Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Mauris porttitor arcu sed quam consectetur, a fringilla urna porttitor. Morbi id varius nisi, in tincidunt est. Sed pharetra efficitur lobortis. Phasellus id aliquet lectus. Nunc vel dictum nisl. Etiam leo nulla, ullamcorper eu finibus ac, consectetur sit amet massa. Praesent venenatis vehicula magna, et pharetra nisi dictum a.

В группу глубоких микозов объединяют грибковые забо­левания, поражающие не только кожу и слизистые оболочки, но и отдельные системы организма (дыхательную, пищевари­тельную, нервную, эндокринную). Глубокие микозы могут про­текать в виде септикогаиемии. Они отличаются продолжитель­ным течением и плохо поддаются лечению. У детей, особенно в грудном возрасте, встречаются редко. Описаны единичные случаи в младшем школьном возрасте и у подростков. В на­шей стране наблюдается в основном актиномикоз, бластоми­коз, споротрихоз и хромомикоз.

Актиномикоз

Этиология и патогенез. Актиномикоз — хрони­ческое инфекционное заболевание, вызываемое грибами из рода Actinomyces. Они широко распространены в природе и сапрофитируют на растениях. Актиномицеты попадают в ор­ганизм воздушно-пылевым путем через рот, дыхательные пу­ти и слизистую оболочку кишечника. Возможно внедрение их в кожу и слизистые при травматических повреждениях, свя­занных с попаданием в рану земли, пыли, частей растений. Так как актиномицеты сапрофитируют и в организме челове­ка (в полости рта, в кишечнике) возможно заражение и пу­тем аутоинокуляции.

Развитию патологического процесса в таких случаях способствует ослабление иммунологических свойств организма, а также активизация патогенности и ви­рулентности грибов. Длительность инкубационного периода точно неизвестна. По Г. О. Сутееву, он варьирует от 1 до 3 не­дель. П. Н. Кашкин полагает, что иногда процесс развивает­ся очень медленно и патологические изменения возникают спустя 2—3 года после травмы. Контагиозность актиномикоза ничтожная. Достоверных данных о заражении здорового от больного контактным путем нет. Мужчины болеют в 2 ра­за чаще, чем женщины.

Различают первичный актиномикоз кожи и слизистых оболочек, обусловленный непосредственным внедрением грибов, и вторичный, возникающий при ме­тастатическом распространении процесса из внутренних орга­нов или по соприкосновению (per continuitatem) с поражен­ными лимфатическими узлами или костями. Кожные пора­жения подразделяются на гуммозно-узловатую, язвенную и бугорково-пустулезную формы.

Наиболее часто у подрост­ков и младших детей наблюдаются гуммозные инфильтраты. Первичный элемент — узел застойно-бурой или темно-крас­ной окраски, полушаровидной формы, деревянисто-плотной консистенции. В центре узла появляется несколько свищевых отверстий, из которых выделяется жидкий гной с плотными желтоватыми включениями (друзами). Узлы склонны к слия­нию и образуют диффузные уплотненные участки с валико­образными возвышениями (рис. 31). Узлы могут изъязв­ляться.

Актиномикоз

Рис. 31. Актиномикоз

Язвенная форма болезни встречается редко. Узлы стано­вятся менее плотными, поэтому края язв мягкие, подрытые, рыхлые. Дно язв покрыто значительным гнойным отделяе­мым с включением друз, на нем имеются вегетации и не­кротические отторгающиеся массы. Язвы рубцуются, обра­зуя мостикообразные, неровные рубцы, спаянные с подлежа­щими тканями.

Бугорково-пустулезная форма болезни отличается образо­ванием менее глубоких инфильтративных элементов — бугорков, которые быстро некротизируются и изъязвляются. Отмечается значительное количество характерного гнойного отделяемого из язв или свищей. Бугорки, так же как и гум­мы, сливаются, вследствие чего -формируются сплошные ин- фильтративные очаги своеобразной деревянистой плотности. Локализация процесса бывает различной, но чаще отмечает­ся поражение в подчелюстной, подключичной, подмышечной областях. Кроме того, могут быть поражены слизистые обо­лочки рта, гениталий, носоглотки.

Диагноз. Основывается на характерной плотности ин­фильтратов, образовании свищей и язв. Подтверждается при бактериоскопическом и культуральном обнаружении элемен­тов гриба. Актиномицеты неприхотливы и легко растут на всех питательных средах с кислотностью pH около 6,8. Цен­ное вспомогательное значение для диагностики имеют кож­но-аллергические и серологические реакции с актинолизатом.

