Дерматология

Вирусные заболевания кожи у детей весьма распростра­нены, особенно со второго года жизни. Заражение вирусной флорой происходит внутриутробно, в момент родов и в певые дни жизни ребенка. Однако пассивные противовирусные антитела, транспортированные с кровью матери, предупреж­дают развитие заболевания. К концу первого года жизни пассивный иммунитет ослабевает и в последующие годы, по­ка еще не выработался собственный иммунитет ребенка, у не­го возникают многие инфекционные заболевания, в том числе вирусные дерматозы.

Вирус проникает через кожу, слизистые оболочки при прямом контакте с больными или вирусоносителями, воздушно-капельным путем, а также через инфициро­ванные предметы туалета, домашнего обихода, белье. Про­должительность инкубационного периода колеблется от 2—3 дней до 2—3 недель. К наиболее распространенным вирусным дерматозам у детей относятся простой пузырьковый лишай, опоясывающий лишай, контагиозный моллюск, обыкновенные бородавки, плоские юношеские бородавки и остроконечные кондиломы.

Простой пузырьковый лишай (herpes simplex)

Этиология. Вирус простого пузырькового лишая был впервые выделен Грутером в 19.12 г. из содержимого герпети­ческого пузырька роговицы кролика. Вирус простого герпе­са обладает выраженным тропизмом к производным эктодер­мы, поражая кожу, слизистые оболочки и нервную систему.

Патогенез. Сапрофитируя у вирусоносителей, этот вирус длительное время не проявляет своей патогенности. Под действием холода, высоких температур, стрессовых эмо­ций, перенесенных инфекционных заболеваний, ультрафиоле­товых облучений вирус активизируется. В сухой среде, при низких температурах он длительное время сохраняется в не­активном состоянии. Различают первичную герпетическую ин­фекцию, которая возникает однажды и исчезает, оставляя стойкий иммунитет, и рецидивирующую, активизирующуюся время от времени под влиянием различных провоцирующих факторов. Штаммы вируса простого герпеса легко культиви­руются в центральной нервной системе животных.

Клиника. Простой пузырьковый лишай может возни­кать на любом участке кожного покрова. Наиболее часто по­ражаются лицо (herpes facialis), губы (herpes labialis), сли­зистая оболочка рта (herpes buccalis), крылья носа (herpes nasalis), роговица (herpes cornealis), половые органы (herpes pro genitalis). Высыпания, появляющиеся после лихорадки, называются herpes febrilis, а при дисменорее у девушек — herpes menstrualis. Появлению сыпи нередко предшествуют озноб, недомогание, расстройства деятельности желудочно- кишечного тракта, интоксикация. У детей часто наблюдается беспокойство, зуд, плохой аппетит и нарушение сна.

На отеч­ной покрасневшей коже появляются сгруппированные, близко расположенные, но не сливающиеся пузырьки размером с бу­лавочную головку или чечевицу, с центральным западением, наполненные прозрачным серозным содержимым. Через 2—3 дня пузырьки мутнеют и превращаются в гнойнички. Некото­рые из них вскрываются, но большинство ссыхаются в сероз­но-гнойные корочки, после отхождения которых образуется нестойкая пигментация.

Клинические разновидности просто­го герпеса: 1) абортивная форма с незначительным количе­ством элементов, быстро регрессирующая; 2) отечная форма с яркой, сочной гиперемией и значительной плотной отечно­стью на участках с хорошо развитой ‘подкожножировой клет­чаткой (область щек и ягодиц); 3) зостериформный пузырь­ковый лишай линейной формы, располагающийся на боковых поверхностях туловища, конечностях, лице; 4) рецидивирую­щий, появляющийся чаще всего на красной кайме губ, ягоди­цах и половых органах.

Активизация вируса и возникновение рецидивов объяс­няется стрессовыми реакциями на холод, инфекционными бо­лезнями, переутомлением и другими явлениями. При этих со­стояниях происходит увеличенная секреция глюкокортикоид- ных гормонов, под влиянием которых интенсифицируется ферментативное расщепление внутриядерных колоний виру­са и происходит их активизация. Полагают, что при этом в молекуле вируса блокируется нуклеаза — ингибитор клеточной ДНК — и она активно поражает новые клеточные скопления.

