Дерматология

В группу пузырчатых заболеваний принято объединять болезни кожи не столько по морфологическому признаку, т. е. проявляющиеся пузырьковыми и пузырными элементами, сколько по этиологическому и патогенетическому механиз­мам. Руководствуясь этим принципом, издавна к пузырчатым дерматозам относят пузырчатку со всеми ее разновидностями и герпетиформный дерматоз Дюринга. Этиология пузырчатки и дерматоза Дюринга до сих пор неизвестна. Из существую­щих концепций (инфекционная, вирусная, неврогенная, об­менная, эндокринная, ферментативная и токсическая) ни од­на не получила всеобщего признания.

Рис. 59. Куриный эм­брион, зараженный содержимым пузырей больных пузырчаткой

Инфекционная теория возникновения пузырчатки бази­руется на данных Липшютца (1909), Радели (1931) и А. И. Картамышева (1947), обнаруживших различные мик­роорганизмы или следы их пребывания в клетках в виде отдельных включений. Повторные многолетние работы дру­гих исследователей не подтвердили эти данные.

В последние годы особенно энергично разрабатывается теория вирусной этиологии пузырчатки. Выявлена положи­тельная реакция связывания комплемента на холоду с анти­генами, приготовленными из содержимого пузырей и сыво­роток больных пузырчаткой и дерматозом Дюринга. Содер­жимым пузырей удалось заразить белых мышей и кроликов, которые погибали при явлениях резкого истощения и с раз­витием перед смертью параличей. С помощью электронного микроскопа изучено тонкое строение клеток пузырчатки и в них обнаружены вирусоподобные образования.

Произведено заражение куриных эмбрионов материалом от больных пу­зырчаткой (рис. 59). Используемый метод культуры тканей также выявил цитопатогенное действие сыворотки крови и содержимого пузырей больных пузырчаткой и дерматозом Дюринга, что, по-видимому, обусловлено наличием вирусного фактора. Глубокие дегенеративные изменения в структуре клеток подтверждают мнение о возможной вирусной приро­де пузырчатки и дерматоза Дюринга и явились основанием для дальнейших вирусологических исследований у больных пузырчатыми дерматозами.

Неврогенная теория возникновения пузырчатки поддер­живалась многими известными дерматологами. П. В. Николь­ский не только констатировал факты развития болезни после психических аффектов и резких эмоциональных переживаний, но и обнаруживал у больных, умерших от пузырчатки, зна­чительные дегенеративные изменения в клетках спинного, продолговатого мозга и в спинномозговых ганглиях. На осно­вании указанных данных П. В. Никольский трактовал пузыр­чатку как особое трофическое заболевание кожи, обусловлен­ное перерождением нервных клеток. Этиологическая роль па­ренхиматозных нервных поражений оспаривается, так как не доказана первичность их возникновения.

Обменная теория возникла в результате того, что ряд ав­торов выявили задержку натрия и хлоридов в крови и тканях (в коже, печени, мозге) с одновременным снижением их экс­креции в моче у больных пузырчаткой, особенно в период развития или обострения болезни. Обнаруженные изменения были настолько постоянными и четкими, что исследователи придавали им диагностическое и прогностическое значение. (А. И. Картамышев). Тем не менее позднее было обнаружено, что лишь у ²/з больных имеются эти явления. В свете послед­них сведений об интимной взаимозависимости обмена хлори­дов и натрия с минералокортикоидной функцией коры надпо­чечников стало ясно, что более существенное значение в возникновении пузырчатки могут иметь эндокринные наруше­ния и особенно угнетение функции коры надпочечников.

Эндокринная концепция этиологии пузырчатки обосновы­валась вначале клиническими наблюдениями. Гебра отметил появление пузырчатки в период беременности и исчезновение ее после родов. В дальнейшем П. В. Кожевников наблюдал плюригландулярные дисфункции у больных пузырчаткой и пришел к выводу, что они имеют существенное значение в развитии акантолиза. Успешное применение кортикостероид­ных гормонов в лечении больных пузырчаткой побудило мно­гих дерматологов обратить внимание на функциональную ак­тивность коры надпочечников. Было убедительно доказано резкое снижение выделения 17-оксикортикостероидов в моче и крови больных пузырчаткой.

