Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Mauris porttitor arcu sed quam consectetur, a fringilla urna porttitor. Morbi id varius nisi, in tincidunt est. Sed pharetra efficitur lobortis. Phasellus id aliquet lectus. Nunc vel dictum nisl. Etiam leo nulla, ullamcorper eu finibus ac, consectetur sit amet massa. Praesent venenatis vehicula magna, et pharetra nisi dictum a.

В группу пузырчатых заболеваний принято объединять болезни кожи не столько по морфологическому признаку, т. е. проявляющиеся пузырьковыми и пузырными элементами, сколько по этиологическому и патогенетическому механиз­мам. Руководствуясь этим принципом, издавна к пузырчатым дерматозам относят пузырчатку со всеми ее разновидностями и герпетиформный дерматоз Дюринга. Этиология пузырчатки и дерматоза Дюринга до сих пор неизвестна. Из существую­щих концепций (инфекционная, вирусная, неврогенная, об­менная, эндокринная, ферментативная и токсическая) ни од­на не получила всеобщего признания.

Куриный эм­брион, зараженный содержимым пузырей больных пузырчаткой

Рис. 59. Куриный эм­брион, зараженный содержимым пузырей больных пузырчаткой

Инфекционная теория возникновения пузырчатки бази­руется на данных Липшютца (1909), Радели (1931) и А. И. Картамышева (1947), обнаруживших различные мик­роорганизмы или следы их пребывания в клетках в виде отдельных включений. Повторные многолетние работы дру­гих исследователей не подтвердили эти данные.

В последние годы особенно энергично разрабатывается теория вирусной этиологии пузырчатки. Выявлена положи­тельная реакция связывания комплемента на холоду с анти­генами, приготовленными из содержимого пузырей и сыво­роток больных пузырчаткой и дерматозом Дюринга. Содер­жимым пузырей удалось заразить белых мышей и кроликов, которые погибали при явлениях резкого истощения и с раз­витием перед смертью параличей. С помощью электронного микроскопа изучено тонкое строение клеток пузырчатки и в них обнаружены вирусоподобные образования.

Произведено заражение куриных эмбрионов материалом от больных пу­зырчаткой (рис. 59). Используемый метод культуры тканей также выявил цитопатогенное действие сыворотки крови и содержимого пузырей больных пузырчаткой и дерматозом Дюринга, что, по-видимому, обусловлено наличием вирусного фактора. Глубокие дегенеративные изменения в структуре клеток подтверждают мнение о возможной вирусной приро­де пузырчатки и дерматоза Дюринга и явились основанием для дальнейших вирусологических исследований у больных пузырчатыми дерматозами.

Неврогенная теория возникновения пузырчатки поддер­живалась многими известными дерматологами. П. В. Николь­ский не только констатировал факты развития болезни после психических аффектов и резких эмоциональных переживаний, но и обнаруживал у больных, умерших от пузырчатки, зна­чительные дегенеративные изменения в клетках спинного, продолговатого мозга и в спинномозговых ганглиях. На осно­вании указанных данных П. В. Никольский трактовал пузыр­чатку как особое трофическое заболевание кожи, обусловлен­ное перерождением нервных клеток. Этиологическая роль па­ренхиматозных нервных поражений оспаривается, так как не доказана первичность их возникновения.

Обменная теория возникла в результате того, что ряд ав­торов выявили задержку натрия и хлоридов в крови и тканях (в коже, печени, мозге) с одновременным снижением их экс­креции в моче у больных пузырчаткой, особенно в период развития или обострения болезни. Обнаруженные изменения были настолько постоянными и четкими, что исследователи придавали им диагностическое и прогностическое значение. (А. И. Картамышев). Тем не менее позднее было обнаружено, что лишь у 2/з больных имеются эти явления. В свете послед­них сведений об интимной взаимозависимости обмена хлори­дов и натрия с минералокортикоидной функцией коры надпо­чечников стало ясно, что более существенное значение в возникновении пузырчатки могут иметь эндокринные наруше­ния и особенно угнетение функции коры надпочечников.

Эндокринная концепция этиологии пузырчатки обосновы­валась вначале клиническими наблюдениями. Гебра отметил появление пузырчатки в период беременности и исчезновение ее после родов. В дальнейшем П. В. Кожевников наблюдал плюригландулярные дисфункции у больных пузырчаткой и пришел к выводу, что они имеют существенное значение в развитии акантолиза. Успешное применение кортикостероид­ных гормонов в лечении больных пузырчаткой побудило мно­гих дерматологов обратить внимание на функциональную ак­тивность коры надпочечников. Было убедительно доказано резкое снижение выделения 17-оксикортикостероидов в моче и крови больных пузырчаткой.