Гистопатология. Для простого герпеса характерно образование внутриэпидермальных пузырьков за счет балло- нирующей и ретикулярной дегенерации. В сосочковом слое дермы отмечается отек, расширение кровеносных сосудов по­верхностного сосудистого сплетения и околососудистый не­значительный инфильтрат. В ядрах баллонирующих клеток эпидермиса обнаруживаются внутриядерные эозинофильные включения.

Диагноз. Диагностика заболевания не трудна. От опо­ясывающего пузырькового лишая зостериформная разновид­ность простого герпеса отличается отсутствием предшествую­щих и сопутствующих болей, иррадиирующих по ходу нервных ветвей. Дифференциальная диагностика с афтами базируется на микрополицикличности очертаний краев эрозивного участ­ка. При локализации на половых органах простой герпес диф­ференцируется с твердым шанкром и эрозивным баланитом (см. соответствующие разделы).

Лечение. При простом пузырьковом лишае лечение проводится подсушивающими и дезинфицирующими средст­вами: смазывание 1—2% раствором метиленовой сини, пиоктанином, 5% ауреомициновой (биомициновой) мазью или мазями оксикорт и календула пополам. Эффективно наружное применение интерферона или интерфероногена в виде 30—50% крема и мази 2—3 раза в день при ограниченных формах. При распространенном герпетическом процессе или рецидивирующем герпесе интерфероноген вводится внутри­мышечно по 3 мл через каждые 6 часов в течение 2—3 суток.

Весьма эффективным препаратом в этих случаях является поливалентная герпетическая вакцина, приготовленная из наиболее распространенных штаммов вируса. Ее вводят внутрикожно по 0,1—0,2 мл с интервалом в 2—3 дня, учитывая общую, местную и очаговую реакции. Курс лечения 10 инъек­ций (два цикла по 5 инъекций с 10-дневным перерывом). Че­рез 3—6 месяцев больным с рецидивирующей формой болезни проводится повторный курс. В торпидных случаях рециди­вирующего герпеса назначается аутогемотерапия, гамма- глобулин, оспопрививание. При осложнении вторичной ин­фекцией назначаются антибиотики широкого спектра дей­ствия.

Профилактика. Детям ослабленным, астенизирован- ным рекомендуется закаливание без охлаждения и перегре­вания. Одновременно должна проводиться санация полости рта, устранение очагов хронической инфекции и лечение за­болеваний желудка, кишечника, нервной системы, эндокрин­ных дисфункций.

Опоясывающий лишай (herpes zoster)

Характеризуется групповыми высыпаниями пузырьков, располагающихся на гиперемированном фоне, в участках ко­жи соответственно одному или нескольким невральным сег­ментам. Высыпаниям предшествуют продромальные явления: боли, жжение, гиперемия пораженных мест.

Этиология. Заболевание вызывается фильтрующимся вирусом Strongiloplasma zonae, близким к вирусу ветряной оспы. Инкубационный период длится 7—8 дней.

Патогенез. Проявлению вирусной инфекции способ­ствует охлаждение, простуда, токсические влияния (интокси­кация мышьяком, ртутью, окисью углерода), острые травмы, инфекционные заболевания и др.

Впервые этиологическую связь между опоясывающим ли­шаем и ветряной оспой выявил Вокан в 1888 г. Современные данные, полученные с помощью электронной микроскопии и серологических исследований, позволяют считать их очень близкими разновидностями одного и того же вируса. Оба штамма развиваются на эмбриональных тканях человека и имеют сходную антигенную структуру. Близость этих штам­мов подтверждается случаями заболевания детей ветряной оспой после контакта с ребенком, больным опоясывающим лишаем. Взрослые, контактирующие с детьми, заболевшими ветряной оспой, нередко страдают опоясывающим лишаем.

Возможно и сложное течение процесса. Заболевание начи­нается как типичный опоясывающий лишай, а затем диссеми­нирует по коже туловища и конечностей в виде высыпаний ветряной оспы. Вирус опоясывающего лишая нейродермо- тропный, с большой тенденцией к поражению нервной систе­мы, как центральной, так и периферической. Полагают, что первично вирус проникает в кожу, слизистые оболочки и по лимфатическим путям метастазирует в межпозвонковые узлы и задние корешки.

Клиника. Процесс начинается с поражения спиналь­ных и церебральных ганглиев, черепномозговых и спиналь­ных нервов. В тяжелых случаях вовлекаются в процесс пе­редние и задние рога, белое вещество спинного мозга, отде­лы головного мозга и оболочки мозга. Заболевание наблю­дается у людей любого возраста, но у детей до 10 лет встре­чается редко.

