Дерматология

Лепра, или проказа, является хроническим инфекционным заболеванием, вызываемым палочкой Ганзена (Mycobacteri­um leprae Hanseni), открытой в 1871 г. Если этиология леп­ры известна, то патогенез болезни, ее эпидемиология, усло­вия заражения и распространения изучены еще далеко не полностью.

Заболевание характеризуется продолжительным инкуба­ционным периодом, многолетним течением, характерным по­ражением кожных покровов, слизистых оболочек и нервной системы.

Этиология и патогенез. Возбудитель лепры — палочка Ганзена (микобактерия лепры) — кислото- и спир­тоустойчива. Окрашивается по Цилю — Нильсену и внешне также напоминает микобактерию туберкулеза. Имеет форму палочки со слегка заостренными концами, в препаратах рас­полагается скоплениями, группами, сигарообразно, реже изо­лированно (рис. 43). Не имеет капсулы, не образует спор. Культивируется с трудом в культуре тканей.

Рис. 43. Палочка Ганзена

Учитывая, что к лепре более чувствительны дети, а среди взрослых к ней восприимчивы лишь отдельные лица, для культивирования микобактерий лепры прежде всего исполь­зуют сыворотку крови детей и больных лепрой взрослых. Предприняты удачные попытки культивирования лепрозных палочек на культурах фибробластов, макрофагов и нервных клеток человека.

Впервые в СССР в Центральном кожно-венерологическом институте у обезьяны-шимпанзе экспериментально воспроиз­ведены лепрозные высыпания, сходные с высыпаниями при туберкулоидной лепре человека, что открывает возможность экспериментального изучения клиники, патогенеза, профи­лактики и лечения лепры.

Пути проникновения лепрозной палочки в организм че­ловека изучены еще недостаточно. Заражению способствует длительный и тесный контакт (семейный, бытовой) с больным. Чем длительнее бЬльной лепрой контактировал с окружаю­щими (главным образом с членами семьи), чем неблаго­приятнее в семье материально-культурные и санитарно-ги­гиенические условия, тем большая существует возможность заражения. По-видимому, оно осуществляется капельным пу­тем через верхние дыхательные пути (лепрозная палочка ра­но обнаруживается на слизистой оболочке хрящевой части перегородки носа).

Предполагается возможность передачи через кожные покровы, прежде всего нижних конечностей, о чем в какой-то мере свидетельствует то обстоятельство, что уже в начальном периоде болезни в увеличенных бедренных лимфатических узлах находятся лепрозные палочки. В этом случае предполагается важная роль сопутствующего заболе­вания микозом стоп, особенно кандидамикозом, эпидермофи­тией стоп.

Отмечались случаи заражения через укусы летающих кро­вососущих насекомых, при татуировке, ранении. Несомненна зависимость развивающейся формы лепрозно­го процесса от индивидуальных особенностей организма, его реактивности и общего состояния.

Дальнейшие изыскания способов культивирования мико­бактерий крысиной и человеческой лепры в культуре тканей, возможность инфицирования эмбрионов цыплят, воспроизве­дение лепрозного процесса на экспериментальных животных, исследование реактивности организма при лепре способству­ют изучению еще невыясненных сторон патогенеза этого за­болевания.

В СССР благодаря значительному улучшению экономиче­ских, культурных и санитарно-гигиенических условий жизни советского народа заболеваемость лепрой резко снизилась. Важную роль играет своевременная изоляция и эффективное лечение больных, выявление, лечение и, при показаниях, изо­ляция лиц — источников заражения и тщательное обследова­ние всех тех, кто был в контакте (особенно тесном, бытовом) с больным.

Инкубационный период, по данным разных ав­торов, в среднем длится 4—6 лет. Однако достоверно уста­новлена возможность инкубации, с одной стороны, в 2—3 ме­сяца, а с другой — от 10—20 до 50 лет. Следовательно, для лепры характерны длительность и значительные колебания сроков инкубационного периода. Как уже отмечалось, воз­можность заражения повышается с удлинением продолжи­тельности тесного (обычно семейного, бытового) контакта. Даже в этих случаях заражение наступает не у всех. Поэто­му лепра считается малоконтагиозным заболеванием; она менее заразна, чем туберкулез, а тем более сифилис. Дети намного чувствительнее, чем взрослые, и в условиях длитель­ного контакта у них быстрее и значительно чаще происходит заражение лепрой.

