Дерматология

В группу глубоких микозов объединяют грибковые забо­левания, поражающие не только кожу и слизистые оболочки, но и отдельные системы организма (дыхательную, пищевари­тельную, нервную, эндокринную). Глубокие микозы могут про­текать в виде септикогаиемии. Они отличаются продолжитель­ным течением и плохо поддаются лечению. У детей, особенно в грудном возрасте, встречаются редко. Описаны единичные случаи в младшем школьном возрасте и у подростков. В на­шей стране наблюдается в основном актиномикоз, бластоми­коз, споротрихоз и хромомикоз.

Актиномикоз

Этиология и патогенез. Актиномикоз — хрони­ческое инфекционное заболевание, вызываемое грибами из рода Actinomyces. Они широко распространены в природе и сапрофитируют на растениях. Актиномицеты попадают в ор­ганизм воздушно-пылевым путем через рот, дыхательные пу­ти и слизистую оболочку кишечника. Возможно внедрение их в кожу и слизистые при травматических повреждениях, свя­занных с попаданием в рану земли, пыли, частей растений. Так как актиномицеты сапрофитируют и в организме челове­ка (в полости рта, в кишечнике) возможно заражение и пу­тем аутоинокуляции.

Развитию патологического процесса в таких случаях способствует ослабление иммунологических свойств организма, а также активизация патогенности и ви­рулентности грибов. Длительность инкубационного периода точно неизвестна. По Г. О. Сутееву, он варьирует от 1 до 3 не­дель. П. Н. Кашкин полагает, что иногда процесс развивает­ся очень медленно и патологические изменения возникают спустя 2—3 года после травмы. Контагиозность актиномикоза ничтожная. Достоверных данных о заражении здорового от больного контактным путем нет. Мужчины болеют в 2 ра­за чаще, чем женщины.

Различают первичный актиномикоз кожи и слизистых оболочек, обусловленный непосредственным внедрением грибов, и вторичный, возникающий при ме­тастатическом распространении процесса из внутренних орга­нов или по соприкосновению (per continuitatem) с поражен­ными лимфатическими узлами или костями. Кожные пора­жения подразделяются на гуммозно-узловатую, язвенную и бугорково-пустулезную формы.

Наиболее часто у подрост­ков и младших детей наблюдаются гуммозные инфильтраты. Первичный элемент — узел застойно-бурой или темно-крас­ной окраски, полушаровидной формы, деревянисто-плотной консистенции. В центре узла появляется несколько свищевых отверстий, из которых выделяется жидкий гной с плотными желтоватыми включениями (друзами). Узлы склонны к слия­нию и образуют диффузные уплотненные участки с валико­образными возвышениями (рис. 31). Узлы могут изъязв­ляться.

Рис. 31. Актиномикоз

Язвенная форма болезни встречается редко. Узлы стано­вятся менее плотными, поэтому края язв мягкие, подрытые, рыхлые. Дно язв покрыто значительным гнойным отделяе­мым с включением друз, на нем имеются вегетации и не­кротические отторгающиеся массы. Язвы рубцуются, обра­зуя мостикообразные, неровные рубцы, спаянные с подлежа­щими тканями.

Бугорково-пустулезная форма болезни отличается образо­ванием менее глубоких инфильтративных элементов — бугорков, которые быстро некротизируются и изъязвляются. Отмечается значительное количество характерного гнойного отделяемого из язв или свищей. Бугорки, так же как и гум­мы, сливаются, вследствие чего -формируются сплошные ин- фильтративные очаги своеобразной деревянистой плотности. Локализация процесса бывает различной, но чаще отмечает­ся поражение в подчелюстной, подключичной, подмышечной областях. Кроме того, могут быть поражены слизистые обо­лочки рта, гениталий, носоглотки.

Диагноз. Основывается на характерной плотности ин­фильтратов, образовании свищей и язв. Подтверждается при бактериоскопическом и культуральном обнаружении элемен­тов гриба. Актиномицеты неприхотливы и легко растут на всех питательных средах с кислотностью pH около 6,8. Цен­ное вспомогательное значение для диагностики имеют кож­но-аллергические и серологические реакции с актинолизатом.

Лечение. Основным и наиболее эффектиным средством терапии является актинолизат, представляющий собой фильтрат из культур патогенных аэробных актиномицетов. Впервые актинолизат был применен в качестве диагностиче­ского и лечебного средства в 1936 г. Г. О. Сутеевым и Д. И. Лениным. Препарат вводится внутрикожно или внут­римышечно по 20—25 инъекций на курс с перерывами меж­ду курсами в 1 — 1¹/2 месяца.

