагогов для поддержания высокой санитар­ной культуры и личной гигиены детей.

Кандидамикозы (candidamycosis)

Этиология и патогенез. К эпидермомикозам от­носятся также заболевания, вызываемые дрожжевой фло­рой — кандидозы или кандидамикозы. Дрожжевые грибы типа Candida albicans или Monilia не образуют спор (анаско-споровые), имеют псевдомицелий и размножаются почковани­ем. Они обладают факультативной патогенностью и в боль­шом кэличестве обнаруживаются на овощах, фруктах, на здоровой коже, слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта детей и взрослых. Заражение происходит при контак­те с больным человеком, с плодами, предметами, вещами, инфицированными дрожжевыми грибами, а также вследствие сенсибилизации к собственным штаммам грибов, повторно проникающим в кожу.

Значительная роль в патогенезе кандидамикозов принадлежит снижению активности сывороточ­ной фунгистазы крови, которая угнетает жизнедеятельность дрожжевой флоры, гиповитаминозам, особенно недостаточно­сти рибофлавина (витамина В₂), желудочно-кишечным рас­стройствам, способствующим дисбактериозу, эндокринопатиям (ожирение, гипо-гипертиреозы, синдром Иценко—Кушинга), нарушению углеводного обмена (диабет). Физиологическая недостаточность слюноотделения и снижение активности лизоцима у новорожденных являются частой причиной молоч­ницы рта. Широкое применение антибиотиков, вызывающих состояние дисбактериоза микробной флоры кишечника, использование кортикостероидных гормонов, цитостатических средств, обусловливающих гормональные сдвиги и снижение сопротивляемости организма, часто обусловливают возникно­вение системных тяжелых кандидамикозов, в том числе висце­ральных.

Клиника. Многочисленные проявления дрожжевых пора­жений кожи и слизистых оболочек систематизируются сле­дующим образом: 1) кандидамикоз слизистых; 2) кандидами- коз интертригинозный; 3) кандидамикоз гладкой кожи груд­ных детей; 4) кандидамикоз ногтевых валиков и ногтей; 5) хронический генерализованный (гранулематозный) канди­дамикоз; 6) кандидамикозы висцеральные; 7) кандидамики- ды — вторичные аллергические проявления, возникающие при любой форме поражения кожи и слизистых оболочек вследствие активного аллергизирующего действия дрож­жевой флоры и нерационального раздражающего лечения.

Известно, что у новорожденных и грудных детей преобла­дают кандидамикозы слизистых оболочек (молоч­ница) из-за несовершенства их физиологического состояния и морфологической структуры. Кроме того, большое значение имеет плохой уход, заражение от больной матери. На слизи­стой щек, языка и десен появляется белесоватый налет, лег­ко снимающийся и располагающийся скоплениями в виде пленки или полос. При остром течении пораженная слизи­стая утолщается, гиперплазируется и пересекается многочис­ленными бороздами. После снятия налета обнажаются эро­зивные, отечные участки слизистой (рис. 20). Дети беспокой­ны, плохо сосут из-за выраженной болезненности. Поражение слизистой рта часто распространяется на красную кайму губ, зев, углы рта, миндалины, в полость носа.

Рис. 20. Кандидами­коз слизистой оболоч­ки рта

Кандидамикоз углов рта (заеда) и кандидамикотический хейлит могут возникать изолированно. На фоне мацерированных гиперемированных углов рта (процесс чаще симметрич­ный) заметны серовато-белые крошки или пленка. Они легко снимаются, и под ними видны трещины, точечные эрозии. При дрожжевом поражении красной каймы губ особенно страдает переходная складка от красной каймы губ к слизистой — зо­на Клейна. На фоне гиперемированной, отечной слизистой образуются островки белесоватых наслоений с тонкими,плот­но прилегающими чешуйками. Красная кайма губ суха, не­сколько утолщена, местами образуются трещины и мелкие эрозии с подрытым эпидермисом.

Кандидамикоз слизистых оболочек гениталий развивается изолированно или в сочетании с другими формами заболева­ния. Клиническим выражением процесса у девочек являются вульвиты и вульвовагиниты с поражением уретры, а у маль­чиков — баланиты, баланопоститы я уретриты. Воспалитель­ные изменения в виде отечности и гиперемии слизистой с чет­кими микрофестончатыми очертаниями сочетаются с наличи­ем серовато-белых пленок или творожистых наслоений и зна­чительным количеством отделяемого серозно-кровянистого или серозно-гнойного характера. Зуд и чувство жжения до­вольно значительны. Нередко наблюдается учащенное болез­ненное мочеиспускание.