В продромальном периоде больные жалуются на недомогание, сильные невралгические боли, болезненность в суставах, нарастающую слабость, желудочно-кишечные рас­стройства. Иногда отмечаются парестезии, гиперестезии, лихорадка. Уже в этот период на слизистой оболочке перего­родки носа могут обнаруживаться палочки Ганзена. В даль­нейшем развиваются клинические симптомы болезни, в зави­симости от морфологических проявлений которой различают различные типы заболевания.

Классификация лепры. Существующая класси­фикация лепры была предложена в 1948 г. в Гаване на Меж­дународном конгрессе лепрологов и принята советскими леп- рологами на Всесоюзном совещании в 1954 г.

Согласно этой классификации, лепра подразделяется на следующие три типа: 1) лепроматозный, или злокачествен­ный, тяжелый; 2) туберкулоидный, или доброкачественный, легкий; 3) недифференцированный, или нехарактерный, неоп­ределенный.

В Токио в 1958 г. было принято деление лепры на два ос­новных типа: лепроматозный и туберкулоидный и две груп­пы: недифференцированную и диморфную. В течении этих форм лепры возможны четыре стадии: прогрессирующая, ста­ционарная, регрессивная и стадия остаточных явлений. Кро­ме того, наблюдаются также лепрозные реакции с обострени­ем процесса даже в период лечения и появлением новых высы­паний.

Для установления диагноза вначале важна оценка морфо­логических проявлений болезни на кожных покровах и слизи­стых оболочках, так как поражения нервной системы и осо­бенно внутренних органов неспецифичны для того или иного типа лепры. Затем учитывается патогистологическая структу­ра очага поражения и ответная реакция организма на лепро- мин (лепроминовая реакция). Для получения этой реакции в сгибательную поверхность предплечья внутрикожно вводят 0,1 мл лепромина, получаемого из растертой лепроматозной ткани, содержащей огромное количество бацилл Ганзена.

Ре­акция может быть ранней, если через 24—48 часов после внутрикожного введения лепромина появляется гиперемия и отечность. Поздняя, или замедленная, положительная реак­ция характеризуется образованием через 2—4 недели на ме­сте введенного лепромина бугорка размером до 1—1,5 см, склонного к изъязвлению. Поздняя положительная реакция имеет хорошее прогностическое значение. Ранняя и особенно отрицательная реакция на лепромин имеет неблагоприятное прогностическое значение, так как отражает состояние анер­гии и слабость иммунобиологических защитных сил орга­низма.

Лепроматозный тип лепры

Для этого типа лепры характерна отрицательная лепро- миновая реакция наряду с выявлением огромного количества бацилл Ганзена: со слизистой оболочки хрящевой части пе­регородки ноСа (соскоб производят платиновой лопаточкой или петлей; изготовленный мазок окрашивают по Цилю — Нильсену); в тканевом соке, получаемом при скарификации кожи в области очагов поражения и даже вне их и после­дующего микроскопического исследования мазка из соскоба, в котором также выявляется значительное количество пало­чек. Эти больные наиболее опасны для окружающих.

На ко­же при лепроматозном типе лепры вначале появляются не­резко очерченные малозаметные красноватые пятна с фиоле­товым или вишневым оттенком. Чувствительность (болевая, температурная, тактильная) в области этих пятен вначале не нарушается. Постепенно пятна инфильтрируются. Часто об­разуются мощные инфильтраты. В процесс вовлекается наря­ду с собственно кожей и подкожножировая клетчатка, обра­зуются узлы (лепромы). Такие инфильтраты и узлы чаще всего располагаются на разгибательной поверхности конеч­ностей, на лице в области лба, надбровных дуг, щек, носа, мочек ушных раковин. Мимика лица нарушается либо обезо­браживается, принимая свирепое выражение («морда льва» — facies Leonina) (рис. 44).

Рис. 44. Лепроматозный тип лепры, глубокая диффузная инфильтрация, отсутствие бровной растительности, западение спинки носа

Инфильтрация надбров­ных дуг ведет к довольно стойкому выпадению волос в обла­сти латеральной части бровей. Инфильтративные очаги, по­мимо лица и разгибательной поверхности конечностей (рис. 45), могут возникать на отдельных участках кожи ту­ловища, а также во внутренних органах. Наряду с пятнами инфильтратов могут быть бугорки (лепромы) размером от спичечной головки до горошины, полушаровидной или упло­щенной формы, плотной консистенции, красновато-бурого или красновато-лилового цвета, который в дальнейшем вследствие присоединения гемор­рагического компонента мо­жет переходить в ржавый оттенок.