Начальная доза 0,05—0,1 мл, постепенно ее увеличивают на 0,1—0,2 мл. Интервалы меж­ду инъекциями зависят от местной, общей и очаговой реак­ции; обычно они варьируют от 2—3 до 4—5 дней. Сущест­венной поддержкой специфической иммунотерапии являются антибиотики широкого спектра действия — эритромицин, стрептомицин, террамицин и др., а также йодистые препара­ты. В тяжелых случаях актиномикоза используется аутоге­мотерапия и переливание донорской крови.

Дифференциальный диагноз проводится с хронической пиодермией, колликвативным туберкулезом, гуммозными и бугорковыми сифилидами (см. соответствующие разделы).

Прогноз. При своевременно поставленном диагнозе и рациональном лечении прогноз заболевания вполне благо­приятен.

Профилактика. Меры профилактики при актиноми- козе не разработаны. Рекомендуется регулярная санация по­лости рта и проведение обычных гигиенических мероприятий.

Глубокий бластомикоз

Этиология и патогенез. Это хроническое инфек­ционное, неконтагиозное заболевание, вызываемое грибами рода Blastomyces dermatitidis и Cryptococcus neoformans (torula histolytica и др.). Грибы сапрофитируют в природе на растениях, овощах и фруктах, а также в организме челове­ка. Факультативная патогенность грибов обусловливает воз­никновение поражения при определенных условиях. Патоге­нетическими факторами в этих случаях являются различные нарушения обмена (особенно углеводного), травма слизи­стых оболочек, а также широкое применение с лечебной целью антибиотиков и кортикостероидных гормонов. Выде­ляют два типа глубокого бластомикоза: европейский, опи­санный Буссе и Бушке в 1894 г., и американский, описанный в том же году Джилкрайстом.

Европейский бластомикоз характеризуется появлением глубоких инфильтративных буровато-ливидных узлов разме­ром с грецкий орех, сливающихся и образующих массивные инфильтраты, проникающие до подлежащих тканей. Узлы некротизируются, вскрываются и возникают глубокие язвы кратерообразной формы с подрытыми плотными краями и вялым гранулирующим дном. На дне язв находится значи­тельное количество серозного или серозно-геморрагического отделяемого, содержащего дрожжевые клетки, частично фа­гоцитированные клеточными элементами.

Течение болезни хроническое. Узлы склонны к прораста­нию в подлежащие ткани и к метастазированию во внутрен­ние органы.

Американский тип глубокого бластомикоза отличается более поверхностными поражениями и полиморфизмом. Пер­вичными элементами могут быть пятна, узелки, бугорки и пустулы. Обычно на застойно-гиперемированной, инфильтра- тавной коже возникают узелки, пустулы и бугорки размером от булавочной головки до горошины, сливающиеся и некротизирующиеся с образованием язв. Язвы плоские, поверх­ностные, с рыхлыми сочными краями и сосочковидным дном с серозно-геморрагическим отделяемым. Вегетации на дне язв мягкие, кровоточат, покрыты гнойно-серозными и гемор­рагическими корками. Очаги локализуются в основном на открытых участках кожи.

Диагноз. Глубокий бластомикоз диагностируется на основании гистологического обнаружения в очагах элемен­тов гриба. Кожные тесты и серологические реакции имеют второстепенное значение.

Диагноз бластомикоза может считаться бесспорным лишь в том случае, если при типичной клинической картине выде­лена культура гриба и гистологически доказано его присут­ствие в ткани, а также по мере возможности получены положительные аллергические кожные тесты, реакции агглю­тинации и связывания комплемента. При глубоком бласто­микозе типа Буссе — Бушке наблюдается лихорадочное состоя­ние, боли в костях и мышцах. У детей это заболевание чаще, чем у взрослых, сопровождается поражением внутренних ор­ганов, септикопиемией и приводит к смертельному исходу.

Дифференциальный диагноз проводится с бородавчатым туберкулезом, хронической вегетирующей пиодермией, боро­давчатой формой споротрихоза и сифилитической гуммой.

Бородавчатый туберкулез редко локализуется на лице. В отличие от американского бластомикоза, не дает множест­венных очагов, особенно в начальной стадии, а также харак­теризуется более выраженной плотностью вегетаций с харак­терной темно-лиловой каймой по периферии поражения. В гистологической картине бородавчатого туберкулеза отсутст­вуют бластомицеты.

