Сифилис

Сроки возникновения первичной сифиломы

От момента проникновения в организм бледных трепонем до появления первичной сифиломы (sclerosis pri maria, ulcus durum Primaraffect и т. п.) проходит, как правило, 2—3 недели. Этот срок называют первичным, ин­кубационным, периодом. Срок этот, однако, колеблется в довольно значительных пределах.

Наиболее ранним про­явлением надо считать 8 суток. Появление первичной си­филомы через 2 месяца после заражения встречается не­часто, хотя описаны случаи ее появления через 92 и даже 110 дней. По литературным данным, на случаи с инкубацией меньше 10 и больше 60 дней падает лишь 2%

Удлинение инкубационного периода сифилиса могут обусловить интеркуррентные лихорадочные заболевания, смешанная инфекция; нередко инкубация удлиняется при­менением действующих на инфекционный процесс средств, назначаемых больному по другим показаниям.

Лечение мышьяковистыми (особенно часто осарсолом), ртутными препаратами (каломель, меркузал и др.) и вис­мутом может задерживать развитие первичного аффекта, В настоящее время нередки случаи удлинения инкубаци­онного периода под влиянием пенициллина, назначаемого при лечении гонорреи и ряда других инфекций.

Более быстрое возникновение шанкров отмечается в экспериментах на животных в холодное время года. Это влияние сезона не отмечено у человека.

Локализация первичных сифилом

По локализации различают половые, околополовые и внеполовые шанкры. Половые шанкры локализуются у мужчин на половом члене, мошонке, в уретре, у жен­щин — на половых губах, спайке, вагине, уретре, шейке матки. Околополовые — на лобке, промежности, внутрен­них поверхностях бедер.

Достаточно известно, что при свежем сифилисе у жен­щин зачастую не удается обнаружить шанкра. Гринчар указывает, что это в значительной степени зависит от тщательности осмотра. По его данным на большом мате­риале за определенный период времени, при свежем си­филисе отношение распознанных шанкров у мужчин к шанкрам у женщин составляло 4:1. Позднее с улучше­нием обследования (тщательный осмотр зеркалом) это отношение изменилось на 3:1. Гринчар считает, что можно добиться дальнейших успехов в распознавании шанкра.

Внеполовые шанкры могут локализоваться в любой точке кожного покрова и видимых слизистых. Наиболее частая локализация внеполовых шанкров, по материалам отечественных статистиков дореволюционного периода — миндалины, а по иностранным—губы. Казуистика лока­лизации внеполовых шанкров обильна. Жизнь дает при­меры самых неожиданных локализаций шанкра. Андерсен (СССР), например, описал шанкр на пятке у прачки, подкладывавшей при стирке под свои обнаженные ступни грязное белье.

Внеполовые шанкры чаще отмечены у женщин, чем у мужчин; большой процент шанкров падает на детей. Внеполовые шанкры в СССР встречаются довольно ред­ко; в Москве они единичны. Так называемый бытовой сифилис, описывавшийся в некоторых районах дореволю­ционной России, в настоящее время встречается как большое исключение.

По статистике Фурнье, половые первичные аффекты локализуются у мужчин чаще всего на головке члена и препуциальном листке (70%). Много шанкров обнару­живают у корня полового члена выше края применявше­гося презерватива. Условия полового акта, таким обра­зом, могут влиять на локализацию шанкров.

У женщин в подавляющем большинстве половые шанкры локализуют­ся на половых губах и задней спайке (Фурнье, Устинов- ский, Мещерский). Шанкры шейки матки часто просмат­риваются; между тем эта локализация наблюдается в 12,4% случаев (Меморский, 1949). Своевременное обна­ружение такого шанкра облегчает лечение, улучшает прогноз, предупреждает распространение инфекции, что чрезвычайно важно для лечения и профилактики.

Может ли заражение сифилисом возникнуть без шанк­ра (так назьгоаемый syphilis d’emblee). Да, может. Та­ким примером является заражение при переливании мрови.

При переливании крови первые общие высыпания воз­никают приблизительно в те же сроки, что и при обыч­ном заражении. Необходимо определенное время для раз­множения трепонем, приспособления их к новым услови­ям и особенно для развития реакции макроорганизма. В начале и при переливании крови создаются отдельные гнезда размножения спирохет, где реакция тканей может и должна, согласно современным представлениям, раз­виваться по типу твердого шанкра.

У большого числа женщин при самом внимательном осмотре не удается найти входных ворот инфекции. Здесь часто имеет место развитие трудно обнаруживаемых мик­рошанкров. Опыты на животных показывают, что блед­ные трепонемы как будто могут проникать через непо­врежденную слизистую. Во всяком случае в месте про­никновения не возникает макроскопически заметного твердого шанкра.

Патологическая анатомия твердого шанкра

Своеобразие клинической картины первичного аффек­та определяется п ато л о гоан атом ич еоки м строением твер­дого шанкра. Нельзя понять клиники первичного аффек­та, не зная его патологоанатомического строения и раз­вития. Бледные трепонемы проникают через эпидермис в дерму, где и развиваются основные патологические из­менения.