Рис. 45. Лепроматозный тип лепры. Глу­бокая диффузная ин­фильтрация верхних конечностей

В области мочек ушных раковин, на дисталь­ных частях конечностей леп- ромы имеют красновато-си­нюшный цвет. Поверхность бугорков блестящая, глад­кая, нередко имеет вид сма­занной жиром — «сальная». Бугорки могут шелушиться или изъязвляться. Образую­щиеся язвы характеризуют­ся плотными, иногда валико­образно приподнятыми об­рывистыми краями, сукро­вичным отделяемым, в кото­ром содержится большое ко­личество лепрозных бацилл.

Язвы покрываются грануля­циями, постепенно рубцуют­ся. Узлы и глубокие инфиль­траты также нередко изъ­язвляются, реже разреша­ются без изъязвления. В таком случае остаются поверхност­ные рубчики. На месте изъязвления узлов и глубоких инфиль­тратов образуются обширные язвы; в процесс при этом могут быть вовлечены мышцы и кости. Могут наблюдаться разру­шения суставов мелких костей, их отпадение (mutilatio) с последующим обезображиванием и резкой деформацией (рис. 46).

Рис. 46. Лепраматозный тип лепры, мутиляция пальцев на кистях

Поражение слизистых оболочек. Чаще всего в процесс вовлекается слизистая оболочка носа, особенно в области хрящевой части перегородки. Уже в начале заболе­вания в соскобе именно отсюда выявляются палочки Ганзена. Поражение слизистой оболочки перегородки носа и придаточ­ных полостей характеризуется эритемой и инфильтрацией, выделениями из носа, наслоениями корок, что обусловливает картину хронического лепрозного ринита. В результате даль­нейшего развития лепрозных инфильтратов в области хрящевой части перегородки носа могут образовываться язвы, разрушения. В таких случаях возникают характер­ные изменения формы носа — приподнимается кверху его кончик.

Диффузные инфильтраты и лепромы могут локализовать­ся в области твердого и мягкого неба, на языке, губах. Ин- фильтративный процесс может распространяться на слизистую оболочку гортани, на голосовые связки. Возникает ох­риплость голоса вплоть до стойкой афонии, которая в таких случаях обусловлена рубцовыми изменениями слизистой над­гортанника и голосовых связок.

Поражение глаз. При лепроматозном типе лепры возможен конъюнктивит, ирит, эписклерит и, наконец, кера­тит. В результате инфильтрации, помутнения, изъязвления и рубцевания роговицы после лепрозного кератита, особенно в прошлые века, нередко оставалась потеря зрения.

Поражение лимфатических узлов. У больных лепрой эти узлы увеличены, особенно бедренные и паховые, реже шейные, затылочные, подчелюстные, подмышечные, до размеров лесного ореха, плотно-эластической консистенции, безболезненные, подвижные.

Поражение нервной системы. При лепрома­тозном типе лепры оно отмечается нередко. Эти изменения условно можно разделить, во-первых, на общие нарушения центральной нервной системы, проявляющиеся развитием в различной степени выраженных невротических реакций вплоть до неврозов и психозов, а во-вторых, на поражения периферической нервной системы, когда развиваются неври­ты и полиневриты. Чаще всего поражаются n. ulnaris, n. auricularis magnus и n. peroneus (рис. 47).

Рис. 47. Туберкулоидный тип леп­ры с утолщением нервного ствола

Пораженные нервные стволы утолщаются и легко прощупываются в соот­ветствующих областях. В результате поражения центральной и главным образом периферической нервной системы возникают нарушения чувствительности, трофические и двигатель­ные расстройства.

Нарушения чувствительности при лепроматозной лепре возникают значительно позднее, чем при туберкулоидной. Чувствительные нервные окончания, рецепторы поражаются вторично в результате сдавливающего действия первично возникших клеточных инфильтратов. Поэтому вначале у больных отмечаются упорные, весьма мучительные неврал­гии, а на соответствующих участках кожи — гиперестезия, парестезия, извращение чувствительности, неадекватные ре­акции на раздражители (холод ощущают как тепло и на­оборот), запаздывание реакции на безусловный раздражи­тель.