Процесс имеет сезонное течение, возникая и обостряясь в холодное время года. Переутомление, перенапряжение, про­студа, наличие хронических инфекций, интоксикаций, болезни крови, нарушения обмена, травмы, лучевые повреждающие факторы способствуют появлению высыпаний опоясывающе­го лишая. Начинается заболевание с болей приступообраз­ного характера, иррадиирующих по ходу нервных ветвей. Одновременно наблюдаются лихорадка, недомогание, общая слабость, головная боль, тошнота, болезненность и увели­чение регионарных лимфатических узлов. У детей часто отме­чаются менингеальные и энцефалитические симптомы: ригид­ность мышц затылка, симптом Кернига, изменение зрачковых реакций, парестезии и др.

Опоясывающий лишай характеризуется группой пятнисто­узелковых или пузырьковых элементов, возникающих на по­красневшей и отечной коже через 2—4 или 10—14 дней после появления болей. Пузырьки напряженные, величиной с мел­кую горошину, с прозрачным, серозным содержимым. Они нередко сливаются и образуют крупные участки с мелкофе­стончатыми краями. Через 2—4 дня содержимое становится гнойным, геморрагическим и ссыхается в корки.

Отдельные группы пузырьков появляются приступообразно через 2—4 дня, распространяясь по ходу нервных стволов или ветвей (чаще всего тройничного и межреберных нервов). Различают абортивную форму опоясывающего лишая, разрешающуюся через 5—7 дней, геморрагическую (herpes haemorrhagicus), гангренозную (herpes gangraenosus) и генерализованную (herpes generalisata). Геморрагическая форма болезни харак­теризуется более глубоким распространением воспалитель­ных явлений и наличием кровеносного содержимого в пузырьках. При гангренозной разновидности болезни дно пу­зырьков некротизируется, пузырьки сливаются. После разре­шения процесса образуются рубцовые изменения.

Гистопатология. В эпидермисе отмечается балло­тирующая и ретикулярная дегенерация с образованием внут- риэпидермальных пузырьков. В сосочковом слое дермы — гиперемия, отек, расширение кровеносных и лимфатических сосудов, скопление островоспалительного инфильтрата из лим­фоцитов, фибробластов, полинуклеаров и гистиоцитов.

Диагноз. Основывается на линейном расположении сгруппированных пузырьков в соответствии с нервными обра­зованиями. Для диагностики весьма важно наличие предше­ствующих и сопутствующих болевых ощущений иррадиирую- щего характера. Указанная симптоматика позволяет диффе­ренцировать опоясывающий лишай от простого пузырькового лишая и рожистого воспаления.

Лечение. Назначаются салицилаты, анальгетики (ас­пирин, амидопирин, пирафен), витамины В₁₁ и B₁₂, аутогемо­терапия. В тяжелых случаях применяются иммунобиологи­ческие средства — интерферон и интерфероноген в виде жид­кости, 20—30—50% крема или мази 2—3 раза в день в течение 10—15 дней до исчезновения воспалительных явлений. С целью уменьшения воспаления и отечности нервных ганглиев, ветвей и стволов производятся внутривенные вливания 40% раствора уротропина, глюкозы и внутримышечные инъекции 25% раствора сернокислой магнезии. Эффективно назначение элиптина и тиастигмина от 0,001 до 0,005 г в зависимости от возраста ребенка 2—3 раза в день в течение 10—12 дней.

Эти препараты стимулируют тканевое дыхание и повышают окис­лительно-восстановительные процессы в нервных клетках. При геморрагических и гангренозных формах болезни присое­диняются витамины С, комплекса В, рутин. Если после ис­чезновения острых кожных проявлений на местах поражения остаются выпадения чувствительности, невралгии, парезы,- назначаются инъекции витаминов В₁ В₆ и В₁₂ в сочетании с антихолинэстеразными препаратами — 1% раствором галантамина по 0,5 мл подкожно 1 раз в день (6—12 инъекций), аденозинтрифосфорной кислотой по 1 мл 1 раз в день (12— 15 инъекций), 0,05% раствором прозерина по 1 мл ежеднев­но в течение 10 дней. Эти средства улучшают крово- и лимфоснабжение, восстанавливают ферментативные функции нервных клеток, ускоряют разрешение воспалительных изме­нений и исчезновение болевого синдрома. При рецидивирую­щей разновидности болезни назначают гамма-глобулин, ауто­гемотерапию. Осложнение вторичной инфекцией любой клинической формы опоясывающего лишая является пока­занием к применению антибиотиков широкого спектра дей­ствия.