На кроликах показано, что уже через 2 дня бледные трепонемы в виде сигарообразных скоплений внедряются в ткани в окружности места прививок. Они обнаруживаются в лимфатических щелях, клетках эндо­телия, в периваскулярных пространствах. Бледные тре­понемы, как правило, располагаются между клетками и волокнами. Реакция начинается с легкого отека; увеличе­ния размера и числа соединительнотканных клеток; очень рано возникает новообразование капилляров.

Инфильграция лимфоцитами и плазматическими клетками пред­ставляет собой более позднюю стадию. Инфильтрат этот вначале отмечается вдоль сосудов. В свежих шанк­рах преобладают лимфоциты; при длительном существо­вании шанкра число плазматических клеток возрастает. В развитом состоянии в центре первичного склероза имеется обильное скопление клеток инфильтрата, состоя­щего из гистиоцитов, лимфоцитов и эпителиоидных кле­ток.

В более поздних периодах возможно [появление также гигантских клеток. В ткани шанкра образуется -много но­вых капилляров. Стенки сосудов резко изменены; эндо­телий набухший, оболочки утолщенные. Сосуды нередко облитерируются. Развиваются эндо-, мезо-, периартерииты, флебиты, лимфангоиты. Соединительная ткань гиперплазирована.

Изменения в эпидермисе возникают как вторичные яв­ления. Появляется межклеточный от1ек, пролиферация клеток эпидермиса, спонгиоз, паракератоз. При распаде шанкра могут образовываться дефекты ткани большей или меньшей аеличины — эрозии и язвы. При обратном развитии инфильтрат рассасывается, заменяется рубцо­вой тканью и развивается больший или меньший рубец, иногда микроскопический. В случаях поверхностно распо­ложенных эрозивных шанкров и этот микроскопический рубец может отсутствовать, особенно при раннем ле­чении.

Клинико-морфологическая картина твердого шанкра может быть разнообразной. Она определяется как общим состоянием организма (реакция тканей), так и анатоми­ческими особенностями на месте проникновения инфек­ции.

Возраст, общее истощение больного могут обусло­вить неблагоприятное течение инфекции, развитие атипи­ческих, тяжело протекающих сифилом. Еще в прошлом столетии Бассро (Basserau) говорил, что «шанкр—проб­ный камень состояния организма». Общеизвестно дурное течение шанкров у алкоголиков — «винно-фагеденический шанкр».

На клинику и морфологию шанкра влияет и локализа­ция. Шанкры миндалин имеют один вид, шанкры язы­ка — другой; своеобразны шанкры ногтевой фаланги пальцев рук. Шанкры заднего прохода часто развиваются из линейных радиальных нарушений целости эпидермиса, симулируя трещину около заднего прохода. Шанкр неред­ко повторяет очертания того нарушения целости ткани, из которого он развился.

Клиника первичной сифиломы

Клиническая картина неосложненного шанкра в типи ческих случаях лишена признаков острого воспаления (боль, яркая краснота, отек). Ни врач, ни больные не могут поэтому зафиксировать начальных моментов обра­зования первичного шанкра (пятен) даже на доступных глазу участках. К врачу больной является в большинстве случаев уже с ясно сформировавшимся поражением.

Ти­пичный первичный склероз вначале представляет собой образование, слегка возвышающееся над уровнем кожи, довольно правильных округлых или овальных очерта­ний, плотной «хрящевой» консистенции. Образующий его инфильтрат резко отграничен от окружающих тканей. Цвет его вначале розово-красный; позднее он может по­лучить синеватый, а при обратном развитии и бурова­тый оттенок. Кругом склероза кожа имеет нормальную окраску и не дает воспалительных явлений.

Величина первичного склероза в типических случаях — около чече­вицы. Наблюдая типичный склероз у больного, врач в большинстве случаев констатирует относительное постоян­ство его размеров. Правда, инфильтрат после возникно­вения шанкра усиливается постепенно, приобретая рез­кую хрящевую плотность уже после 10—14 дней существования; интенсивность явлений, таким образом, нарастает. Выраженного периферического роста типиче­ский склероз, однако, не дает.

Субъективные ощущения ничтожны: иногда больные отмечают лишь легкую болезненность; зуда нет. Первич­ный склероз может существовать много недель и рассо­саться, не оставив макроскопически заметных рубцовых изменений.

Чаще, однако, склероз распадается, возникает эрозия или язва. В последнем случае на месте шанкра всегда остается заметный рубец, нередко индурированный. Инфильтрат на месте шанкра может держаться мно­гими месяцами.

Следует отметить длительное сохранение плазматиче­ского инфильтрата на месте твердого шанкра. Гистологи­чески можно обнаружить его в течение по крайней мере нескольких месяцев после эпителизации первичной сифи­ломы (Олесов).