Кандидамикозы интертригинозные локали­зуются преимущественно в крупных складках шеи, подмы­шечных впадинах, ано-генитальной области, в межпальцевых складках кистей и стоп. На соприкасающихся поверхностях складок возникают эритематозные отечные участки с нали­чием мелких пузырьков и пустул, быстро вскрывающихся с образованием эрозий. Эрозивные поверхности сливаются в крупные очаги с хорошо контурярованными, мелкофестонча­тыми очертаниями и подрытым эпидермальным венчиком. Поверхность эрозий гладкая, блестящая, напряженная. Ме­стами имеются трещины и участки мацерации с наличием белесоватых, крошковатых наслоений. По периферии эро­зий рассеяны точечные пузырьки, небольшие пустулы и эритематозно-шелушащиеся пятна — результат аутоинокуляции (рис. 21).

Рис. 21. Кандидамикоз гладкой кожи

Кандидамикоз гладкой кожи формируется при распространении процесса из области крупных складок. Выделяют везикулезную и эритематозную клинические раз­новидности. Преобладание влажных эрозивных участков тем­но-красного цвета, гладких, напряженных, блестящих, без предшествующих пузырьков дает основание диагностировать сухую эритематозную форму, а при наличии значительного количества мелких дряблых пузырьков — везикулезную форму.

Кандидамикоз ногтей и ногтевых валиков характеризуется внедрением дрожжеподобных грибов в но­готь чаще с боковых участков. Ногтевая пластинка в этих местах слегка отделяется от ногтевого ложа, приобретает зе­леновато-серый цвет и несколько утолщается. Ногтевые ва­лики воспалительно-отечны, напряжены, болезненны. Ногте­вая кожица (eponychium) исчезает. Околоногтевой валик как бы надвигается на ногтевую пластинку; из-под него при на­давливании выделяется капля гноя.

Хронический генерализованный (грану­лематозный) кандидамикоз у детей начинает­ся в раннем детстве с молочницы рта. Затем, как правило, в связи с применением антибиотиков происходит генерализа­ция процесса. На коже лица, волосистой части головы, туло­вища и конечностей образуются округлые и неправильных очертаний гиперемированные и инфильтрированные шелу­шащиеся пятна, которые постепенно превращаются в грану­ляции. Очаги поражения покрыты массивными корками, под которыми обнаруживаются вегетации. Почти у всех больных поражаются ногтевые пластинки и ногтевые валики. Гисто­логически обнаруживаются акантоз, паракератоз и пиперке- ратоз, абсцессы в шиповидном слое эпидермиса, периваскулярные инфильтраты в дерме. Заболевание протекает тяже­ло, с периодическим повышением температуры тела до 38—39°. Прогноз серьезный, несмотря на современные мето­ды лечения.

Кандидамикозы висцеральные обусловли­ваются широким применением антибиотиков и кортикосте­роидов, в связи с чем стали чаще регистрироваться пораже­ния внутренних органов дрожжевой инфекцией. Считают, что в патогенезе этих случаев играют роль дисбактериоз, на­рушение витаминного баланса в организме, стимулирующее влияние антибиотиков на развитие дрожжеподобных грибов и др. Наиболее часто поражаются желудочно-кишечный тракт, органы дыхания, мочеполовая система. Могут пора­жаться сердечно-сосудистая система, нервная система и от­дельные внутренние органы (печень, селезенка и др.).

Эти поражения могут вызвать развитие дрожжевого сепсиса. Клиническую картину висцеральных кандидамикозов трудно отличить от поражений внутренних органов другой этиоло­гии. Однако торпидность процесса, отсутствие терапевтиче­ского эффекта обычно применяемой в этих случаях терапии антибиотиками и даже ухудшение в течение болезни застав­ляют предположить наличие у больного дрожжевого пораже­ния, что подтверждается лабораторными методами исследо­вания. В постановке диагноза висцерального кандидамикоза могут оказать помощь дрожжевые поражения видимых сли­зистых оболочек, кожи, ногтевых пластинок, если таковые имеются у больного.