В дальнейшем гиперестезия и парестезия сменяются анестезией, анальгезией. Наличие термической анестезии и анальгезии в области отдельных сегментов конечностей (ча­ще дистальных отделов) и туловища ведет к частым ожогам, которые больными не ощущаются. На месте этих ожогов ос­таются затем рубцовые изменения кожи. Нарушение тактиль­ной чувствительности при лепроматозном типе встречается редко и только в более поздний период болезни.

Трофические расстройства у больных лепрой приводят к нарушению пигментации, к тяжелым осложнениям — разви­тию мутиляции кистей, стоп. При этом вследствие инфильтративных процессов происходит постепенное рассасывание костных образований скелета кистей или стоп, разрушение и деформация ногтей. Кисть или стопа становится мягкой, на­поминая тюленью лапу или лапу лягушки. Таким больным с резко нарушенной двигательной функцией конечности необ­ходима ортопедическая помощь.

Трофическими же наруше­ниями обусловлено расстройство функции сальных и потовых желез. Их гиперфункция в дальнейшем сменяется гипофунк­цией вплоть до полного прекращения пото- и салоотделения: кожа становится сухой, шероховатой, трескается. У таких больных проба Минора оказывается отрицательной (крах­мал, посыпанный на смазанные йодной настойкой участ­ки кожи больных, помещенных в тепловую суховоздуш­ную камеру, не синеет при отсутствии функции потовых желез).

Двигательные расстройства возникают вследствие пора­жения периферической нервной системы. В результате нерав­номерной атрофии разгибателей мышц кистей, стоп, затем Предплечий и голеней преобладает тонус сгибателей. Поэтому пальцы принимают полусогнутое положение с неодинаковой степенью сгибания (когтеобразная кисть и конская стопа). На тыльной поверхности кистей вследствие атрофии мелких мышц отмечается западение межкостных промежутков. Вследствие атрофии мышц тенара и гипотенара кисть стано­вится уплощенной и напоминает обезьянью лапу.

Атрофия круговых мышц глаза ведет к неполному смы­канию век (лагофтальм). Эти больные не могут самопроиз­вольно закрыть веки. При атрофии мимических мышц лица в связи с поражением лицевого нерва лицо приобретает груст­ное маскообразное выражение — амимичное лицо («маска святого Антония»),

У больных лепрой наблюдается в разной степени выра­женное сочетание описанных выше чувствительных, двига­тельных и трофических расстройств с функциональными на­рушениями центральной нервной системы.

При лепроматозном типе заболевания могут поражаться различные внутренние органы. Прежде всего увели­чиваются и становятся плотными легкие, печень, селезенка. Однако клиническая картина этих нарушений не характерна именно для лепры. Поэтому уточнение типа заболевания про­изводится на основании оценки клиники специфических изме­нений кожных покровов и слизистых оболочек, данных бактериоскопического исследования соскоба со слизистой перего­родки носа, скарификата, биопсированного кусочка кожи из очага поражения, реже из увеличенного лимфатического узла.

Наряду с поражением нервной системы и внутренних органов при лепре нарушается функция некоторых желез внут­ренней секреции, что выражается в преждевременном старе­нии, раннем климаксе у женщин и снижении половой функции вплоть до импотенции у мужчин. В результате возникающе­го у некоторых больных лепрозного двустороннего орхита и эпидидимита (поражение яичек и придатков) с последующим развитием склеротического процесса наступает азооспермия. В таких случаях бесплодие жены обусловлено отсутствием сперматозоидов у мужа.

Гистопатология. В дерме между прослойками соединительной ткани, иду­щими от сосочкового подэпи- дермального слоя, выявля­ются очаговые скопления клеточного инфильтрата, со­стоящего из эпителиоидных клеток, лимфоцитов, фибро- бластов, плазматических клеток, небольшого количе­ства гистиоцитов и особенно характерных для лепрома- тозного типа лепры лепрома- тозных клеток Вирхова—Да­ниэльсона.