Как эрозия, так и язва твердого шанкра в большин­стве имеют округлые очертания края, блюдцеобразно спу­скающиеся к дну язвы. Дно язвы гладкое, покрытое гра­нуляциями мясокрасного цвета или имеющее сероватый вид испорченного сала. Как язва, так и эрозия дают небольшое серозно-гнойное отделяемое. В основании можно прощупать уплотнение, интенсивность которого колеблется от массивной индурации до листовидной, на­поминающей при ощупывании листок тонкого картона.

Первичные шанкры наблюдаются чаще как единич­ные образования (по Григорьеву, в 70%). Однако в воен­ное и послевоенное (1943—1946) время множественные шанкры констатировались чаще. Редко удается наблю­дать одновременное возникновение шанкров на двух да­леко отстоящих частях тела или так называемые биполяр­ные шанкры (например, на лице и половых органах).

Атипические и осложненные первич­ные сифиломы. Первичные аффекты могут иметь от­личный от описанной картины вид. Прежде всего резко колеблется величина шанкров — от еле заметных (микро­шанкры) до поражений, имеющих в диаметре несколько сантиметров (гигантские шанкры).

На половых частях как мужчины, так и женщины иногда возникают атипичные первичные сифиломы, нося­щие название первичного отека, индуративного отека (oedema indurativum). У мужчины в этом случае посте­пенно наступает увеличение объема полового члена. Он принимает форму языка колокола, причем его дистальная часть значительно шире корня.

Кожа полового члена при­нимает бронзовый оттенок. Отек имеет плотно-эластический характер. В связи с увеличившимся весом полового члена появляются небольшие тянущие боли. Остро воспа­лительных явлений в неосложненных случаях ие отме­чается. Однако, вследствие присоединяющейся вторичной инфекции и осложнения фимозом, возникают и островос­палительные явления. Появляется краснота, из препуциального мешка выделяется гной.

Эта атипическая сифилома возникает- вследствие об­ширного склерозирующего лимфангоита, распространя­ющегося и на самые мелкие сосуды.

Аналогичная картина может наблюдаться и у женщин, когда одна большая половая губа увеличивается в не­сколько раз по сравнению с другой. Отек может возни­кать и на малых губах, в уретре, в области клитора. Индуративный отек может сопровождать вполне типичный шанкр. Клиническую картину первичного аффекта резко изменяют островоспалительные явления, развивающиеся чаще всего под влиянием присоединившейся инфекции, а также после нерациональных медикаментозных воздейст­вий. Всякого рода истощающие организм факторы могут обусловить неблагоприятное течение шанкра.

Вторичная инфекция может локализоваться в самом первичном поражении, и тогда оно принимает островос­палительный характер, появляется отек, яркая краснота в окружности поражения, отделяемое усиливается и при­нимает гнойный характер, образуются массивные корки.

С присоединением вторичной инфекции регионарные железы также могут дать картину островоспалительных бубонов, нагнаиваться. Нередко развиваются баланиты и вульвиты. Из препуциального мешка и вагины в таких случаях выделяется гнойная жидкость. Твердый шанкр у мужчин может осложняться фимозом и парафимо­зом, которые затрудняют распознавание.

При фимозе крайняя плоть, вследствие сужения отверстия препуциаль­ного мешка, не может быть отодвинута за головку поло­вого члена. При парафимозе крайняя плоть с таким суженным отверстием, будучи насильственно отодвинута за венечную борозду, не возращается в нормальное поло­жение, вызывает ущемление головки, ее отек, что еще больше затрудняет обратное вправление и вызывает нарушение лимфо- и кровообращения вплоть до явле­ний омертвения.

Гангренизация первичной сифиломы может наблю­даться и как самостоятельное явление. В таких случаях на поверхности первичного аффекта появляются серова­тые плотно сидящие пленки омертвевшей ткани. Омерт­вение может распространяться как в глубину (реже), так и по периферии язвы. Такой ход распространения гангренозного процесса носит назвячие фагеденизма.

В тяжелых случаях фагеденические язвы могут поражать большую площадь, обусловливать интоксикацию, септи- копиемические явления (головная боль, ознобы, лихорад­ка, общая разбитость, боли в суставах и т. п.). Все фаге­денические, гангренозные процессы могут развиваться при шанкрах любой локализации. Чаще они наблюдаются у людей, общее состояние здоровья которых резко подо­рвано какими-либо истощающими моментами. Особенно часто наблюдаются явления гангреиесценции и фагеденизма у алкоголиков

Локализация шанкра на отдельных ча­стях тела имеет свои особенности. На венечной бо­розде шанкр нередко имеет вид овального образования, удлиненного по направлению борозды. На мошонке шанк­ры имеют массивный вид вследствие легко возникающе­го на этих частях отека и т. п. Шанкры миндалин могут протекать как амигдалиты, в большинстве случаев одно­сторонние. Миндалина отекает, краснеет, выдается в по­лость зева; возникает болезненность, затрудняется глота­ние, а подчас и речь.

