Дерматология

Инфекционно-аллергическое заболевание, часто сочетаю­щееся с многоформной экссудативной эритемой. Нередко встречается у детей разного возраста, включая грудной и ран­ний детский. Характеризуется сезонностью (чаще появляется весной и осенью), острым началом, ревматоидными болями в суставах и мышцах, температурной реакцией (от небольшого повышения до 37,5—38°), разбитостью, головной болью и появлением, чаще симметрично, главным образом на разги- бательной поверхности голеней, предплечий, реже на ягоди­цах, бедрах, болезненных нерезко отграниченных узлов, ло­кализующихся в коже и подкожной клетчатке.

Этиология и патогенез. У детей, особенно груд­ного и младшего возраста, узловатую эритему многие авторы рассматривают как гиперергическую реакцию на туберкулез. У некоторых детей начало заболевания совпадает с периодом обострения туберкулеза внутренних органов, лимфатических узлов или костей, с гематогенной диссеминацией микобакте­рий туберкулеза, либо возникает при начальных формах этой болезни.

О роли туберкулезной инфекции при узловатой эритеме у детей свидетельствуют обнаружение у некоторых больных ту­беркулезных микобактерий в очагах поражения и в крови, случаи положительной инокуляции морским свинкам, а также переход отрицательных кожных туберкулиновых проб в поло­жительные в процессе развития заболевания и туберкулоидное строение узлов.

У детей старшего возраста, как и у взрослых, узловатая эритема может развиться вследствие аллергической реакции на стрептококк (при наличии хронического тонзиллита и дру­гих очагов фокальной инфекции, в том числе и скрытой, ан­гины, ревматизма), реже — на другие бактериальные и ток­сические факторы.

Следовательно, чаще всего узловатая эритема представ­ляет собой проявление гиперергической реакции организма на туберкулезную микобактерию, стрептококк, бледную трепонему, а также на другие микроорганизмы и их токсины, т. е. ин­фекционно-аллергическое заболевание, преимущественно воз­никающее весной и осенью.

У некоторых больных (чаще девушек и молодых жен­щин) узловатая эритема возникает в результате сверхчув­ствительности к некоторым лекарственным веществам, лекар­ственной аллергии к бромидам, препаратам йода, некоторым антибиотикам, сульфаниламидам и др.

Клиника. Наряду с перечисленными общими явлениями или при отсутствии их на кожных покровах передней поверхности голеней, около колен, реже разгибательной поверхности рук и ягодиц нередко симметрично появляются разной величи­ны узлы, расположенные в верхней части подкожножировой клетчатки, нерезко отграниченные, болезненные (особенно при давлении). Отечно-плотные узловатоподобные образования слегка возвышаются над окружающей кожей, имеют красно­вато-фиолетовый или синюшно-красный цвет.

В процессе эво­люции отмечается уплощение узлов, уменьшение их раз­меров, изменение окраски по типу «цветения синяка», т. е. переход красного и красновато-синюшного цвета в синевато­желтоватую, зеленоватую и, наконец, коричневатую окраску. Узлы никогда не изъязвляются, иногда сливаются друг с дру­гом и обычно появляются не сразу, а в течение нескольких дней. Если не проводится лечение, заболевание продолжает­ся около месяца; иногда возможны рецидивы.

Гистопатология. В мелких сосудах кожи (капилля­рах и артериолах) выявляется сужение просвета вплоть до их облитерации в результате пролиферации эндотелия. В нижней части дермы имеется околососудиетый инфильтрат из лимфо­цитов и небольшого количества гистиоцитов и нейтрофилов. В верхней части дермы наряду с участками инфильтрации кон­статируются явления отечности вследствие повышенной про­ницаемости сосудистой мембраны.

Дифференциальная диагностика узловатой эритемы про­водится с индуративной (уплотненной) эритемой Базена, представляющей собой разновидность кожного туберкулеза и также локализующейся обычно на передней поверхности го­леней. Индуративная эритема в отличие от узловатой на­чинается неостро, протекает более длительно, обычно не со­провождаясь ревматоидными болями в костях, суставах и мышцах.