Это крупные ша­ровидные клетки (лепрозные шары — «globi») со светлой пенистой протоплазмой,с од­ним или более ядрами, содер­жащие очень много сигаро­образно расположенных леп­розных палочек и зерен их распада. Лепрозные палоч­ки, легко окрашиваемые по Цилю — Нильсену, находят­ся в большом количестве в. инфильтрате не только внут­ри, но и внеклеточно, а так­же в лимфатических щелях и просветах сосудов. Соеди­нительнотканные волокна (коллагеновые и эластиче­ские) в области клеточных инфильтратов весьма разре­жены, местами носят харак­тер обрывков, но сохранены в виде узкой полоски между инфильтратом и эпидерми­сом, а также между отдель­ными инфильтрированными очагами. Потовые и сальные железы атрофированы.

Туберкулоидный тип лепры

Туберкулоидный тип леп­ры характеризуется значи­ тельно более доброкачествен­ным течением. Поражаются главным образом кожные по­кровы и периферические нер­вы. На коже появляются рез­ко очерченные депигментиро- ванные витилигоподобные пят­на или яркие с четкими гра­ницами красновато-застойного цвета с побледнением в цент­ре пятна, по периферии ко­торых в виде своеобразного бордюра располагаются напо­минающие красный плоский лишай полигональные, плос­кие и плотные папулы с фио­летовым оттенком. Сливаю­щиеся папулы образуют крас­новато-фиолетового или крас­новато-бурого цвета различ­ные по величине плоские бляшки, местами имеющие кольцевидную кон-фигурацию. В центральной части таких бляшек постепенно развивает­ся депигментация и атрофия (рис. 48—51).

Рис. 48. Туберкулоидный тип лепры

Рис. 49. Туберкулоидный тип лепры. Атрофия и гипопигмен­тация кожи в центре. Папу­лезный бордюр по периферии

Рис. 50. Распространенный ту­беркулоидный тип лепры

Рис. 51. Туберкулоидный тип лепры в стадии регресса

Весьма характерно для туберкулоидной лепры раннее проявление нарушений боле­вой, температурной, а несколь­ко позднее и тактильной чув­ствительности. Отсутствие бо­левой чувствительности обна­руживается путем воздействия на кожу острым и тупым кон­цом иглы или булавки. На вопрос «тупо» или «остро» больной не дает правильного ответа (он чувствует глубокое давление). Температурная чув­ствительность определяется двумя пробирками с горячей и холодной водой, а тактиль­ная — путем прикосновения к очагам поражения листка бу­маги. У больных витилиго эти виды чувствительности в отличие от больных лепрой сохранены.

Кроме того, при введении внутрикожно 0,1 мл гистамина в разведении 1 : 1000 в отличие от витилиго в области депигментированного пятна при лепре рефлекторная гиперемия вокруг волдыря не возникает (отсут­ствие аксон-рефлекса). Пораженные периферические нервы утолщаются и прощупываются в виде плотных тяжей, местами с четкообразными утолщениями. Однако заболевания нервных стволов при туберкулоидной лепре протекают намного легче, чем лепроматозные невриты и полиневриты.

Лепроминовая проба у больных с туберкулоидным типом лепры характеризуется положительной замедленной реакци­ей (при лепроматозном типе — отрицательная).

Гистопатология. В верхней трети дермы выявляет­ся преимущественно околососудистый инфильтрат, состоя­щий из лимфоцитов, небольшого количества гистиоцитов и эпителиоидных клеток, умеренного количества фибробластов. Лепрозных клеток (типа гигантских) с небольшим количест­вом лепрозных бацилл очень мало или они отсутствуют. Па­лочек Ганзена в инфильтрате значительно меньше, чем в лепромах, а иногда их вообще не находят. Однако в период обострения процесса они могут обнаруживаться в значитель­ном количестве. Поражения внутренних органов и желез внут­ренней секреции отмечаются реже и протекают доброкачест­веннее.

Недифференцированный тип лепры

Недифференцированный тип характеризуется отсутствием типичных для лепры высыпаний. Небольшое число неярких пятен с нерезкими границами, различной величины и очерта­ний затрудняет диагностику (рис. 52).

 

 

 

Выявить палочку Ган­зена у таких больных удается в редких случаях. Патогисто­логическая картина проявляется банальным неспецифическим инфильтратом, подобным тому, который может быть при раз­личных хронических дерматозах. Лепрозные палочки в та­ком инфильтрате чаще всего не обнаруживаются. Эти боль­ные малоконтагиозны, их общее состояние и самочувствие, как правило, хорошее. Помимо кожных покровов, в процесс при недифференцированном типе лепры вовлекается перифе­рическая нервная система. Для специфического неврита ха­рактерно утолщение шванновской оболочки, скопление круг­локлеточного инфильтрата в периневрии, наличие единичных лепрозных бацилл в толще отдельных нервных пучков.