Первичные аффекты миндалин могут развиваться в виде эрозии. Миндалина при этом становится плотнова­той, воспаленной, увеличивается в размере, но не дает таких значительных субъективных и объективных симпто­мов, как при форме в виде амигдалита. Наблюдается не­большая боль. При язвенной форме шанкра на миндалинах все явле­ния выражены резче чем при эрозивной, но носят тот же характер.

Важным признаком является сопутствующая регио­нарная, в большинстве односторонняя аденопатия. Она типичнее всего выражена при эрозивных формах. Вслед­ствие вторичной инфекции аденопатия может терять ха­рактер «холодных» склераденитов и давать явления острого воспаления, болезненности.

Шанкры шейки матки в большинстве представ­ляют собой интенсивно-красные округлые эрозии с ров­ным дном, без склонности к кровоточивости. Язвенные и вегетирующие формы редки (3% по Меморскому). В большинстве случаев шанкры располагаются централь­но, окружая зев; реже они локализуются только на пе­редней или задней губе (Демьянович. Меморский). Лока­лизацию их вблизи зева Меморский объясняет частым наличием здесь катарральных эрозий, которые являются воротами инфекции. Меморский наблюдал на шейке мат­ки индуративный отек; такие отеки под влиянием лечения медленно рассасывались.

Диференциальный диагноз при шанкрах шейки матки приходится проводить с катарральными эрозиями (крово­точивость, отсутствие бледных трепонем, отсутствие плотности и резких границ), с гонорройными эрозиями (яркое пятно неправильных очертаний), с раковыми язва­ми (возраст, отсутствие бледных трепонем, отрицатель­ные серологические реакции). При подозрении на рако­вую язву зачастую вопрос решает только биопсия.

Ш а н к р-п анариций почти никогда не распознает­ся своевременно, так как уже в ранний период возникают резкие боли, отекает и инфильтрируется вся ногтевая фа ланга, что наводит врача на мысль об остром гнойном заболевании. Образующиеся позднее язвы не имеют ни правильных очертаний, ни других выраженных симпто­мов язвы твердого шанкра.

При шанкре-панариции, как правило, присоединяется вторичная инфекция, часто наблюдается омертвение мягких частей. Отмечается длительное течение этого вида шанкра.

Регионарные лимфадениты. Характерным спутником первичной сифиломы являются лимфангоиты и регионарные лимфадениты. Лимфатические сосуды, по которым бледные трепонемы проникают в организм, по­лучают хрящевую плотность. Лимфангоиты хорошо про­щупываются на спинке полового члена в виде плотного шнура толщиной до 0,5 см.

Регионарные лимфатические железы увеличиваются постепенно; их увеличение стано­вится отчетливым через 7—10 суток после появления первичной сифиломы. Лимфатические железы увеличива­ются до размеров боба, мелкой сливы; они безболезнен­ны, плотны. Каждую из увеличенных желез, однако, мож­но прощупать в отдельности; они подвижны, не спаяны ни друг с другом, ни с окружающими органами. Островос­палительные явления в лимфатических железах отсут­ствуют, как и явления периаденита.

Понятно, что есл:и присоединяется вторичная инфекция, то бубоны могут дать картину и острого воспаления. Этот регионарный склерадениг, раз появившись, держится упорно; специ­фическое лечение действует здесь значительно медлен­нее, чем на другие свежие клинические проявления.

Счи­талось, что регионарные склерадениты — обязательный спутник первичной сифиломы. Отсутствие его Фурнье, Бас- сро, Григорьев отмечали в 1—2% случаев. В военное вре­мя (1942—1945), однако, нередко приходилось встречать случаи с ничтожной, клинически трудно констатируемой реакцией регионарных желез в стадии первичного серопо­зитивного сифилиса. Частую (60%) недостаточность ре­акции лимфатического аппарата у больных сифилисом в послевоенное время отмечает А. М. Кричевский.

Смешанный шанкр

Смешанный шанкр (ulcus mixtum), т. е. шанкр при одновременном заражении двумя инфекциями—палочкой мягкого шанкра и сифилисом, как правило, переживает в своем развитии два этапа. На первом этапе уже через 1—2 дня после заражения возникают типические язвы мягкого шанкра (множественность, островоспали­тельный характер, обильное гнойное отделяемое, непра­вильные очертания, изрытое дно, неровные, подрытые края, интенсивный периферический рост, явления ауто­инокуляции).

По мере излечения язв мягкого шанкра отдельные язвы начинают терять свой островоспалитель­ный характер, приобретают черты твердой язвы, т. е. болезнь переходит во второй этап. Некоторое время в яз­ве существуют признаки и того, и другого заболевания. Реакция регионарных желез при мягком шанкре имеет островоспалительный характер (болезненность, отек, периаденит, нагноение, вскрытие).

С излечением мягкого шанкра железы твердеют, приобретают черты специфиче­ского склераденита. На первых этапах существования смешанного шанкра обнаружить в гною палочку мягкого шанкра легко, в то время как бледную трепонему обнару­жить трудно. С исчезновением гноя после трансформации язвы обнаружение бледных трепонем облегчается. В на­стоящее время мягкий шанкр в СССР наблюдается ред­ко. Он заносился в СССР во время Отечественной войны из соседних стран.