Концентрация 17-оксикорти­костероидов в крови и степень снижения их экскреции с мо­чой варьировали в зависимости от тяжести и распространен­ности процесса, что свидетельствовало об угнетении глюко- кортикоидной активности коры надпочечников. Задержка нат­рия и хлоридов в тканях и крови больных пузырчаткой под­тверждает значительную недостаточность минералокортикоидной функции коры надпочечников. Эти данные соответст­вуют результатам аутопсии, когда у больных пузырчаткой, не леченных стероидными гормонами, констатировалась ат­рофия коры надпочечников.

А. Т. Акопян с сотр. (1958) наб­людал появление пузырной сыпи у обезьян-шимпанзе после прививки содержимого пузырей от больных пузырчаткой. При вскрытии у подопытного животного не было обнаруже­но никаких изменений внутренних органов, кроме атрофии коры надпочечников. Весьма вероятно, что скоро будет уста­новлена вирусная этиология болезни. В то же время значе­ние вирусной инфекции, видимо, не может быть абсолютным. Она приобретает патогенность при наличии определенных патогенетических факторов, к которым относятся эндокрин­ные и нервные расстройства, нарушения обмена.

Ферментативная теория выдвинута в 50-е годы текущего века, когда экспериментально были получены явления акан- толиза при воздействии на кожу различными протеолитическими ферментами. Обнаружены изменения активности и со­става энзимных систем в пузырной жидкости. Предполагает­ся, что они возникают вследствие токсического метаболизма, совершающегося в организме больных пузырчаткой.

Теория токсического возникновения пемфигуса основы­вается на описании цитотоксического влияния сыворотки и содержимого пузырей больных пузырчаткой. Серьезных дока­зательств первичности этих изменений не имеется.

Так как у части больных герпетиформным дерматозом Дюринга, особенно при тяжелом его течении, наблюдается акантолизис и летальный исход, возникло предположение, что дерматоз Дюринга может трансформироваться в пузыр­чатку. Ряд дерматологов (А. И. Картамышев и др.) считают герпетиформный дерматоз и пузырчатку единым заболевани­ем. Вопрос о тождестве или различии этих двух заболеваний не разрешен и по настоящее время. По-видимому, это раз­личные заболевания, но в ряде случаев, особенно у пожилых людей, страдающих крупнопузырчатой разновидностью герпетиформного дерматоза Дюринга, возможен его переход, трансформация в вульгарную пузырчатку.

Пузырчатка

Это хронически рецидивирующий дерматоз, характеризую­щийся злокачественным, торпидным течением. Различают три клинические формы — вульгарную, листовидную и вегетирую­щую пузырчатку. Заболевание встречается редко и в основ­ном у взрослых, чаще между 40 и 60 годами. У детей пузыр­чатка — чрезвычайно редкий дерматоз, как правило, наблю­дается после 5-летнего возраста. Отдельные случаи пузырчатки описаны у детей от 2 до 12 лет.

Клиника. Пузыри размером от горошины до грецкого ореха возникают внезапно на неизмененной коже или слизистой обо­лочке рта. Зуд и другие субъективные ощущения отсутствуют. Локализация пузырей разнообразная — кожа туловища, лицо, верхние и нижние конеч­ности, слизистая рта и гениталий. Пузыри быст­ро вскрываются и образу­ют вялые, плохо эпителизирующиеся эрозии (рис. 60).

Вульгарная пузырчатка

Рис. 60. Вульгарная пузырчатка

При доброкачественной вуль­гарной пузырчатке общее состояние почти не изменяется, и под влиянием рационального лечения быстро наступает ре­миссия. Злокачественная разновидность вульгарной пузыр­чатки у детей, как правило, не наблюдается. При ней отмеча­ется астенизация, потеря веса, быстрое присоединение вторич­ной инфекции. Высыпания на коже нередко сопровождаются септической лихорадкой, осложнениями со стороны почек, сердца, легких, эозинофилией, задержкой в тканях хлоридов, натрия и потерей белка. Общее истощение организма, интеркуррентные заболевания приводят к смерти.

При трении ви­димо здоровой кожи или при потягивании за покрышку пузыря происходит отслоение верхних слоев эпидермиса (симптом Никольского). Этот симптом можно наблюдать, и не вскры­вая пузырей. Осторожно нажимая на покрышку пузыря, можно видеть, как жидкость легко отслаивает прилегаю­щие видимо здоровые участки.эпидермиса и размеры пузыря на глазах увеличиваются. Если рядом располагаются два пу­зыря, они сливаются. Такой способ подтверждения наличия акантолизиса называется симптомом Асбо — Ганзена.