Хроническую вегетирующую пиодермию трудно отличить от глубоких микозов. Диагностике помогает пробное лечение препаратами йода, которые обостряют течение пиодермиче- ского процесса, и обнаружение в ткани гистологического сре­за элементов гриба. Сифилитическая гумма характеризуется глубиной инфильтрата, плотностью краев и дна язвы, нали­чием гуммозного стержня, склонностью к самопроизвольному рубцеванию, а у части больных и положительной реакцией Вассермана.

Пробное лечение при подозрении на гуммоз­ный сифилид проводится только бисмоверолом или пентабисмолом. При дифференциальной диагностике со споротрихо­зом учитывается характерная для него множественность очагов поражения, частое расположение по ходу лимфатиче­ских сосудов, меньшая склонность к рубцеванию и преиму­щественная локализация на верхних конечностях с образо­ванием мелких, неправильной формы рубцов, имеющих зуб­чатые и пигментированные края.

Гистопатология. Для обеих разновидностей бла­стомикоза характерно наличие значительных пролифератив­ных изменений, которые могут давать картину неспецифиче­ского воспаления, а иногда протекают по типу инфекционной гранулемы с наличием эпителиоидноподобных, лимфоидных и гигантских клеток. В эпидермисе и дерме возникают некроти­ческие изменения, и среди массы распавшихся клеток видны дрожжевые споры.

Лечение. Особенно сложно лечение у детей, так как новый фунгистатический препарат амфотерицин Б трудно пе­реносится ими и оказывает токсическое действие. В первые дни лечения детям до 5 лет амфотерицин Б назначают внут­ривенно в 300—500 мл 5% раствора декстрозы по 1—2 мг на вливание капельно в течение 5—6 часов. Затем количество препарата увеличивают до 20—30 мг с учетом возраста де­тей. Вливания производятся ч§рез 2—3—4 дня в зависимо­сти от реакции. На курс назначается от 20 до 30 вливаний. Используются и антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламидные препараты для устранения вторичной инфекции, а также аутогемотерапия, гемотерапия, поливита­мины.

Заболевание характеризуется хроническим, торпидным те­чением и может протекать годами без активных проявлений во внутренних органах.

Споротрихоз

Этиология и патогенез. Это глубокий микоз, вы­зываемый грибами из рода Sporotrichum (Sporotrichum Beurmannii, Schenckii, Gougerotii, Jeanselmei и др.). Спо­ротрихоз нередко начинается в детском возрасте, особенно у жителей сельских местностей, так как споротрихоны па­разитируют в почве, на растениях, овощах, фруктах. Воз­можно заражение и от животных. Инкубационный период длится от 3—4 недель до 5—6 месяцев. Грибы факультатив­но патогенны, и заболевание возникает при наличии соответ­ствующих условий. К ним относится повреждение кожи, из­менение общего состояния и повышенная вирулентность воз­будителя.

Клиника. Возможны локализованные и распростра­ненные (диссеминированные) формы. Первичный элемент — бугорок размером от просяного зерна до вишни, застойно­красного или буро-красного цвета, плотноватой консистен­ции. Он быстро увеличивается в размерах, уплотняется, спаивается с подлежащими тканями и нагнаивается в цент­ре. Образующаяся язва обычно имеет неправильную форму, неровные, плотные, подрытые края и кровоточащее дно, по­крытое некротическим распадом.

Поражение малоболезнен­но и окружено по периферии по ходу лимфатических сосу­дов шнуровидными уплотнениями и узелками. Первичное по­ражение (споротрихозный шанкр) чаще всего локализуется на верхних и нижних конечностях, но иногда и на коже ту­ловища, лица, в области гениталий. При генерализованной форме бугорки или узлы располагаются рассеянно в значи­тельном количестве на коже туловища, конечностей, лица, а также на слизистых оболочках. Они могут возникать как вследствие дяссеминации процесса из первичного споротри- хозного шанкра, так и гематогенно.