Лечение. Основным и наиболее эффектиным средством терапии является актинолизат, представляющий собой фильтрат из культур патогенных аэробных актиномицетов. Впервые актинолизат был применен в качестве диагностиче­ского и лечебного средства в 1936 г. Г. О. Сутеевым и Д. И. Лениным. Препарат вводится внутрикожно или внут­римышечно по 20—25 инъекций на курс с перерывами меж­ду курсами в 1 — 11/2 месяца.

Начальная доза 0,05—0,1 мл, постепенно ее увеличивают на 0,1—0,2 мл. Интервалы меж­ду инъекциями зависят от местной, общей и очаговой реак­ции; обычно они варьируют от 2—3 до 4—5 дней. Сущест­венной поддержкой специфической иммунотерапии являются антибиотики широкого спектра действия — эритромицин, стрептомицин, террамицин и др., а также йодистые препара­ты. В тяжелых случаях актиномикоза используется аутоге­мотерапия и переливание донорской крови.

Дифференциальный диагноз проводится с хронической пиодермией, колликвативным туберкулезом, гуммозными и бугорковыми сифилидами (см. соответствующие разделы).

Прогноз. При своевременно поставленном диагнозе и рациональном лечении прогноз заболевания вполне благо­приятен.

Профилактика. Меры профилактики при актиноми- козе не разработаны. Рекомендуется регулярная санация по­лости рта и проведение обычных гигиенических мероприятий.

Глубокий бластомикоз

Этиология и патогенез. Это хроническое инфек­ционное, неконтагиозное заболевание, вызываемое грибами рода Blastomyces dermatitidis и Cryptococcus neoformans (torula histolytica и др.). Грибы сапрофитируют в природе на растениях, овощах и фруктах, а также в организме челове­ка. Факультативная патогенность грибов обусловливает воз­никновение поражения при определенных условиях. Патоге­нетическими факторами в этих случаях являются различные нарушения обмена (особенно углеводного), травма слизи­стых оболочек, а также широкое применение с лечебной целью антибиотиков и кортикостероидных гормонов. Выде­ляют два типа глубокого бластомикоза: европейский, опи­санный Буссе и Бушке в 1894 г., и американский, описанный в том же году Джилкрайстом.

Европейский бластомикоз характеризуется появлением глубоких инфильтративных буровато-ливидных узлов разме­ром с грецкий орех, сливающихся и образующих массивные инфильтраты, проникающие до подлежащих тканей. Узлы некротизируются, вскрываются и возникают глубокие язвы кратерообразной формы с подрытыми плотными краями и вялым гранулирующим дном. На дне язв находится значи­тельное количество серозного или серозно-геморрагического отделяемого, содержащего дрожжевые клетки, частично фа­гоцитированные клеточными элементами.

Течение болезни хроническое. Узлы склонны к прораста­нию в подлежащие ткани и к метастазированию во внутрен­ние органы.

Американский тип глубокого бластомикоза отличается более поверхностными поражениями и полиморфизмом. Пер­вичными элементами могут быть пятна, узелки, бугорки и пустулы. Обычно на застойно-гиперемированной, инфильтра- тавной коже возникают узелки, пустулы и бугорки размером от булавочной головки до горошины, сливающиеся и некротизирующиеся с образованием язв. Язвы плоские, поверх­ностные, с рыхлыми сочными краями и сосочковидным дном с серозно-геморрагическим отделяемым. Вегетации на дне язв мягкие, кровоточат, покрыты гнойно-серозными и гемор­рагическими корками. Очаги локализуются в основном на открытых участках кожи.

Диагноз. Глубокий бластомикоз диагностируется на основании гистологического обнаружения в очагах элемен­тов гриба. Кожные тесты и серологические реакции имеют второстепенное значение.

Диагноз бластомикоза может считаться бесспорным лишь в том случае, если при типичной клинической картине выде­лена культура гриба и гистологически доказано его присут­ствие в ткани, а также по мере возможности получены положительные аллергические кожные тесты, реакции агглю­тинации и связывания комплемента. При глубоком бласто­микозе типа Буссе — Бушке наблюдается лихорадочное состоя­ние, боли в костях и мышцах. У детей это заболевание чаще, чем у взрослых, сопровождается поражением внутренних ор­ганов, септикопиемией и приводит к смертельному исходу.

Дифференциальный диагноз проводится с бородавчатым туберкулезом, хронической вегетирующей пиодермией, боро­давчатой формой споротрихоза и сифилитической гуммой.