Кандидамикиды образуются при остро протекаю­щих распространенных формах дрожжевых поражений сли­зистых оболочек, складок и гладкой кожи. Их возникновение наблюдается при нерациональном лечении как обширных, так и ограниченно локализованных участков поражения, а также при действии неспецифических факторов (например, применение антибиотиков) вследствие развития парааллер- гической реакции. Морфологические признаки кандидамики- дов разнообразны: в основном это эритематозные и папуло­везикулезные проявления. В некоторых случаях возможны уртикарные и буллезные высыпания.

Диагноз. В большинстве случаев диагностика пора­жений многообразных форм кандидамикоза затруднений не вызывает и базируется на своеобразии описанных выше кли­нических симптомов. Для подтверждения диагноза приме­няется бактериоскопическое исследование. Посев производится редко, так как рост колоний могут дать сапрофитирующие дрожжи.

Дифференциальный диагноз наиболее часто приходится проводить с детской экземой и псориазом складок, эксфолиа- тивным дерматитом Риттера фон Риттерсхайна, дескваматив- ной эритродермией Лейнера, сифилоподобным папулезным стафилококковым импетиго, ангулярным стоматитом (angu- lus infectiosus), стоматитами и вульвовагинитами другой этио­логии. *

Себорейная экзема детей, располагающаяся в складках, хотя и протекает с явлениями мацерации, но наряду с этим отличается резко выраженным мокнутием, отечностью и яр­кой гиперемией очагов. При псориазе складок имеется зна­чительная инфильтрация и отдельно расположенные папу­лезные элементы по периферии. Эксфолиативный дерматит Риттера фон Риттерсхайна начинается с появления красных пятен вокруг рта, распространяющихся по всему кожному покрову, на фоне которых в обильном количестве распола­гаются пузыри и пузырьки с серозным, прозрачным содер­жимым.

Заболевание сопровождается лихорадочным состоя­нием, диспепсическими и желудочно-кишечными расстройст­вами. Наличие серозных пузырей, общее тяжелое состояние никогда не наблюдаются при интертригинозном кандидамико- зе. Десквамативная эритродермия Лейнера чаще развивает­ся у детей в возрасте 4—6 недель, когда кандидаинфекция возникает уже реже. Заболевание проявляется красными отечными пятнами, образующимися на ягодицах, в ягодично- бедренных и паховых складках. Пятна сливаются, распро­страняются на область живота, спины.

На лице и волосистой части головы видны воспалительные явления с шелушением и поражением волос. Подобная генерализация процесса с равномерным поражением гладкой кожи и складок редко встречается при кандидамикозе. Кроме того, заболевание про­текает с повышенной температурой, тяжелыми желудочно- кишечными расстройствами, выраженной анемией. Вся сово­купность симптомов не характерна для кандидаинфекции.

Сифилоподобное папулезное импетиго отличается наличи­ем папул, пузырей с серозным содержимым, отсутствием вы­раженной мацерации и рыхлых кашицеобразных скоплений в складках. Ангулярный кандидамикотический стоматит (заеда) трудно дифференцируется от стрептококкового, тем более что эти инфекции часто сосуществуют. Однако более длительный процесс с меньшей степенью воспаления, боль­шей мацерацией и образованием рыхлых беловатых наслое­ний характернее для дрожжевого поражения складок кожи в углах рта. Стоматиты и вульвовагиниты недрожжевой этиологин отличаются отсутствием мацерированных участков сли­зистой оболочки, серовато-белых пленок и творожистых крошковидных наслоений.

Лечение. Проводится с учетом генерализации и тече­ния процесса, а также возраста ребенка. До назначения те­рапии проводится тщательное обследование с целью выясне­ния патогенетических факторов. Если ребенку вводились ан­тибиотики и кортикостероидные гормоны не по жизненным показаниям, их назначение прекращают. Распространенные упорные формы кандидамикозов слизистых оболочек и кожи лечат противодрожжевыми антибиотиками — леворином или нистатином, применяемыми внутрь по 100 000—500 000 ЕД 4—5 раз в сутки (в соответствии с возрастом детей) в тече­ние 2—3 недель и более в сочетании с витаминами группы В, концентратом витамина А, аскорбиновой кислотой и рутином.