Мягкий шанкр хорошо лечится внутреннними приемами стрептоцида (по 0,6 пять раз в сут­ки); в течение 10—12 суток его удается, как правило» ликвидировать этим лечением. Признаки первичного аф­фекта при смешанном шанкре, как правил., и являются не ранее 3—4 недель от момента заражения, т. е. при смешанном шанкре явления сифилиса несколько задержи­ваются в своем развитии.

При смешанной инфекции си­филис может протекать скрыто; первичная сифилома на месте внедрения инфекции может быть выражена очень слабо или совсем не замечена. Заражение сифилисом может обнаружиться значительно позднее и сказаться появлением положительных серологических реакций кро­ви и внезапными вторичными высыпаниями. Вот почему необходимо оставлять перенесших мягкий шанкр под кли­ническим и серологическим наблюдением в течение б месяцев. Только такое длительное наблюдение позво­ляет окончательно снять подозрение в сифилитической ин­фекции.

Течение первичного периода

Первая инкубация заканчивается в момент появления первичной сифиломы. От возникновения первичной сифи ломы до появления вторичных явлений проходит в сред­нем 6—7 недель. Инфекция за это время генерализуется, и это сказывается рядом признаков. Через 7—10 суток с момента появления шанкра уже отчетливо заметны регионарные склерадениты. Через 2—3 недели они дости­гают максимального развития.

С этим моментом обычно совпадает и появление положительных серологических реакций крови, и характерное увеличение периферических лимфатических желез (полиаденит). Характер изменения желез при сифилитическом полиадените сходен с регио­нарным аденитом: железы увеличены меньше, чем при ре­гионарном адените; они овоидной формы, безболезненны, плотны, не дают никаких признаков острого воспаления, периаденита.

Наиболее патогномоничным считается уве­личение локтевых желез. Полисклерадееит—явление да­леко не постоянное. По нашим наблюдениям, увеличение локтевых желез к концу первичного периода наблюдается в 50—60% случаев.

С появлением полисклераденита на 4—5-й неделе от возникновения шанкра (7—8 недель после заражения) общее состояние больных начинает заметно ухудшаться.

Больной худеет, бледнеет, жалуется на общее недомога­ние, головные боли. Общие явления совпадают с момен­том массовой инвазии организма трепонемами, которые являются предвестниками вторичных высыпаний. В это же время может возникнуть лихорадка; чаще наблюдают­ся только вечерние повышения температуры.

Диагноз первичной сифиломы

Ранняя диагностика первичной сифиломы имеет гро­мадное значение: она сокращает сроки лечения и в значи­тельной мере определяет его успех. При всяком высыпа­нии на половых органах надо прежде всего исключить сифилис.

Для этого диагноза должны быть использованы все возможности: конфронтация, клиника, лаборатория. Не­обходимо всегда по возможности подтвердить диагноз ла­бораторно; отказываться от этого можно только в край­них случаях. Серологические реакции надо проделывать у каждого обследуемого больного.

Не надо забывать, од­нако, что эти реакции становятся положительными чаще на 5—6-й неделе после заражения. Решающее значение для диагноза в самых ранних стадиях сифилиса имеет констатация в отделяемом шанкре бледных трепонем. Еще убедительнее нахождение бледных трепонем в иунк- тате из регионарной железы.

Первичная сифилома, осо­бенно вначале, может иметь вид самой банальной эрозии, травматического повреждения. Надо помнить, что трав­матическая эрозия часто является воротами инфекции. В такой эрозии уже в первые дни после заражения, за­долго до появления характерных признаков первичной си­филомы, иногда удается обнаружить трепонемы. Бледные трепонемы удавалось обнаружить и в слизи цервикаль­ного канала при отсутствии каких бы то ни было клини­ческих признаков.

Обнаружение бледных трепонем в за- т емнеяиом поле зрения. Необходимо владеть ме­тодом исследования тканевого сока в темном поле зрения на присутствие трепонем. Этот простой метод дает воз­можность диференцировать бледную трепонему от других сходных микроорганизмов не только морфологически, но и по движениям.

Данный метод требует небольшого ко- дочества времени, позволяет при положительном резуль­тате быстро дать заключение. Кроме микроскопа, для исследования в темном поле зрения необходимо иметь мощную осветительную лампу (не менее 100—150 W), специальный конденсор, вставляемый вместо конденсато­ра Аббе, или пластинчатый, накладываемый на предмет­ный столик.

При отсутствии конденсора для получения темного поля можно приспособить конденсор Аббе. При этом методе развинчивают конденсор и к верхней поверх­ности нижней линзы приклеивают яичным белком кружок матовой черной бумаги. Кружок должен быть такого раз­мера, чтобы оставить свободным по периферии линзы ободок шириной 2—3 мм.