Концентрация 17-оксикорти­костероидов в крови и степень снижения их экскреции с мо­чой варьировали в зависимости от тяжести и распространен­ности процесса, что свидетельствовало об угнетении глюко- кортикоидной активности коры надпочечников. Задержка нат­рия и хлоридов в тканях и крови больных пузырчаткой под­тверждает значительную недостаточность минералокортикоидной функции коры надпочечников. Эти данные соответст­вуют результатам аутопсии, когда у больных пузырчаткой, не леченных стероидными гормонами, констатировалась ат­рофия коры надпочечников.

А. Т. Акопян с сотр. (1958) наб­людал появление пузырной сыпи у обезьян-шимпанзе после прививки содержимого пузырей от больных пузырчаткой. При вскрытии у подопытного животного не было обнаруже­но никаких изменений внутренних органов, кроме атрофии коры надпочечников. Весьма вероятно, что скоро будет уста­новлена вирусная этиология болезни. В то же время значе­ние вирусной инфекции, видимо, не может быть абсолютным. Она приобретает патогенность при наличии определенных патогенетических факторов, к которым относятся эндокрин­ные и нервные расстройства, нарушения обмена.

Ферментативная теория выдвинута в 50-е годы текущего века, когда экспериментально были получены явления акан- толиза при воздействии на кожу различными протеолитическими ферментами. Обнаружены изменения активности и со­става энзимных систем в пузырной жидкости. Предполагает­ся, что они возникают вследствие токсического метаболизма, совершающегося в организме больных пузырчаткой.

Теория токсического возникновения пемфигуса основы­вается на описании цитотоксического влияния сыворотки и содержимого пузырей больных пузырчаткой. Серьезных дока­зательств первичности этих изменений не имеется.

Так как у части больных герпетиформным дерматозом Дюринга, особенно при тяжелом его течении, наблюдается акантолизис и летальный исход, возникло предположение, что дерматоз Дюринга может трансформироваться в пузыр­чатку. Ряд дерматологов (А. И. Картамышев и др.) считают герпетиформный дерматоз и пузырчатку единым заболевани­ем. Вопрос о тождестве или различии этих двух заболеваний не разрешен и по настоящее время. По-видимому, это раз­личные заболевания, но в ряде случаев, особенно у пожилых людей, страдающих крупнопузырчатой разновидностью герпетиформного дерматоза Дюринга, возможен его переход, трансформация в вульгарную пузырчатку.

Пузырчатка

Это хронически рецидивирующий дерматоз, характеризую­щийся злокачественным, торпидным течением. Различают три клинические формы — вульгарную, листовидную и вегетирую­щую пузырчатку. Заболевание встречается редко и в основ­ном у взрослых, чаще между 40 и 60 годами. У детей пузыр­чатка — чрезвычайно редкий дерматоз, как правило, наблю­дается после 5-летнего возраста. Отдельные случаи пузырчатки описаны у детей от 2 до 12 лет.

Клиника. Пузыри размером от горошины до грецкого ореха возникают внезапно на неизмененной коже или слизистой обо­лочке рта. Зуд и другие субъективные ощущения отсутствуют. Локализация пузырей разнообразная — кожа туловища, лицо, верхние и нижние конеч­ности, слизистая рта и гениталий. Пузыри быст­ро вскрываются и образу­ют вялые, плохо эпителизирующиеся эрозии (рис. 60).

Рис. 60. Вульгарная пузырчатка

При доброкачественной вуль­гарной пузырчатке общее состояние почти не изменяется, и под влиянием рационального лечения быстро наступает ре­миссия. Злокачественная разновидность вульгарной пузыр­чатки у детей, как правило, не наблюдается. При ней отмеча­ется астенизация, потеря веса, быстрое присоединение вторич­ной инфекции. Высыпания на коже нередко сопровождаются септической лихорадкой, осложнениями со стороны почек, сердца, легких, эозинофилией, задержкой в тканях хлоридов, натрия и потерей белка. Общее истощение организма, интеркуррентные заболевания приводят к смерти.

При трении ви­димо здоровой кожи или при потягивании за покрышку пузыря происходит отслоение верхних слоев эпидермиса (симптом Никольского). Этот симптом можно наблюдать, и не вскры­вая пузырей. Осторожно нажимая на покрышку пузыря, можно видеть, как жидкость легко отслаивает прилегаю­щие видимо здоровые участки.эпидермиса и размеры пузыря на глазах увеличиваются. Если рядом располагаются два пу­зыря, они сливаются. Такой способ подтверждения наличия акантолизиса называется симптомом Асбо — Ганзена.