В тяжелых случаях используется специфическая десен­сибилизация интрадермальными инъекциями кандидавакци- ны или фильтрата культуры Candida albicans. При хрониче­ском генерализованном кандидамикозе с гранулематозными разрастаниями и вегетациями проводится хронически переме­жающееся курсовое комплексное лечение с перерывами в 2—3 недели и широким назначением неспецифических стиму­лирующих средств — гамма-глобулина, переливаний натив­ной или сухой плазмы, гемотрансфузий, алоэ, дуплекса, пре­паратов фосфора и железа.

Кандидамикозы слизистых и кожи в обычных формах хо­рошо поддаются лечению витаминами комплекса В (рибо­флавин, пиридоксин, фолиевая кислота) в сочетании с на­ружной терапией. Для лечения слизистых оболочек широко применяются 5—10% растворы буры в глицерине, 1—2% вод­ные и спиртовые растворы анилиновых красителей (пиокта- нин, метилвиолет, генцианвиолет и др.), люголевская жид­кость в прописи А. М. Ариевича (Iodi puri 5,0, Kalii iodati 10,0, Aq. destill. 200,0—300,0), а также декаминовая мазь в 0,5—5% концентрации. В случае изолированного поражения слизистых рта, зева, миндалин удобно назначать таблетки леворина или декамина, выпускаемые в виде леденцов для сосания, по 0,15 г 3—4 раза в день в течение 1—2 недель.

Используются также ингаляции или орошения с сухой сус­пензией леворина или растворимой солью леворина (леворин натрий), проводимые ежедневно 2—3 раза в сутки в течение 10—15 дней. На одну процедуру берут 100 000—200 000 ЕД препарата, растворяемого перед употреблением в 5 мл воды Для лечения кандидамикотических вульвовагинитов приме­няются вдувания порошка нистатина, леворина или вводятся шарики, содержащие 100 000—200 000 ЕД этих антибиоти­ков. Предварительно слизистую обмывают 2—5% раствором соды и смазывают 2% раствором азотнокислого серебра.

Кандидамикотические поражения складок, гладкой кожи л околоногтевых валиков подвергаются лечению с учетом степени воспалительных явлений и наличия мокнутия. Обра­зование обширных эрозивных участков с мокнутием является показанием к назначению примочек с 1% раствором танина, 0,5% раствором азотнокислого серебра, 2—3% раствором бу­ры или соды. После стихания островоспалительной реакции применяют жидкость Кастеллани, анилиновые краски в 1—2% спиртовых растворах (пиоктанин, генцианвиолет), 0,5—1% декаминовую мазь, мазь с нистатином или леворином, содер­жащую в 1 г мазевой основы 3 000 ООО—5 000 000 ЕД анти­биотика, 0,05—1% нитрафуриленовую мазь или 0,05% раствор нитрофурилена на 50° этиловом спирте.

При эритематозно-сквамозных явлениях с мацерацией и незначительной везикуляцией применяется водно-взбалтывае- мая смесь -с нистатином или леворином: Nystatini 1,0—2,0, Zinci oxydati, Talci veneti no 25,0; Glycerini 20,0, Aq. destill, до 100,0.

Для лечения паронихий после снятия воспалительных яв­лений « удаления патологически измененных ногтевых пла­стинок назначается длительное смазывание по С. Т. Павлову 2% спиртовым раствором генциан- или метилвиолета с 5% резорцином и 1% тимолом, а также туширование 10% раство­ром полуторахлористого железа с одновременным электрофо­резом с 0,5 — 1% раствором сернокислого цинка.

Профилактика. У детей профилактика кандидамикозов заключается в выявлении и лечении дрожжевых по­ражений, особенно слизистых оболочек полости рта и вульвы у беременных и кормящих матерей. Лица, страдающие дрож­жевым поражением, не допускаются к уходу за детьми; боль­ных детей изолируют. Большое значение имеет рациональное питание, хороший гигиенический уход, тщательная дезинфек­ция предметов ухода и белья'. Лечение антибиотиками и кор­тикостероидами следует проводить на фоне насыщения ор­ганизма ребенка витаминами и при тщательном контроле за полостью рта (появление налетов белого цвета — сигнал на­чала развития кандидамикоза).