Весьма эффективны физио­терапевтические процедуры — эритемные дозы ультрафиоле­товых облучений, соллюкс, кос­венная диатермия шейных сим­патических узлов, диадинамические токи Бернара, ультра­звук. Местно применяются про­тивовоспалительные индиффе­рентные и дезинфицирующие пасты, взвесиГ мази, 1—2% спиртовые растворы анилино­вых красок, мази и эмульсии, содержащие антибиотики и сте­роидные гормоны (геокортон, оксикорт, дермазолон).

Контагиозный моллюск (molluscum contagiosum)

Этиология. Возбудите­лем заболевания является са­мый крупный из всех до сих пор обнаруженных фильтрую­щихся вирусов, не поддающий­ся культивированию на хорион-аллантоисе куриного эмбрио­на. Инфицирование происходит непосредственно при контакте с больными или вирусоносителями, а также косвенно при поль­зовании предметами интимного туалета, домашнего обихода, загрязненными вирусом. Инкубационный период длится от 2—3 недель до нескольких месяцев.

Контагиозный моллюск

Клиника. Заболевание проявляется в виде мелких бле­стящих просвечивающих узелков с кратероподобным вдавлением в центре, размером до горошины, цвета кожи. Содержимое их представляет собой творожистую массу, в ко­торой микроскопически определяются дегенерированные эпи­телиальные светлые блестящие овальные клетки, содержащие крупные противоплазматические включения — моллюсковые тельца.

Высыпания располагаются изолированно, преимуществен­но на коже лица (в окружности глаз), шеи, груди, половых органов. Иногда высыпания сливаются, образуя гигантские моллюски.

Гистопатология. В эпидермисе значительно выра­жено разрастание эпидермальных тяжей наподобие пальце­видных вдавлений между сосочками. В центре этих образова­ний происходит дегенерация с зернистостью и гомогенными овоидными включениями, резко преломляющими свет моллюсковыми тельцами.

Диагноз. Затруднений не вызывает и подтвержда­ется получением белой тво­рожистой кашицеобразной массы (моллюсковые тель­ца) при сдавливании узел­ковых образований с боков. От бородавок контагиозный моллюск отличается гладкой блестящей поверхностью и жемчужно-серой перламут­ровой окраской.

Лечение. Выдавлива­ние и выскабливание пинце­том или острой ложечкой Фолькмана с последующим прижиганием 3—5% йодной настойкой и наложением ма­зей с антибиотиками. Диатермокоагуляция, смазывание 10—20% раствором подофиллина в 96° спирте, прижигание .жидким азотом.

Обыкновенные бородавки (verrucae vulgaris)

Этиология и патогенез. Заболевание контагиоз­ное, вызывается фильтрующимся вирусом. Предрасполагаю­щими факторами являются акроцианоз, гипергидроз, повы­шенная сухость кожи, травмы. Инкубационный период длит­ся от 1 до 5 месяцев.

Клиника. У заболевшего появляются резко ограничен­ные серовато-белого цвета плотные безболезненные возвы­шающиеся над уровнем кожи бугристые полушаровидные узелки. Поверхность их может быть покрыта сосочковыми разрастаниями в виде цветной капусты. Локализуются обыч­но на кистях (рис. 57), стопах, волосистой части головы. Цвет обыкновенных бородавок сероватый или буроватый.

При локализации на ладонях и подошвах бородавки ме­нее возвышаются или почти не выступают над уровнем кожи, покрыты толстыми роговыми наслоениями, а иногда имеют гладкую поверхность. Изредка бородавки образуются на красной кайме губ, где выступают в виде беловатой узелко­вой кромки.

Гистопатология. Бородавки характеризуются гиперкератозом и папилломатозом.

Дифференциальный диагноз. Проводится с се­борейными бородавками, tuberculosis cutis verrucosa, с обра­зующимися в результате длительного механического давле­ния на стопах роговыми конусами — мозолями (clavi), кото­рые могут образовываться у детей старшего возраста.