Глубокие инфильтраты спаиваются с подлежащими тканями, в процесс вовлекаются кости, сухожилия и образуются длительно не заживающие язвы со свищевыми ходами, вегетирующими разрастаниями. Процесс сопровождается повышением температуры, недомо­ганием, болями в мышцах, суставах, астенизацией, пораже­нием внутренних органов. Более легкая форма диссеминиро­ванного споротрихоза называется акнеиформной, или эйидермальной. В этих случаях процесс более поверхностный и полиморфный. Наряду с карликовыми бугорками возникают узелки, поверхностные и глубокие пустулы (фолликуляр­ные— типа акне) и везикулы. Локализуется эта форма за­болевания чаще на лице, задней части шеи, на груди, верх­них и нижних конечностях, на слизистых оболочках.

Диагноз. Он весьма прост при наличии споротрихозного шанкра, когда из вторичных узлов, расположенных по ходу лимфатических сосудов, легко высевается культура, а при микроскопическом исследовании гноя или некротически изме­ненной ткани обнаруживаются элементы гриба. В трудных случаях для подтверждения диагноза производят прививки патологического субстрата белым крысам.

С помощью гистологического исследования можно обна­ружить проявления как специфической, так и неспецифиче­ской гранулемы. Гистологически в глубоких инфильтративных узлах чаще имеются три слоя: центральный некротический, промежуточный — клеточный, состоящий из эпителиоидных, лимфоидных и гигантских клеток, и периферический. Пери­ферический слой состоит в основном из неспецифических ин­фильтративных клеток — лимфоцитов, фибробластов и плаз­матических. Элементы гриба в гистологических срезах обнару­живаются редко.

Дифференциальный диагноз при глубоких диссеминиро­ванных формах следует проводить с бородавчатым туберку­лезом кожи, скрофулодермой, язвенно-вегетирующей пиодер­мией, другими глубокими микозами и лейшманиозом (см. со­ответствующие разделы).

Лечение. Так же как и при бластомлкозе, специфиче­ским средством является амфотерицин Б, но его назначают преимущественно при диссеминированных формах. Локали­зованная лимфатическая форма кожно-подкожного споротри­хоза требует лечения йодистыми препаратами в течение дли­тельного времени. Детям назначается 10% раствор йодистого калия или йодистого натрия по 1 чайной, десертной или сто­ловой ложке 3—4—5—6 раз в день после еды в зависимости от возраста. Наружно используется 50% мазь с йодистым ка­лием, нитрофунгин, 1—5% мазь с амфотерицином Б, примоч­ки с жидкостью Люголя или Кастеллани.

Прогноз благоприятный. В отличие от бластомикоза лег­кие и другие внутренние органы поражаются при споротри­хозе редко.

Хромомикоз

Этиология и патогенез. Глубокий микоз, вызы­ваемый грибами из рода Hormodendron, Philaphora и др., ха­рактеризуется хроническим течением. Так же как и возбуди­тели других глубоких микозов, грибы паразитируют в почве, на растениях и проникают в кожу на месте травмы. Болеют в основном жители сельских местностей. Инкубационный пе­риод в среднем равен 1—1/2 месяцам, но может удлиняться до 1 года. Грибы обладают факультативной патогенностью.

Клиника. Первичный элемент — бугорок или узел плотно-эластической консистенции, неправильной округлой формы, склонные к периферическому росту и слиянию с об­разованием опухолевидных очагов. Окраска элементов буро­вато-красная или коричневато-лиловая, местами с зеленова­тым или ливидным оттенком. В местах изъязвления образу­ются папилломатозные разрастания, покрытые массивными геморрагическими и серозно-гнойными корками. Участки по­ражения располагаются преимущественно на конечностях, в области кистей, стоп, голеней.

Диагноз. Возможен только при культуральном и мик­роскопическом обнаружении возбудителя. Дифференциаль­ный диагноз проводится в основном с бородавчатым туберку­лезом, вегетирующей язвенной пиодермией и другими глубо­кими микозами. Облегчает дифференциальную диагностику биопсия. Гистологически для хромомикоза характерно нали­чие в шиловидном слое эпидермиса микроабсцессов, в кото­рых обнаруживаются элементы гриба в виде «сферических телец».

Лечение. Рекомендуется комплексная терапия с одно­временным введением внутрь йодистых препаратов, витами­на D₂ от 30 000 до 100 000 ЕД через день на протяжении 2—3 месяцев с перерывами в 1—IV2 месяца. Местно — обкалыва­ние 1 раз в неделю амфотерицином Б в количестве 2—3 мг, растворенных в 5 мл 2% новокаина. На курс 10—15 инъек­ций. На местах поражения образуются стойкие рубцы.

Прогноз благоприятный. Заболевание не склонно к си­стемному диссеминированному распространению. Случаи метастазирования очень редки.