Клиническая картина полиневрита больше напоминает туберкулоидную форму, однако связанные с ним двигатель­ные и трофические расстройства, а также нарушения чувст­вительности могут быть весьма выраженными: «когтеобраз­ная» кисть (рис. 53), трофические язвы рис. 54), «конская» стопа (рис. 55) и др. Поэтому до гаванской классификации в прошлом эту форму лепры называли пятнисто-анестетиче­ской, или нервной.

Рис. 53. Недифферен­цированный тип леп­ры. Атрофия мышц кистей и контрактура пальцев

Рис. 54. Недифференцированный тип лепры. Трофическая язва на подошвенной поверхности стопы

Рис. 55. Недифферен­цированный тип леп­ры. Атрофия мышц голеней и стоп

Лепроминовая реакция у больных недифференцированной лепрой различна: у одних она бывает отрицательной у дру­гих — положительной. У больных с отрицательной лепроминовой реакцией неопределенный тип лепры может трансфор­мироваться в лепроматозную форму. Положительная лепроминовая реакция свидетельст­вует о благоприятном прогнозе. У таких больных возможна трансформация только в туберкулоидный тип.

У детей в возрасте главным образом от 3 лет и старше на­много чаще, чем у взрослых,, выявляется смешанная или диморфная лепра, когда од­новременно могут ВЫЯВЛЯТЬСЯ! изменения, свойственные лепроматозному, туберкулоидному и недифференцированному типам лепры, т. е. отмечается своеоб­разный полиморфизм высыпа­ний на коже. Кроме того, у де­тей лепроматозная инфекция может проявляться и в виде узловатой эритемы.

Профилактика лепры

Лепра в Советском Союзе встречается в эндемических очагах (Поволжье, среднеази­атские республики, Прибалти­ка, Северный Кавказ и др.). Единичные случаи выявляются в Смоленской, Ленинградской, Курской и других областях. В местах, откуда прибыл больной, производится массовое и тщательное обследование населения. Особое внимание уде­ляется осмотру и обследованию лиц, длительное время кон­тактировавших с больным. Таким лицам, главным образом ближайшим родственникам больных, ставится лепроминовая реакция (наряду с тщательным клиническим осмотром и ис­следованием соскобов со слизистой оболочки перегородки носа). Если лепроминовая реакция оказывается отрицатель­ной, такие лица подлежат особо тщательному обследованию и профилактическому лечению.

В связи с тем что заражение детей лепрой происходит не внутриутробно, а лишь тогда, когда ребенок вступает в кон­такт с больной матерью, после рождения его изолируют от больных родителей.

В местностях, где выявляются отдельные больные лепрой,, с целью профилактики проводятся массовые прививки про­тивотуберкулезной вакцины БЦЖ (вакцина Кальмета — Гере­на). Выявленных больных, как правило, изолируют в лепро­зории, где проводится их длительное эффективное лечение.

Важным фактором профилактики различных заболеваний, в том числе и лепры, в Советском Союзе является постоян­ное улучшение материальных, жилищно-бытовых и санитар­ных условий жизни населения.

Лечение больных лепрой

Лечение больных лепрой в настоящее время проводится главным образом сульфоновыми препаратами в сочетании с производными тиомочевины (Сиба-1906, этоксид) или соеди­нениями этилмеркаптана (этизул), чаульмугровыми препара­тами (чаульмугровое масло и мугроль), препаратами гидрозида изоникотиновой кислоты (этионамид).

Основным средством лечения лепры являются предложен­ные в 1943 г. американским лепрологом Фейджетом суль­фоновые препараты. К ним относятся:

4-4-диамино-дифенил-сульфон (ДДС) и авлосульфон. На­значают внутрь детям до 2 лет 1/₈ дозы взрослого, т. е. по 0,006 г 2 раза в день, от 2 до 4 лет 1/6 дозы взрослого — 0,008 г, от 4 до 6 лет 1/₄ дозы взрослого — 0,013 г, от 6 до 7 лет 1/3 дозы взрослого — 0,017 г, от 7 до 14 лет 1/2 дозы взрос­лого— 0,025 г, а от 14 до 18 лет ³/₄ дозы взрослого — 0,038 г 2 раза в сутки в течение 6 дней.