Лечение. Суггестивная терапия, электрокоагуляция или криотерапия, прижигание трихлоруксусной кислотой, 5— 20% раствором подофиллина, жидким азотом, аппликации колхициновой мази, смазывание фовлеровским раствором мышьяка, инъекции варикоцида, а также применение сле­дующих наружных средств от бородавок и мозолей:

• Rp. Ac. salicylici 1,0
• Ac. acetici 9,0
• Collodii elastici 10,0
• MDS. Наружное

• Rp. Spiriti aethylici 96° 6,0
• Aetheri sulfurici 4,0
• Ac. salicylici 3,0
• Hydrargyri bichlorati 0,25
• MDS. Наружное

В упорных случаях показан кюретаж.

Плоские юношеские бородавки (verrucae juvenilis planae)

Этиология и патогенез. Поражение обусловлено фильтрующимся вирусом, легко внедряющимся в разрыхлен­ный морфологически незрелый роговой слой у детей, девушек и юношей.

Клиника. Гладкие, слегка возвышающиеся над уров­нем кожи полигональные или округлые узелки плотной кон­систенции, желтовато-розового, телесного или желтовато-ко- ричневого цвета. Они редко бывают единичными, а чаще располагаются в виде множественных высыпаний. Локализу­ются на тыле кистей, на предплечьях, лице и шее (рис. 58). Иногда отмечается линейное штрихообразное расположение узелков (эффект расчеса).

Рис. 58. Плоские юно­шеские бородавки

Гистопатология. Определяется гиперкератоз, акантоз.

Диагноз. Затруднений не вызывает. От обыкновенных бородавок плоские юношеские бородавки отличаются плос­кой формой, гладкой поверхностью, отсутствием папилломатозных разрастаний.

Лечение. Суггестивная терапия, гипноз, фовлеровский раствор наружно или внутрь (по 1—3 капли 2—3 раза в день), по одной азиатской пилюле 2—3 раза в день. Наруж­но — отшелушивающие мази, содержащие резорцин, молоч­ную, салициловую, уксусную кислоты и др., типа:

• Rp. Ac. acetici cristallisati
• Ac. lactici aa 10,0
• Sulfurici praecipitati 20,0
• Glycericin 40,0
• MDS. Наружное

Местно на бородавки накладывают 30—50% прополисовую мазь под вощаную бумагу 2—3 раза в день в течение '.2—3 недель, препарат антиверруцин; назначают эритемные дозы ультрафиолетовых лучей, смазывание пастой Гордеева.

Хороший эффект дает препарат интерферон. При распро­страненных, упорных формах находят применение погранич- :ные лучи Букки, аппликация Тория X, рентгенотерапия.

Остроконечные кондиломы (condilomata accuminata)

Этиология. Процесс вызывается тем же вирусом, что и бородавки.

Патогенез. Развитию кондилом благоприятствуют го­норейные и трихомонадные выделения, бели, разложение -смегмы при баланопостите.

Инкубационный период длится от нескольких недель до 9 месяцев.

Клиника. Мелкие зубчатой формы розоватого цвета мягковатые узелки обычно локализуются на месте перехода кожи в слизистую оболочку: на внутреннем листке крайней плоти, на вульве, в анальной складке. При слиянии их обра­зуются папилломатозные разрастания в виде цветной капу­сты, петушиного гребня, малины, цветочной клумбы. У детей это заболевание встречается редко.

Кондиломатозные разрастания иногда мацерируются, изъязвляются (перфорация крайней плоти). Тенденции к зло­качественному перерождению нет.

Гистология. В эпидермисе выявляется резко выра­женный акантоз, местами паракератоз. В дерме — папилло- матоз, расширение кровеносных и лимфатических сосудов.

Дифференцируются остроконечные кондиломы от спино- целлюлярного рака (пробная эксцизия) и широких кондилом) при вторичном рецидивном сифилисе.

Лечение. Прижигание крепким раствором марганцово­кислого калия, концентрированной трихлоруксусной кислотой. 20% раствором подофиллина в 96° этиловом спирте. Смачива­ние в течение 5—7 дней фовлеровским раствором, выскабли­вание ложечкой Фолькмана с последующим смазыванием 10% раствором азотнокислого серебра. При единичных конди­ломах— диатермокоагуляция, прижигание жидким азотом, присыпка порошком резорцина.

Bce вирусные заболевания кожи в основном возникают при плохом уходе, недостаточном питании или вследствие ос­лабления организма инфекционными заболеваниями. Поэто­му профилактические мероприятия заключаются в соблюде­нии гигиенического режима, организации полноценного пи­тания, санации очагов хронической инфекции, а также лече­нии заболеваний нервно-эндокринной системы и желудочно- кишечных расстройств.