Бородавчатый туберкулез редко локализуется на лице. В отличие от американского бластомикоза, не дает множест­венных очагов, особенно в начальной стадии, а также харак­теризуется более выраженной плотностью вегетаций с харак­терной темно-лиловой каймой по периферии поражения. В гистологической картине бородавчатого туберкулеза отсутст­вуют бластомицеты.

Хроническую вегетирующую пиодермию трудно отличить от глубоких микозов. Диагностике помогает пробное лечение препаратами йода, которые обостряют течение пиодермиче- ского процесса, и обнаружение в ткани гистологического сре­за элементов гриба. Сифилитическая гумма характеризуется глубиной инфильтрата, плотностью краев и дна язвы, нали­чием гуммозного стержня, склонностью к самопроизвольному рубцеванию, а у части больных и положительной реакцией Вассермана.

Пробное лечение при подозрении на гуммоз­ный сифилид проводится только бисмоверолом или пентабисмолом. При дифференциальной диагностике со споротрихо­зом учитывается характерная для него множественность очагов поражения, частое расположение по ходу лимфатиче­ских сосудов, меньшая склонность к рубцеванию и преиму­щественная локализация на верхних конечностях с образо­ванием мелких, неправильной формы рубцов, имеющих зуб­чатые и пигментированные края.

Гистопатология. Для обеих разновидностей бла­стомикоза характерно наличие значительных пролифератив­ных изменений, которые могут давать картину неспецифиче­ского воспаления, а иногда протекают по типу инфекционной гранулемы с наличием эпителиоидноподобных, лимфоидных и гигантских клеток. В эпидермисе и дерме возникают некроти­ческие изменения, и среди массы распавшихся клеток видны дрожжевые споры.

Лечение. Особенно сложно лечение у детей, так как новый фунгистатический препарат амфотерицин Б трудно пе­реносится ими и оказывает токсическое действие. В первые дни лечения детям до 5 лет амфотерицин Б назначают внут­ривенно в 300—500 мл 5% раствора декстрозы по 1—2 мг на вливание капельно в течение 5—6 часов. Затем количество препарата увеличивают до 20—30 мг с учетом возраста де­тей. Вливания производятся ч§рез 2—3—4 дня в зависимо­сти от реакции. На курс назначается от 20 до 30 вливаний. Используются и антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламидные препараты для устранения вторичной инфекции, а также аутогемотерапия, гемотерапия, поливита­мины.

Заболевание характеризуется хроническим, торпидным те­чением и может протекать годами без активных проявлений во внутренних органах.

Споротрихоз

Этиология и патогенез. Это глубокий микоз, вы­зываемый грибами из рода Sporotrichum (Sporotrichum Beurmannii, Schenckii, Gougerotii, Jeanselmei и др.). Спо­ротрихоз нередко начинается в детском возрасте, особенно у жителей сельских местностей, так как споротрихоны па­разитируют в почве, на растениях, овощах, фруктах. Воз­можно заражение и от животных. Инкубационный период длится от 3—4 недель до 5—6 месяцев. Грибы факультатив­но патогенны, и заболевание возникает при наличии соответ­ствующих условий. К ним относится повреждение кожи, из­менение общего состояния и повышенная вирулентность воз­будителя.

Клиника. Возможны локализованные и распростра­ненные (диссеминированные) формы. Первичный элемент — бугорок размером от просяного зерна до вишни, застойно­красного или буро-красного цвета, плотноватой консистен­ции. Он быстро увеличивается в размерах, уплотняется, спаивается с подлежащими тканями и нагнаивается в цент­ре. Образующаяся язва обычно имеет неправильную форму, неровные, плотные, подрытые края и кровоточащее дно, по­крытое некротическим распадом.

Поражение малоболезнен­но и окружено по периферии по ходу лимфатических сосу­дов шнуровидными уплотнениями и узелками. Первичное по­ражение (споротрихозный шанкр) чаще всего локализуется на верхних и нижних конечностях, но иногда и на коже ту­ловища, лица, в области гениталий. При генерализованной форме бугорки или узлы располагаются рассеянно в значи­тельном количестве на коже туловища, конечностей, лица, а также на слизистых оболочках. Они могут возникать как вследствие дяссеминации процесса из первичного споротри- хозного шанкра, так и гематогенно.

Глубокие инфильтраты спаиваются с подлежащими тканями, в процесс вовлекаются кости, сухожилия и образуются длительно не заживающие язвы со свищевыми ходами, вегетирующими разрастаниями. Процесс сопровождается повышением температуры, недомо­ганием, болями в мышцах, суставах, астенизацией, пораже­нием внутренних органов. Более легкая форма диссеминиро­ванного споротрихоза называется акнеиформной, или эйидермальной. В этих случаях процесс более поверхностный и полиморфный. Наряду с карликовыми бугорками возникают узелки, поверхностные и глубокие пустулы (фолликуляр­ные— типа акне) и везикулы. Локализуется эта форма за­болевания чаще на лице, задней части шеи, на груди, верх­них и нижних конечностях, на слизистых оболочках.