Затем свинчивают конденсор и втсавляют его в аппарат. На стекло конденсора накла­дывают каплю дестиллированной воды, а сверху помеща­ют препарат с исследуемым материалом. Исследовать можно, пользуясь иммерсионной или сильной сухой си­стемой. Бледные трепонемы имеют вид тонкой, нежной, упругой спирали. Они совершают характерные движения вокруг своей оси, медленно двигаясь то взад, то вперед.

Бледную трепонему необходимо отличать прежде всего от Spirochaeta refringens (она толще, грубее, завитки поло­гие, движения более быстрые, неравномерные) и Spiro­chaeta dentium (она короче, толще, менее глубокие, но заостренные завитки). Ряд апатогенных спирохет может обитать в полости рта. Поэтому заключение о нахожде­нии именно бледной трепонемы требует опыта, особенно при исследовании поражений в полости рта.

Нужно умело собрать материал для исследования по­дозрительного поражения. В случае применения больным местного медикаментозного лечения исследование почти никогда не дает положительных результатов. Следует в этих случаях назначить больному на 1—2 дня примочки из физиологического раствора и затем повторить иссле­дование.

Тканевой сок получается легким раздражением (трением марлевым тампоном, платиновой петлей) по­верхности исследуемого высыпания, пока не начнет отде­ляться серозная жидкость. Трение следует производить не торопясь, избегая резких травмирующих воздействий, по­явления крови. Первые порции выступающей жидкости (тканевого сока) удаляют тампоном, а капли последую­щих помещают на предметное стекло, закрывая его покровным стеклом. Получить тканевый сок можно и поль­зуясь маленькой бировской банкой.

Иногда бывает трудно получить материал для иссле­дования. При шанкрах шейки матки приходится пользо­ваться зеркалами, производить раздражение тампоном с помощью достаточно длинных пинцетов и т. п. Труднее, получить материал для исследования при поражении мин­далин.

Особенно трудная задача возникает при осложнен­ных вторичной инфекцией шанкрах, при фимозах. В отде­ляемом осложненной пиогенным процессом язвы бледные трепонемы найти, как правило, не удается. Можно пред­варительным лечением устранить осложнения, но это от­нимает время.

В случаях, когда с первичного аффекта не удается по­лучить материал, когда исследования, несмотря на поло­жительные клинические данные, остаются отрицательны­ми, необходимо исследовать тканевый сок регионарных лимфаденитов (пункция желез). Бледные трепонемы об­наруживаются, по нашему опыту, не более чем в 50% исследуемых случаев, но это исследование имеет то пре­имущество, что обнаруженные трепонемы уже всегда можно трактовать как бледные; смешение с другими сходными спирохетами и трепонемами исключается.

Ашурков, занимаясь специально этим вопросом, обнару­жил при первичном сифилисе у мужчин бледные трепо­немы в пунктате из лимфатических желез в 162 случаях из 203 (т. е. в 80%). У женщин процент нахождения спи­рохет в пунктате был, однако, значительно ниже. Ашур­ков подчеркивает важность применения предварительного массажа узлов и выбора железы из верхней медиальной группы паховых желез.

После подготовки кожи на месте пункции, (бритье волос, мытье водой с мылом, спиртом, смазывание йодной настойкой) вкалывают довольно тол­стую стерилыную иглу, стараясь продвинуть ее к перифе­рии железы. В иглу вкладывают стерильный 2,0 или 5,0 шприц, насасывают в него тканевой сок, который за­тем исследуют в темном ноле зрения. Обнаружить блед­ную трепонему как в отделяемом шанкра, так и в соке желез не всегда легко; приходится просмотреть несколько препаратов, повторно исследовать больного.

Серологические реакции в первичном периоде. У каждого больного следует об обязательно проделать серологические ре­акции» Если получится отрицательный результат, то при прочих положительных данных (обнаружение бледных трепонем) эго указывает, что больной находится в серонегативной фазе первичного периода, что имеет самое существенное значение для прогноза и лече­ния.

В комплексе серологических реакций более чув­ствительные могут дать положительный результат, а при последующих постановках результаты могут стать более резкими. В сочетании с клиникой эти -данные помогут диагнозу. Надо помнить, что серологические реакции становятся положительными в среднем на 6-й неделе от заражения; в отдельных случаях от этого могут быть очень значительные отступления.

Критическая оценка признаков твердо­го шанкра. Наиболее частые ошибки. Кли­нический диагноз твердого шанкра основывается на его характерных признаках:

1. частая одиночность пораже­ния;
2. неостровоспалительный характер, отсутствие красноты окружающей кожи;
3. тенденция к правильно округлым очертаниям;
4. отсутствие периферического роста;
5. консистенция хрящеватой плотности;
6. без­болезненность;
7. сопутствующий склераденит, лимфан­гоит.

При образовании эрозии и язвы: а) гладкое, зача­стую блестящее, лаковое дно, б) ровные блюдцеобразно опускающиеся края, в) цвет мясокрасный или серова­тый — (испорченное сало), г) ничтожное отделяемое серозного вида.