Гистология. В очагах поражения эпидермиса, в маль­пигиевом слое образуется полость — пузырь (рис. 61), на­полненный бесструктурной мелкозернистой субстанцией с клетками инфильтрата. По периферии пузыря в клетках маль­пигиева слоя отмечается исчезновение отростков или недоста­точно четкое их выявление. Дерма резко отечна и в ней рас­полагаются клетки инфильтрата, состоящего из лейкоцитов, эозинофилов, лимфоцитов, фибробластов и плазматических клеток.

Патогистологические изменения у больных пузырчаткой (внутриэпидермальный пузырь)

Рис. 61. Патогистологические изменения у больных пузырчаткой (внутриэпидермальный пузырь)

Вегетирующая пузырчатка. Первичный эле­мент — вялый пузырь, возникающий на видимо здоровой ко­же. При вскрытии пузырей на эрозированной, покрытой серо­ватым налетом поверхности появляются папилломатозные, вегетирующие разрастания. Элементы располагаются преиму­щественно в складках (подмышечных, паховых, за ушными раковинами) и проявляют наклонность к слиянию. При лока­лизации у анального отверстия и вульвы вегетации приобре­тают фунгоидный, кондиломатозный характер с гнойно-некротическим распадом (рис. 62).

Вегетирующая пузырчатка

Рис. 62. Вегетирующая пузырчатка

Листовидная пузырчатка. По сравнению с дру­гими разновидностями вульгарной пузырчатки наиболее ча­сто встречается у детей. Внезапно появившиеся дряблые пу­зыри на эритематозной коже не вскрываются и спадаются, ссыхаясь в корки. Под ними образуются полости новых спавшихся пузырей. Возникают наслоения, пропитанные серозно-гнойным отделяемым и напоминающие слоеное тесто. Наряду с ними на эритематозной коже могут образовывать­ся мокнущие, длительно не заживающие эрозии от быстро вскрывающихся пузырей.

Процесс прогрессирует, распростра­няясь по периферии, и часто протекает в виде эритродермии, поражая волосистую часть головы и ногти (рис. 63). Симп­том Никольского резко выражен. Субъективно отмечаются зуд, жжение, болезненность. В детском возрасте пузырчатка отличается тяжелым течением и худшим, чем у взрослых, прогнозом. При нерациональном лечении могут присоеди­няться явления мышечной атрофии, ригидность суставов, онихогрифоз, изъязвления на ладонях и подошвах.

Листовидная пузырчатка

Рис. 63. Листовидная пузырчатка

Диагноз. Диагноз пузырчатки подтверждается симпто­мом Никольского (во всех его разновидностях) и наличием акантолитических клеток в мазках-отпечатках. Акантолити ческие клетки меньше нормальных эпидермальных клеток, богаты протоплазмой и содержат одно или несколько ядер Ядра клеток резко увеличены, имеют полициклические очертания, а вокруг отмечается зона просветления. Ядра окруже ны базофильной протоплазмой, более густой и интенсивно ок рашивающейся по периферии у оболочки клетки. Некоторые из акантолитических клеток приобретают большие размеры, содержат 3—4 ядра и называются «чудовищными» клетками (рис. 64).

Акантолизис и акантолитические клетки

Рис. 64. Акантолизис и акантолитические клетки (схема). 1 — нормальный эпидермис; 2 —шиповидные клетки; 3 — акантолизис; 4 — акантоли­тические клетки

Дифференциальная диагностика проводится с герпетиформным дерматозом Дюринга, экссудативной многоформ­ной эритемой и буллезным врожденным эпидермолизом (см дерматоз Дюринга).

Лечение. С введением в арсенал терапевтических средств глюкокортикоидных гормонов изменился прогноз бо­лезни, так как ни одно из ранее существовавших средств и методов лечения не только не оказывало достаточного тера­певтического действия, но обычно не вызывало даже сколько- нибудь длительной ремиссии. Ввиду более тяжелого течения заболевания и худшего прогноза при вульгарной пузырчат­ке в детском возрасте особое значение приобретает воз­можно ранний диагноз пузырчатки у детей и в связи с этим раннее начало лечения кортикостероидами.

