Сифилис

Клиника первичной сифиломы

Клиническая картина неосложненного шанкра в типи ческих случаях лишена признаков острого воспаления (боль, яркая краснота, отек). Ни врач, ни больные не могут поэтому зафиксировать начальных моментов обра­зования первичного шанкра (пятен) даже на доступных глазу участках. К врачу больной является в большинстве случаев уже с ясно сформировавшимся поражением.

Ти­пичный первичный склероз вначале представляет собой образование, слегка возвышающееся над уровнем кожи, довольно правильных округлых или овальных очерта­ний, плотной «хрящевой» консистенции. Образующий его инфильтрат резко отграничен от окружающих тканей. Цвет его вначале розово-красный; позднее он может по­лучить синеватый, а при обратном развитии и бурова­тый оттенок. Кругом склероза кожа имеет нормальную окраску и не дает воспалительных явлений.

Величина первичного склероза в типических случаях — около чече­вицы. Наблюдая типичный склероз у больного, врач в большинстве случаев констатирует относительное постоян­ство его размеров. Правда, инфильтрат после возникно­вения шанкра усиливается постепенно, приобретая рез­кую хрящевую плотность уже после 10—14 дней существования; интенсивность явлений, таким образом, нарастает. Выраженного периферического роста типиче­ский склероз, однако, не дает.

Субъективные ощущения ничтожны: иногда больные отмечают лишь легкую болезненность; зуда нет. Первич­ный склероз может существовать много недель и рассо­саться, не оставив макроскопически заметных рубцовых изменений.

Чаще, однако, склероз распадается, возникает эрозия или язва. В последнем случае на месте шанкра всегда остается заметный рубец, нередко индурированный. Инфильтрат на месте шанкра может держаться мно­гими месяцами.

Следует отметить длительное сохранение плазматиче­ского инфильтрата на месте твердого шанкра. Гистологи­чески можно обнаружить его в течение по крайней мере нескольких месяцев после эпителизации первичной сифи­ломы (Олесов).

Как эрозия, так и язва твердого шанкра в большин­стве имеют округлые очертания края, блюдцеобразно спу­скающиеся к дну язвы. Дно язвы гладкое, покрытое гра­нуляциями мясокрасного цвета или имеющее сероватый вид испорченного сала. Как язва, так и эрозия дают небольшое серозно-гнойное отделяемое. В основании можно прощупать уплотнение, интенсивность которого колеблется от массивной индурации до листовидной, на­поминающей при ощупывании листок тонкого картона.

Первичные шанкры наблюдаются чаще как единич­ные образования (по Григорьеву, в 70%). Однако в воен­ное и послевоенное (1943—1946) время множественные шанкры констатировались чаще. Редко удается наблю­дать одновременное возникновение шанкров на двух да­леко отстоящих частях тела или так называемые биполяр­ные шанкры (например, на лице и половых органах).

Атипические и осложненные первич­ные сифиломы. Первичные аффекты могут иметь от­личный от описанной картины вид. Прежде всего резко колеблется величина шанкров — от еле заметных (микро­шанкры) до поражений, имеющих в диаметре несколько сантиметров (гигантские шанкры).

На половых частях как мужчины, так и женщины иногда возникают атипичные первичные сифиломы, нося­щие название первичного отека, индуративного отека (oedema indurativum). У мужчины в этом случае посте­пенно наступает увеличение объема полового члена. Он принимает форму языка колокола, причем его дистальная часть значительно шире корня.

Кожа полового члена при­нимает бронзовый оттенок. Отек имеет плотно-эластический характер. В связи с увеличившимся весом полового члена появляются небольшие тянущие боли. Остро воспа­лительных явлений в неосложненных случаях ие отме­чается. Однако, вследствие присоединяющейся вторичной инфекции и осложнения фимозом, возникают и островос­палительные явления. Появляется краснота, из препуциального мешка выделяется гной.

Эта атипическая сифилома возникает- вследствие об­ширного склерозирующего лимфангоита, распространя­ющегося и на самые мелкие сосуды.