Все эти признаки в совокупности определяют диагноз, но не каждый из них может быть выражен. Особенно тщательно надо оценить индурацию, хрящевую плотность шанкра. Неопытные врачи иногда принимают отек за индурацию. С другой стороны, надо учитывать возмож­ность возникновения на половых органах индурации не­специфического характера.

Всевозможные применяющие­ся средства, в первую очередь азотнокислое серебро, хро­мовая кислота, медный купорос и пр., употребляемые для лечения медицинским персоналом и в порядке самолече­ния больными, обусловливают инфильтраты, могущие симулировать индурацию. К таким веществам относится также йодная настойка.

На отдельных участках половых органов плотный инфильтрат развивается очень легко при самых банальных воспалительных состояниях, ничего общего не имеющих с сифилисом. К ним относятся у мужчин край препуциального мешка, венечная борозда, наружное отверстие мочеиспускательного канала, у жен­щин — края малых и больших половых губ. Уплотнение при шанкре может иногда развиваться позднее или быть нерезко выраженным.

Очень типичны регионарные склерадениты. Даже при небольшом опыте врач при ощупывании быстро распозна­ет специфические адениты, отличая их от островоспали­тельных бубонов. Этот хорошо выраженный признак заставляет врача повторить поиски прежде не обнаружен­ного шанкра. Шанкр в таких случаях иногда обнаружи­вается в уретре. Больные с шанкрами уретры часто обра­щаются к урологам. Скудное выделение из «анала, уплотнение в уретре, регионарный склераденит, наличие бледных трепонем в отделяемом шанкра или в пункта - те желез решают диагноз.

Анамнезом при постановке диагноза следует руко­водствоваться с большой осторожностью и тщатель­ностью. Больные по разным причинам часто не хотят полностью рассказывать врачу о своей половой жизни. Они часто умалчивают о половых сношениях в прошлом, считая, что это было давно и не может иметь значения.

Сифилофобы пытаются убедить врача в специфическом характере поражения. Не следует, однако, пренебрегать анамнезом. Получая сведения об источнике заражения, можно путем конфронтации получить ценные данные для решения вопроса об исследуемом больном.

Труден диагноз осложненной первичной сифиломы. При осложнении вторичной пиогенной инфекцией лучше в сомнительных случаях 2—3 дня применять соответ­ствующее местное лечение. Не следует пользоваться при этом ртутными препаратами, которые, действуя и »а про­явления сифилиса, смогут в дальнейшем препятствовать обнаружению 'бледной трепонемы и затруднять диагноз.

Лучше пользоваться дегтярными препаратами, например, борно-дегтярной мазью (01. Fagi 0,6; Ac. borici 3,0; Vase- lirii ad 30,0). Иногда 2—3 дней бывает достаточно, чтобы устранить явления пиодермии и сделать воможным рас­познавание.

Распознавание затрудняется при раз­витии фимоза. Иногда фимоз развивается у боль­ных, страдающих остроконечными кондиломами. Эти кон­диломы при прощупывании в закрытом препуциальном мешке могут быть приняты за шанкр. Развивающееся в таких случаях гнойное воспаление может вызвать увели­чение паховых желез, которое тоже может быть принято за специфический регионарный лимфаденит, особенно ес­ли нет выраженных явлений острого лимфаденита.

В случаях островоспалительного фимоза следует прове­сти противовоспалительное дезинфицирующее лечение: промывание препуциального мешка раствором марганца 1 : 3 ООО, теплые ванночки для полового члена из такого же раствора, введение турунд с жидкими дезинфицирую­щими эмульсиями (дерматол). Некоторые врачи предла­гают осматривать полость препуциального мешка уретро­скопом. В отдельных случаях следует прибегнуть и к хирургическим методам для рассечения фимоза.

При исследовании женщин необходим осмотр шейки матки с зеркалами. Эрозии на шейке матки могут быть следствием гонорройной инфекции или иметь банальный характер. Твердый шанкр шейки матки всегда имеет большую плотность, а в отделяемом можно обнаружить бледные трепонемы. Надо помнить, что при шанкрах шейки матки паховые склерадениты могут наблюдаться в виде исключения (Апасова); как правило, здесь реаги­руют лимфатические железы в малом тазу.

Экстрагенитальные шанкры всегда удается распо­знать, если врач помнит о такой возможности.

Первичные сифилиды миндалин нередко оши­бочно лечат вначале как банальные ангины. Особенно это касается той формы, которая протекает как более или ме­нее острый амитдалит. Резкие односторонние шейные и подчелюстные склерадениты, сопровождающие такие сифиломы, направляют мысль врача на диагноз сифилиса.

Субъективные ощущения при банальных ангинах выра­жены резче. Темпы развития болезненного процесса бы­стрее, течение менее продолжительное. Субъективные ощущения при сифилитических поражениях, как правило, не соответствуют тяжести клинических изменений, а жа­лобы значительно меньше, чем ожидает врач на основа­нии объективного осмотра.