Гистология. В очагах поражения эпидермиса, в маль­пигиевом слое образуется полость — пузырь (рис. 61), на­полненный бесструктурной мелкозернистой субстанцией с клетками инфильтрата. По периферии пузыря в клетках маль­пигиева слоя отмечается исчезновение отростков или недоста­точно четкое их выявление. Дерма резко отечна и в ней рас­полагаются клетки инфильтрата, состоящего из лейкоцитов, эозинофилов, лимфоцитов, фибробластов и плазматических клеток.

Рис. 61. Патогистологические изменения у больных пузырчаткой (внутриэпидермальный пузырь)

Вегетирующая пузырчатка. Первичный эле­мент — вялый пузырь, возникающий на видимо здоровой ко­же. При вскрытии пузырей на эрозированной, покрытой серо­ватым налетом поверхности появляются папилломатозные, вегетирующие разрастания. Элементы располагаются преиму­щественно в складках (подмышечных, паховых, за ушными раковинами) и проявляют наклонность к слиянию. При лока­лизации у анального отверстия и вульвы вегетации приобре­тают фунгоидный, кондиломатозный характер с гнойно-некротическим распадом (рис. 62).

Рис. 62. Вегетирующая пузырчатка

Листовидная пузырчатка. По сравнению с дру­гими разновидностями вульгарной пузырчатки наиболее ча­сто встречается у детей. Внезапно появившиеся дряблые пу­зыри на эритематозной коже не вскрываются и спадаются, ссыхаясь в корки. Под ними образуются полости новых спавшихся пузырей. Возникают наслоения, пропитанные серозно-гнойным отделяемым и напоминающие слоеное тесто. Наряду с ними на эритематозной коже могут образовывать­ся мокнущие, длительно не заживающие эрозии от быстро вскрывающихся пузырей.

Процесс прогрессирует, распростра­няясь по периферии, и часто протекает в виде эритродермии, поражая волосистую часть головы и ногти (рис. 63). Симп­том Никольского резко выражен. Субъективно отмечаются зуд, жжение, болезненность. В детском возрасте пузырчатка отличается тяжелым течением и худшим, чем у взрослых, прогнозом. При нерациональном лечении могут присоеди­няться явления мышечной атрофии, ригидность суставов, онихогрифоз, изъязвления на ладонях и подошвах.

Рис. 63. Листовидная пузырчатка

Диагноз. Диагноз пузырчатки подтверждается симпто­мом Никольского (во всех его разновидностях) и наличием акантолитических клеток в мазках-отпечатках. Акантолити ческие клетки меньше нормальных эпидермальных клеток, богаты протоплазмой и содержат одно или несколько ядер Ядра клеток резко увеличены, имеют полициклические очертания, а вокруг отмечается зона просветления. Ядра окруже ны базофильной протоплазмой, более густой и интенсивно ок рашивающейся по периферии у оболочки клетки. Некоторые из акантолитических клеток приобретают большие размеры, содержат 3—4 ядра и называются «чудовищными» клетками (рис. 64).

Рис. 64. Акантолизис и акантолитические клетки (схема). 1 — нормальный эпидермис; 2 —шиповидные клетки; 3 — акантолизис; 4 — акантоли­тические клетки

Дифференциальная диагностика проводится с герпетиформным дерматозом Дюринга, экссудативной многоформ­ной эритемой и буллезным врожденным эпидермолизом (см дерматоз Дюринга).

Лечение. С введением в арсенал терапевтических средств глюкокортикоидных гормонов изменился прогноз бо­лезни, так как ни одно из ранее существовавших средств и методов лечения не только не оказывало достаточного тера­певтического действия, но обычно не вызывало даже сколько- нибудь длительной ремиссии. Ввиду более тяжелого течения заболевания и худшего прогноза при вульгарной пузырчат­ке в детском возрасте особое значение приобретает воз­можно ранний диагноз пузырчатки у детей и в связи с этим раннее начало лечения кортикостероидами.

Назначаются кор­тикостероидные гормоны индивидуализированно, с тщатель­ным вытитровыванием как максимальной лечебной дозы, так и минимальной, поддерживающей. Обычно начальные суточ­ные дозы преднизолона для детей от 5 до 15 лет не превыша­ют 10—20 мг, триамцинолона — 5—10 мг и дексаметазона — 2—3 мг. Детям иногда назначают дополнительно АКТГ для стимуляции коры надпочечников (по 10—20 единиц в сут­ки). При отсутствии терапевтического эффекта дозы кортико­стероидов постепенно повышают до получения необходимого терапевтического результата, а затем постепенно снижают.