Назначаются кор­тикостероидные гормоны индивидуализированно, с тщатель­ным вытитровыванием как максимальной лечебной дозы, так и минимальной, поддерживающей. Обычно начальные суточ­ные дозы преднизолона для детей от 5 до 15 лет не превыша­ют 10—20 мг, триамцинолона — 5—10 мг и дексаметазона — 2—3 мг. Детям иногда назначают дополнительно АКТГ для стимуляции коры надпочечников (по 10—20 единиц в сут­ки). При отсутствии терапевтического эффекта дозы кортико­стероидов постепенно повышают до получения необходимого терапевтического результата, а затем постепенно снижают.

Гормональное лечение необходимо сочетать с введением пре­паратов кальция, калия, анаболических гормонов (нераболетта, неробол, дианобол), средств, повышающих фагоцитоз (метилурацил, пентоксил), а также с поливитаминами (особенно рибофлавин, пантотеновая и фолиевая кислоты). Хорошо ис­пользовать новый препарат сентон, сочетающий преднизолон с калием, кальцием, витаминами и метиландростендиолом. Больным пузырчаткой показаны препараты печени (гепавит, гепарин), аутогемотерапия, введение гамма-глобулина, натив­ной плазмы и плазмозаменителей (неокомпенсан, гемодоз).

Назначается диета с ограничением углеводов, поваренной соли, но с дополнением белков и витаминов. В случае присое­динения инфекции применяются антибиотики широкого спект­ра действия — эритромицин, олететрин, рондомицин и др. Наружно — нежные дезинфицирующие средства: жидкость Кастеллани, антоциан, 1—2% раствор пиоктанина, метилено­вой сини, кортикостероидные кремы с антибиотиками и без них (оксикорт, локакортен, дермозолон, геокортон, синалар и др.).

Герпетиформный дерматоз Дюрин­га

Заболевание, описанное впервые в 1884 г. Дюрингом, ха­рактеризуется хроническим рецидивирующим течением и по­лиморфизмом высыпаний. У детей встречается реже.

Клиника. На эритематозных отечных очагах кожи по­являются герпетиформно сгруппированные пузырьки, пузыри и папуло-везикулы. По периферии таких участков часто наб­людается возникновение волдырей. Появлению сыпи нередко предшествует или сопутствует изменение самочувствия. Осо­бенно часто эти явления наблюдаются у детей. Температура повышается от 37,5 до 40°. Одновременно отмечаются голов­ные боли, недомогание, бессонница, диспепсические расстрой­ства. Состояние обострения болезни может продолжаться в течение нескольких недель, причем на одних очагах сыпь раз­решается, а на других — появляется новая. Но все же обыч­но через 2—3 недели, а при рациональном лечении и раньше наступает ремиссия, и тогда общее состояние детей значи­тельно улучшается.

Выделяют две клинические разновидности болезни: 1) круп­нопузырную, характеризующуюся образованием на отечнб- гиперемированной коже больших напряженных прозрачных пузырей размером от вишни до грецкого ореха, распо­лагающихся преимущественно на туловище и бедрах (рис. 65), и 2) мелкопузырную форму, при которой на ярко покрасневшей коже появляются герпетиформно сгруппирован­ные пузырьки и папуло-везикулезные элементы с просяное зерно или горошину (рис. 66).

Герпетиформный дерматоз Дюрин­га (крупнопузырная форма)

Рис. 65. Герпетиформный дерматоз Дюрин­га (крупнопузырная форма)

ГерпетиФормный дерматоз Дюринга (мелкопузырная форма)

Рис. 66. ГерпетиФормный дерматоз Дюринга (мелкопузырная форма)

При этой форме элементы сы­пи чаще локализуются на лице, верхних и нижних конечно­стях, а также в складках — паховых, подмышечных. Сыпь обычно симметрично расположена и сопровождается сильным зудом, жжением и болезненностью. Выраженный истинный по­лиморфизм сочетается со вторичным, ложным или эволютив- ным вследствие наличия экскориаций, эрозий, корок, чешуек и образования пигментаций на месте исчезнувших высыпа­ний. Слизистые оболочки у детей поражаются довольно ча­сто. На волосистой части головы высыпания отсутствуют. Симптом Никольского отрицательный. В содержимом пузы­рей и в крови отмечается эозинофилия.

Больным герпетиформным дерматозом свойственна повы­шенная чувствительность к йоду. В ответ на прием 1 чайной или десертной ложки 3—5% йодистого калия или натрия или на месте нанесения 50% мази с йодистым калием через 24— 48 часов возникают новые высыпания. Эти тесты не рекомен­дуется проводить в период прогрессирования процесса или обострения болезни. Однако некоторые авторы не смогли кон­статировать наличие эозинофилии и чувствительности к йоду у значительного числа детей, несмотря на активные проявления болезни. Поэтому ряд дерматологов считают, что эозино- филия и повышенная чувствительность к йоду могут отно­ситься -к вероятным, но не безусловным признакам дерматоза Дюринга.