Каждый седьмой день лечения (обычно в воскресенье) де­лают перерыв. После 5-недельного цикла необходим пере­рыв на 2 недели. Курс лечения состоит из четырех 5-не­дельных циклов и продолжается 6 месяцев. Перерывы меж­ду отдельными 6-месячными курсами составляют 1—1¹/₂ месяца.

Солюсульфон (сульфетрон). Применяется в виде 50% вод­ного раствора. Вводится 2 раза в неделю внутримышечно в верхне-наружный квадрант ягодицы. В 1-ю неделю препарат: вводят по 0,5 мл, во 2-ю — по 1 мл, в 3-ю — по 1,5 мл, ь 4-ю — по 2 мл, в 5-ю — по 2,5 мл, в 6-ю неделю — по 3 мл. Начиная с 7-й недели и далее солюсульфон вводят по 3,5 мл 2 раза в неделю. Курс состоит из 50 инъекций, затем делают перерыв на 1—1,5 месяца. Детям до 14 лет применяется 25% раствор; кроме того, дозы уменьшаются соответственно воз­расту.

Отечественный препарат сульфатин (сульфон-3). Назна­чается внутрь. Курс состоит из четырех 3-недельных циклов с однодневным перерывом через каждые б дней, приурочен­ным к выходному дню. В 1-ю неделю дают по 0,5 г 2 раза в день, 2-ю — по 1 г 2 раза в день, 3-ю неделю — по 1,5 г 2 раза в день. Перерыв между циклами 2 недели, между кур­сами— месяц. Сульфоновые препараты оказывают антибак­териальное действие на возбудителя лепры — палочку Ган­зена.

Противопоказанием к применению сульфоновых препара­тов служат стойкие и тяжелые нарушения функции печени и почек, заболевания органов кроветворения, декомпенсация сердечно-сосудистой системы, острые заболевания желудочно- кишечного тракта, органические заболевания центральной нервной системы.

Побочные явления: диспепсические расстройства, головные боли, головокружение, токсикодермии, иногда — гипохром- ная анемия, гепатиты. При развитии побочных явле­ний уменьшают дозу или временно прекращают прием пре­парата.

При острых паренхиматозных гепатитах необходим по­стельный режим, диета с ограничением жиров и экстрактив­ных веществ, витамины В12 и В15, аскорбиновая и никотино­вая кислоты, глюкоза, аллохол, метионин. Лечение сульфоно­выми препаратами немедленно прекращают. При тяжелых формах назначают кортикостероидные гормоны детям иа расчета 1 мг на 1 кг веса в сутки).

Больных лепрой, страдающих подострыми и хроническими гепатитами, лечить сульфоновыми препаратами следует осто­рожно, пониженными дозами, систематически контролируя функцию печени (проба Квика — Пытеля, тимоловая, исследо­вание белковых фракций крови, билирубина и трансаминаз). Назначаются средства, улучшающие функцию печени (вита­мины В₁₂ и В15, никотиновая кислота, метионин с липокаином, глюкоза, холосас, аллохол и др.), и соответствующая диета.

При анемиях показаны препараты железа (гемостимулин восстановленное или молочнокислое железо и др.), витамин В12, комплекс витаминов группы В, аскорбиновая кислота, дробные переливания крови.

Производные тиомочевины

К этим препаратам относятся менее токсичные, чем сульфоны, Сиба-1906 и этоксид.

Сиба-1906 (тиокарбонизид). Назначается внутрь 1 раз в день (кроме воскресенья): 1-ю и 2-ю недели по 0,5 г, 3—6-ю — по 1 г, 7—12-ю — по 1,5 г, а затем по 2 г до конца курса. Курс лечения продолжается 40 недель, после чего делают пе­рерыв .на месяц.

Этоксид. Назначается внутрь 3 раза в день: 1-ю неделю — по 0,1 г, 2-ю — по 0,2 г, 3-ю — по 0,3 г, а затем по 0,3 г. При хорошей переносимости, начиная с21-й недели, разовую дозу можно повышать до 0,5 г. Курс продолжается 40 недель (кроме воскресных дней), после чего делают месячный пе­рерыв.