Узлы при индуративной эритеме могут изъязвляться (форма Гетчинсона), безболезненны, менее выраженного красноватого цвета; для них характерен синюшно-красный цвет с коричневым или бурым оттенком. В отличие от узло­ватой при индуративной эритеме узлов немного. На месте изъязвляющихся узлов формируются рубцы. В области уз­лов, разрешившихся без изъязвления, остается некоторая атрофия кожи.

От токсикодермии узловатая эритема отличается динами­кой развития эритематозно-узловатой сыпи («цветение синя­ка»), болезненностью высыпаний, преимущественной локали­зацией на передней поверхности голеней, положительной ре­акцией Пирке, Манту и Коха, часто наличием туберкулеза внутренних органов (прежде всего легких), костно-суставного туберкулеза или туберкулезного лимфаденита. В анамнезе отсутствует связь появления высыпаний с предшествующим приемом каких-либо лекарств.

Лечение. При наличии туберкулезной инфекции или интоксикации рекомендуется постельный режим и назначаются фтивазид, изойиазид, ларусан (по 0,1— 0,5 г 3—4 раза в день в зависимости от возраста ребенка), ПАСК (до 2—5 г в день) или внутримышечные инъекции стрептомицина (от 200 ООО до 500 000 ЕД в день в зависимости от возраста и веса ребен­ка) в течение 2—3 недель.

В случае побочных явлений от приема фтивазида или изониазида вместо этих препаратов назначается салюзид (вы­пускается в таблетках или порошке по 0,5 г).

При наличии ревматоидных бдлей в суставах, костях, мыш­цах, очагов фокальной инфекции, ревматизма, ангины и т. п., а также при выраженных очагах поражения (обширных в ре­зультате слияния и периферического роста с интенсивной вос­палительной реакцией: яркой эритемой, отечностью, в даль­нейшем шелушением по периферии очагов), когда наряду с перечисленными клиническими проявлениями отсутствуют данные, указывающие на наличие туберкулезной инфекции, рекомендуются: Natrii salicylici по 0,25—0,5 г 3—4 раза в день или его 4% раствор по 1 чайной или десертной ложке 3 раза в день до еды, антибиотики (пенициллин, олететрин, рондо- мицин, сигмамицин, мономицин, эритромицин и др.) в течение 9—12 дней.

В упорных случаях с выраженной воспалительной и аллергической реакцией и при отсутствии туберкулеза вме­сте с антибиотиками назначаются кортикостероидные препа­раты: преднизолон (от 10 до 20—30 мг в сутки), триамцино- лон (8—20 мг в сутки), дексаметазон (1—2 мг в сутки) с по­степенным снижением дозировки по мере улучшения процесса. Рекомендуются витамины С и Р (аскорутин по 1—3 таблет­ки в день), аутогемотерапия. При отсутствии указаний на туберкулез и других противопоказаний назначается облуче­ние узлов ртутно-кварцевой лампой, диатермия, соллюкс. На­ружно рекомендуются компрессы из 5—10% раствора ихти­ола, рассасывающие мази (5—10% ихтиоловая мазь под во­щанку) .

Особое внимание уделяется выявлению туберкулезной ин­фекции или интоксикации и проведению соответствующего (по времени и дозировке препаратов) лечения фтивазидом, стрептомицином и другими противотуберкулезными препара­тами, а также общеукрепляющей терапии.

При наличии очагов фокальной инфекции необходима воз­можно быстрая и тщательная их санация. Наряду с этим при аллергической реактивности исключаются все те лекарства, пищевые и другие вещества, которые, являясь аллергенами, обусловливают или поддерживают сенсибилизацию орга­низма. При этом необходимо проведение и десенсибилизиру­ющей терапии в целях профилактики рецидивов узловатой эритемы.