Гистология. Отмечаются явления острого воспаления в эпидермисе и сосочковом слое дермы с образованием лод- эпидермальных пузырей. В дерме — значительный клеточный инфильтрат с преобладанием эозинофилов.

Диагноз. Диагностика заболевания базируется на кли­нической симптоматике (полиморфизм высыпаний, герпети- формность расположения элементов), наличии эозинофилии в крови и содержимом пузырей, на положительной пробе к йо­дистым препаратам (если имеет место повышенная чувстви­тельность к йоду).

Дифференциальная диагностика проводится с многоформ­ной экссудативной эритемой, вульгарной пузырчаткой, врож­денным буллезным эпидермолйзом и буллезным пемфигои- дом. В этих случаях большое значение имеют морфология высыпных элементов и дополнительные исследования. Много­формная экссудативная эритема характеризуется наличием продромального периода. Болезнь возникает весной или осенью после простуды, охлаждения, перенесенного гриппа, катаральных явлений.

На фоне недомогания, протекающего с температурой, болями в суставах, мышцах, костях, -появляют­ся высыпания, локализующиеся в основном на разгибательных поверхностях кистей, предплечий, голеней, бедер. Отдель­ные элементы сыпи могут располагаться на лице и туловище. Очень часто поражается слизистая оболочка рта, гениталий, красная кайма губ. Элементы сыпи отличаются своеобрази­ем. Это островоспалительные отечные яркие пятна или папу­лы, на фоне которых образуются пузыри и пузырьки. Вскоре центральная часть пятен и папул бледнеет, приобретает ливидный оттенок, пузыри и пузырьки спадаются, ссыхаются в корку и образуются характерные ирисовидные элементы. Зуд отсутствует.

Вульгарная пузырчатка представляет тяжелое заболева­ние, при котором отсутствует полиморфизм. Пузыри возника­ют на фоне нормальной кожи. Наличие акантолитических клеток и положительный симптом Никольского позволяют убедительно дифференцировать эти два дерматоза.

Врожденный буллезный эпидермолиз начинается в раннем детстве, часто даже в грудном возрасте. Пузыри возникают на видимо здоровой коже, преимущественно на местах, под­верженных травматизации — коже кистей, коленей, пяток. Мо­жет поражаться слизистая оболочка рта. Заболевание моно- морфное. При дистрофической форме образуются рубцы.

Буллезный пемфигоид преимущественно выявляется у лиц пожилого возраста и очень редко у детей. Элементы сыпи ча­сто располагаются на сгибательных поверхностях конечно­стей и в области пупка. Отличается от дерматоза Дюринга отсутствием полиморфизма и склонности к группировке. От пузырчатки дифференцируется на основании наличия зуда, тенденции к самоизлечению, а также отсутствия симптома Никольского и акантолитических клеток.

Лечение. Дерматоз Дюринга у многих больных хоро­шо излечивается сульфонами (ДДС, сульфетроны, авлосуль- фон). Ряд дерматологов считают, что склонность заболевания быстро переходить в состояние ремиссии под влиянием суль- фонов может быть использована с диагностической целью. ДДС или авлосульфон назначают циклами в дозировках от 0,005 до 0,025 г 2 раза в день с учетом возраста ребенка по 5 дней с 2—3-дневным перерывом (5—6 циклов на курс лече­ния).

Лечебное действие оказывают также сульфаниламидные препараты. В тяжелых случаях рекомендуются кортикосте­роидные гормоны или АКТГ (внутримышечно по 10—20 еди­ниц АКТГ-цинк-фосфата) ежедневно в течение 3—4 недель. Сульфоны и другие средства лечения желательно назначать в комплексе с параа минобензойной кислотой, витамином А, препаратами железа и кальция. Местное лечение — симпто­матическое. Часто дают хороший терапевтический эффект ма­зи с кортикостероидными гормонами, особенно с их фтор- производными (синалар, локакортен, ультралан, дермозолон).

Прогноз благоприятный. Дерматоз Дюринга у детей мо­жет протекать с рецидивами, но имеет тенденцию к излече­нию в юношеском возрасте. Поэтому рациональный режим жизни, учебы, питания ребенка и проведение поддерживаю­щего лечения имеют решающее значение.

Комментарии (0)

There are no comments posted here yet

Оставьте свой комментарий

Posting comment as a guest. Sign up or login to your account.
Вложения (0 / 3)
Share Your Location