Этизул (соединение группы этилмеркаптана)

Препарат имеет вид маслянистой жидкости с резким запа­хом чеснока. Заметно усиливает терапевтический эффект сульфонов. Применяется в виде втираний (5 г на одно вти­рание) в кожу, кроме волосистых участков и лица, поочеред­но в область плеч, груди, живота, спины 2—3 раза в неделю.

Вместо этого препарата можно применить для втираний 10% сульфетроновую мазь. Каждое втирание производят 20 ми­нут, после чего эти участки остаются открытыми в течение часа, а затем больной принимает душ. Одновременно в тече­ние 4 недель больной принимает внутрь ДДС (или авлосуль- фон) один раз в день по 100 мг. Начиная с 5-й недели при хорошей переносимости дозу ДДС увеличивают до 200 мг (по 100 мг утром и вечером). Курс лечения 6 месяцев.

Чаульмугровые препараты

К ним относятся чаульмугровое масло и мугроль (этило­вый эстер чаульмугрового масла). Применяются как вспомо­гательные средства одновременно с сульфоновыми препара­тами или в перерывах между курсами лечения ими. Чауль­мугровые препараты вводят внутрикожно 2 раза в неделю, начиная с 0,5—1 мл, ежедневно повышая дозу на 1 мл, но не более 5 мл. Курс состоит из 30 сеансов инъекций. В каждый сеанс делают от 10 до 100 внутрикожных впрыскиваний по 0,05 мл (1 мл на 20 инъекций так, чтобы получить «апельси­новую корочку»). Перерывы между курсами—1 месяц. Вна­чале препарат вводят в пораженные участки кожи, а затем и во внешне не измененные. В один и тот же участок повторно инъекции делают не ра­нее чем через месяц.

Этионамид — препарат изоникотиновой кислоты

Продолжительность курса лечения 6 месяцев. Начальная доза — 0,25 г в день, через 5 дней ее увеличивают до 0,5 г (по 0,25 г 2 'раза в день). При хорошей переносимости с 11-го дня лечения дозу повышают до 0,75 г (по 0,25 г 3 раза в день). Больным с весом ниже 50 кг и детям старшего возра­ста не следует назначать этионамид более 0,5 г в день. Таб­летки принимают через час после еды, запивая водой (не ще­лочной) .

По данным экспериментальных и клинических исследова­ний, этионамид оказывает достаточно выраженное лечебное действие как при туберкулезе, так и при лепре. Благоприят­ный эффект отмечается как у больных, ранее не лечившихся, так и длительное время получавших сульфоновые и другие противолепрозные средства. Клиническое и бактериоскопиче- ское улучшение становится заметным уже после первых ме­сяцев лечения. Однако после 6 месяцев лечения возможно развитие резистентности палочек Ганзена к препарату. По­этому этионамид целесообразно применять непрерывно не бо­лее полугода (один курс лечения). Лучше назначать его в комплексе с другими антилепрозными средствами (солюсульфон, зтизул, Сиба-1906 и др.).

Большинство больных, особенно молодого возраста, пере­носят лечение этионамидом в комплексе с другими анти­лепрозными средствами удовлетворительно. Однако иногда он может вызывать явления раздражения желудочно-кишеч­ного тракта. После приема этого препарата может исчезнуть аппетит, появляется металлический вкус во рту, тошнота. Учитывая раздражающее действие этионамида на слизистую оболочку желудка, его выпускают в таблетках, резистентных к желудочному соку. Переносимость этионамида улучшается, если больным давать во время еды 2—3% раствор соляной кислоты или нейтральные адсорбирующие средства (каолин, висмут).

Наиболее действенным в устранении побочных реакций, возникающих в результате приема этионамида, является никотинамид (по 0,5 г 2—4 раза в день). Его Можно заменить никотиновой кислотой (0,02—0,03 г 2 раза в день после еды).

Учитывая возможность специфического поражения печени при лепре, а также длительность противолепрозной терапии, гепатотоксичность некоторых противолепрозных препаратов (особенно сульфонов и этионамида) перед лечением и в про­цессе его, особенно при комбинированном применении не­скольких таких препаратов, проводят исследование функцио­нального состояния печени (пробы Вельтмана, Таката — Ара, Квика — Пытеля, тимоловая, исследование белковых фракций крови, билирубина и трансаминаз), контролируют общее со­стояние больного, регулярно, не реже одного раза в месяц, исследуют кровь (общий анализ, РОЭ) и мочу.