Первичные сифиломы миндалин в редких случаях мо­гут быть приняты за дифтеритическую ангину, абсцесс. Все эти ошибки совершаются особенно легко в случаях осложненных первичных сифилом.

Надо уметь отличать сифилитический первичный яз­венный аффект от язвенно-пленчатой ангины, вызванной фузоспириллезом (ангина Плаут-Венсана). В отделяемом в таких случаях нетрудно обнаружить симбиоз —спирил­лы и фузиформные бациллы.

Первичные аффекты иногда смешивают со вторичны­ми и третичными сифилидами.

Весьма трудную задачу представляют так называемые chancre re'doux—рецидив на месте бывшего шанкра, т. е. проявление вторичного рецидивного сифилиса. Такой ре­цидив может сопровождаться регионарными лимфадени­тами. Серологические реакции положительны, как прави­ло, уже к моменту появления индурации.

Ошибочное признание реиндурата за первичную сифилому влечет за собой неправильную оценку периода сифилиса, что в свою очередь вызывает неправильный прогноз и более оптими­стическое отношение к состоянию больного, к его излечи­мости. Эта ошибка влечет за собой неправильные судеб­номедицинские заключения.

Примером может служить следующий случай. Больной Н. заразил жену сифилисом, который у нее был распознан лишь после появления сыпи (lues II recens). К моменту этого диагноза у виновника заражения при конфронтации оказался реиндурат (т. е. lues II recidiva), который врачи приняли вначале за пер­вичную сифилому. Если бы эта ошибка не была вскрыта, то лицом, внесшим инфекцию в семью, в этом случае оказалась бы неповинная пострадавшая жена.

Некоторые рецидивные сифилиды чрезвычайно сходны с первичными сифиломами ( так называемые шанкри- формные пайулы). В таких случаях течение заболевания (особенно серологических реакций) не соответствует пер­вичному периоду. В громадном большинстве случаев удается найти признаки, подтверждающие давнее страда­ние больного сифилисом как в виде других объективных признаков, так и по анамнезу.

Диференциальный диагноз первичной сифиломы. При половых и околополовых шанкрах диференциальный диагноз приходится проводить со следующими заболеваниями:

1. мягкий шанкр;
2. герпес на половых частях;
3. острые, эрозивные и язвенные баланиты и вульвмты;
4. чесоточные эктимы;
5. эпителиомы и рак;
6. туберкулезные язвы.

Приводим основные отличительные черты мягкого и твердого шанкра.

Герпетические высыпания представляют собой при возникновении группу пузырьков на покра­сневшем отечном основании. Быстро образуются эрозии с полициклическими краями. Реакция регионарных желез возможна, но сравнительно редка; железы в этих случаях болезненны. Герпетические высыпания повторно рециди­вируют, и больные могут указать, что подобные пораже­ния у них возникают не впервые. Герпетические высыпа­ния—поражение поверхностное, быстро подвергающееся обратному развитию.

Баланитыи вульвиты афтозные, пиогенного характера, эрозивные баланиты и вульвиты, вызванные другой инфекцией, протекают остро, в чем и заключается их основное отличие. Надо помнить, что такого рода по­ражения могут сопровождать первичную сифилому. Необ­ходимо их лечить, и только после излечения и достаточ­ного дальнейшего наблюдения можно уверенно исклю­чить сифилис.

Эктимы половых органов пиогенного характера, почти всегда возникающие в результате чесотки, при обратном развитии могут потерять свой острый характер, но очертания язв остаются неправиль­ными, инфильтрат невелик и нерезко отграничен, часто сохраняется зуд. Диагнозу помогает наличие высыпаний на других частях тела. Нужно, однако, помнить о воз­можности сочетания чесотки и сифилиса.

Рак характеризуется более медленным развитием и наблюдается, как правило, в пожилом возрасте. Раковые язвы растут как по периферии, так и вглубь. Они непра­вильных очертаний, дно изрытое, края вывороченные, консистенция пораженных тканей и регионарных желез по твердости напоминает дерево'. В сомнительных случаях биопсия разрешает вопрос.

Туберкулезные язвы (собственно туберкулез кожи — tuberculosis ulcerosa propria) локализуются, как правило, у естественных отверстий тела. Они поверхност­ны, неправильных очертаний, дно их бледное, покрытое полупрозрачными узелками (зерна Трела). Туберкулез­ные язвы резко болезненны, течение их торпидное; у больных всегда имеются поражения внутренних органов. В соскобе со дна язвы можно найти туберкулезные па­лочки.

Кожный лейшманиоз дает повод к диагности­ческим ошибкам при локализации на губах. Эти пораже­ния, наблюдающиеся у лиц, проживающих или проживав­ших в местностях, эндемичных по кожному лейшманиозу, принимаются иногда за первичный аффект. Медленное течение, неправильные очертания, отсутствие плотности, лимфангоиты в окружности поражения, отсутствие блед­ных трепонем и наличие лейшманий позволяют поставить этот диагноз.