Диагноз. Он весьма прост при наличии споротрихозного шанкра, когда из вторичных узлов, расположенных по ходу лимфатических сосудов, легко высевается культура, а при микроскопическом исследовании гноя или некротически изме­ненной ткани обнаруживаются элементы гриба. В трудных случаях для подтверждения диагноза производят прививки патологического субстрата белым крысам.

С помощью гистологического исследования можно обна­ружить проявления как специфической, так и неспецифиче­ской гранулемы. Гистологически в глубоких инфильтративных узлах чаще имеются три слоя: центральный некротический, промежуточный — клеточный, состоящий из эпителиоидных, лимфоидных и гигантских клеток, и периферический. Пери­ферический слой состоит в основном из неспецифических ин­фильтративных клеток — лимфоцитов, фибробластов и плаз­матических. Элементы гриба в гистологических срезах обнару­живаются редко.

Дифференциальный диагноз при глубоких диссеминиро­ванных формах следует проводить с бородавчатым туберку­лезом кожи, скрофулодермой, язвенно-вегетирующей пиодер­мией, другими глубокими микозами и лейшманиозом (см. со­ответствующие разделы).

Лечение. Так же как и при бластомлкозе, специфиче­ским средством является амфотерицин Б, но его назначают преимущественно при диссеминированных формах. Локали­зованная лимфатическая форма кожно-подкожного споротри­хоза требует лечения йодистыми препаратами в течение дли­тельного времени. Детям назначается 10% раствор йодистого калия или йодистого натрия по 1 чайной, десертной или сто­ловой ложке 3—4—5—6 раз в день после еды в зависимости от возраста. Наружно используется 50% мазь с йодистым ка­лием, нитрофунгин, 1—5% мазь с амфотерицином Б, примоч­ки с жидкостью Люголя или Кастеллани.

Прогноз благоприятный. В отличие от бластомикоза лег­кие и другие внутренние органы поражаются при споротри­хозе редко.

Хромомикоз

Этиология и патогенез. Глубокий микоз, вызы­ваемый грибами из рода Hormodendron, Philaphora и др., ха­рактеризуется хроническим течением. Так же как и возбуди­тели других глубоких микозов, грибы паразитируют в почве, на растениях и проникают в кожу на месте травмы. Болеют в основном жители сельских местностей. Инкубационный пе­риод в среднем равен 1—1/2 месяцам, но может удлиняться до 1 года. Грибы обладают факультативной патогенностью.

Клиника. Первичный элемент — бугорок или узел плотно-эластической консистенции, неправильной округлой формы, склонные к периферическому росту и слиянию с об­разованием опухолевидных очагов. Окраска элементов буро­вато-красная или коричневато-лиловая, местами с зеленова­тым или ливидным оттенком. В местах изъязвления образу­ются папилломатозные разрастания, покрытые массивными геморрагическими и серозно-гнойными корками. Участки по­ражения располагаются преимущественно на конечностях, в области кистей, стоп, голеней.

Диагноз. Возможен только при культуральном и мик­роскопическом обнаружении возбудителя. Дифференциаль­ный диагноз проводится в основном с бородавчатым туберку­лезом, вегетирующей язвенной пиодермией и другими глубо­кими микозами. Облегчает дифференциальную диагностику биопсия. Гистологически для хромомикоза характерно нали­чие в шиловидном слое эпидермиса микроабсцессов, в кото­рых обнаруживаются элементы гриба в виде «сферических телец».

Лечение. Рекомендуется комплексная терапия с одно­временным введением внутрь йодистых препаратов, витами­на D2 от 30 000 до 100 000 ЕД через день на протяжении 2—3 месяцев с перерывами в 1—IV2 месяца. Местно — обкалыва­ние 1 раз в неделю амфотерицином Б в количестве 2—3 мг, растворенных в 5 мл 2% новокаина. На курс 10—15 инъек­ций. На местах поражения образуются стойкие рубцы.

Прогноз благоприятный. Заболевание не склонно к си­стемному диссеминированному распространению. Случаи метастазирования очень редки.

Комментарии (0)

There are no comments posted here yet

Оставьте свой комментарий

Posting comment as a guest. Sign up or login to your account.
Вложения (0 / 3)
Share Your Location