Гормональное лечение необходимо сочетать с введением пре­паратов кальция, калия, анаболических гормонов (нераболетта, неробол, дианобол), средств, повышающих фагоцитоз (метилурацил, пентоксил), а также с поливитаминами (особенно рибофлавин, пантотеновая и фолиевая кислоты). Хорошо ис­пользовать новый препарат сентон, сочетающий преднизолон с калием, кальцием, витаминами и метиландростендиолом. Больным пузырчаткой показаны препараты печени (гепавит, гепарин), аутогемотерапия, введение гамма-глобулина, натив­ной плазмы и плазмозаменителей (неокомпенсан, гемодоз).

Назначается диета с ограничением углеводов, поваренной соли, но с дополнением белков и витаминов. В случае присое­динения инфекции применяются антибиотики широкого спект­ра действия — эритромицин, олететрин, рондомицин и др. Наружно — нежные дезинфицирующие средства: жидкость Кастеллани, антоциан, 1—2% раствор пиоктанина, метилено­вой сини, кортикостероидные кремы с антибиотиками и без них (оксикорт, локакортен, дермозолон, геокортон, синалар и др.).

Заболевание, описанное впервые в 1884 г. Дюрингом, ха­рактеризуется хроническим рецидивирующим течением и по­лиморфизмом высыпаний. У детей встречается реже.

Клиника. На эритематозных отечных очагах кожи по­являются герпетиформно сгруппированные пузырьки, пузыри и папуло-везикулы. По периферии таких участков часто наб­людается возникновение волдырей. Появлению сыпи нередко предшествует или сопутствует изменение самочувствия. Осо­бенно часто эти явления наблюдаются у детей. Температура повышается от 37,5 до 40°. Одновременно отмечаются голов­ные боли, недомогание, бессонница, диспепсические расстрой­ства. Состояние обострения болезни может продолжаться в течение нескольких недель, причем на одних очагах сыпь раз­решается, а на других — появляется новая. Но все же обыч­но через 2—3 недели, а при рациональном лечении и раньше наступает ремиссия, и тогда общее состояние детей значи­тельно улучшается.

Выделяют две клинические разновидности болезни: 1) круп­нопузырную, характеризующуюся образованием на отечнб- гиперемированной коже больших напряженных прозрачных пузырей размером от вишни до грецкого ореха, распо­лагающихся преимущественно на туловище и бедрах (рис. 65), и 2) мелкопузырную форму, при которой на ярко покрасневшей коже появляются герпетиформно сгруппирован­ные пузырьки и папуло-везикулезные элементы с просяное зерно или горошину (рис. 66).

Рис. 65. Герпетиформный дерматоз Дюрин­га (крупнопузырная форма)

Рис. 66. ГерпетиФормный дерматоз Дюринга (мелкопузырная форма)

При этой форме элементы сы­пи чаще локализуются на лице, верхних и нижних конечно­стях, а также в складках — паховых, подмышечных. Сыпь обычно симметрично расположена и сопровождается сильным зудом, жжением и болезненностью. Выраженный истинный по­лиморфизм сочетается со вторичным, ложным или эволютив- ным вследствие наличия экскориаций, эрозий, корок, чешуек и образования пигментаций на месте исчезнувших высыпа­ний. Слизистые оболочки у детей поражаются довольно ча­сто. На волосистой части головы высыпания отсутствуют. Симптом Никольского отрицательный. В содержимом пузы­рей и в крови отмечается эозинофилия.

Больным герпетиформным дерматозом свойственна повы­шенная чувствительность к йоду. В ответ на прием 1 чайной или десертной ложки 3—5% йодистого калия или натрия или на месте нанесения 50% мази с йодистым калием через 24— 48 часов возникают новые высыпания. Эти тесты не рекомен­дуется проводить в период прогрессирования процесса или обострения болезни. Однако некоторые авторы не смогли кон­статировать наличие эозинофилии и чувствительности к йоду у значительного числа детей, несмотря на активные проявления болезни. Поэтому ряд дерматологов считают, что эозино- филия и повышенная чувствительность к йоду могут отно­ситься -к вероятным, но не безусловным признакам дерматоза Дюринга.