Аналогичная картина может наблюдаться и у женщин, когда одна большая половая губа увеличивается в не­сколько раз по сравнению с другой. Отек может возни­кать и на малых губах, в уретре, в области клитора. Индуративный отек может сопровождать вполне типичный шанкр. Клиническую картину первичного аффекта резко изменяют островоспалительные явления, развивающиеся чаще всего под влиянием присоединившейся инфекции, а также после нерациональных медикаментозных воздейст­вий. Всякого рода истощающие организм факторы могут обусловить неблагоприятное течение шанкра.

Вторичная инфекция может локализоваться в самом первичном поражении, и тогда оно принимает островос­палительный характер, появляется отек, яркая краснота в окружности поражения, отделяемое усиливается и при­нимает гнойный характер, образуются массивные корки.

С присоединением вторичной инфекции регионарные железы также могут дать картину островоспалительных бубонов, нагнаиваться. Нередко развиваются баланиты и вульвиты. Из препуциального мешка и вагины в таких случаях выделяется гнойная жидкость. Твердый шанкр у мужчин может осложняться фимозом и парафимо­зом, которые затрудняют распознавание.

При фимозе крайняя плоть, вследствие сужения отверстия препуциаль­ного мешка, не может быть отодвинута за головку поло­вого члена. При парафимозе крайняя плоть с таким суженным отверстием, будучи насильственно отодвинута за венечную борозду, не возращается в нормальное поло­жение, вызывает ущемление головки, ее отек, что еще больше затрудняет обратное вправление и вызывает нарушение лимфо- и кровообращения вплоть до явле­ний омертвения.

Гангренизация первичной сифиломы может наблю­даться и как самостоятельное явление. В таких случаях на поверхности первичного аффекта появляются серова­тые плотно сидящие пленки омертвевшей ткани. Омерт­вение может распространяться как в глубину (реже), так и по периферии язвы. Такой ход распространения гангренозного процесса носит назвячие фагеденизма.

В тяжелых случаях фагеденические язвы могут поражать большую площадь, обусловливать интоксикацию, септи- копиемические явления (головная боль, ознобы, лихорад­ка, общая разбитость, боли в суставах и т. п.). Все фаге­денические, гангренозные процессы могут развиваться при шанкрах любой локализации. Чаще они наблюдаются у людей, общее состояние здоровья которых резко подо­рвано какими-либо истощающими моментами. Особенно часто наблюдаются явления гангреиесценции и фагеденизма у алкоголиков

Локализация шанкра на отдельных ча­стях тела имеет свои особенности. На венечной бо­розде шанкр нередко имеет вид овального образования, удлиненного по направлению борозды. На мошонке шанк­ры имеют массивный вид вследствие легко возникающе­го на этих частях отека и т. п. Шанкры миндалин могут протекать как амигдалиты, в большинстве случаев одно­сторонние. Миндалина отекает, краснеет, выдается в по­лость зева; возникает болезненность, затрудняется глота­ние, а подчас и речь.

Первичные аффекты миндалин могут развиваться в виде эрозии. Миндалина при этом становится плотнова­той, воспаленной, увеличивается в размере, но не дает таких значительных субъективных и объективных симпто­мов, как при форме в виде амигдалита. Наблюдается не­большая боль. При язвенной форме шанкра на миндалинах все явле­ния выражены резче чем при эрозивной, но носят тот же характер.

Важным признаком является сопутствующая регио­нарная, в большинстве односторонняя аденопатия. Она типичнее всего выражена при эрозивных формах. Вслед­ствие вторичной инфекции аденопатия может терять ха­рактер «холодных» склераденитов и давать явления острого воспаления, болезненности.

Шанкры шейки матки в большинстве представ­ляют собой интенсивно-красные округлые эрозии с ров­ным дном, без склонности к кровоточивости. Язвенные и вегетирующие формы редки (3% по Меморскому). В большинстве случаев шанкры располагаются централь­но, окружая зев; реже они локализуются только на пе­редней или задней губе (Демьянович. Меморский). Лока­лизацию их вблизи зева Меморский объясняет частым наличием здесь катарральных эрозий, которые являются воротами инфекции. Меморский наблюдал на шейке мат­ки индуративный отек; такие отеки под влиянием лечения медленно рассасывались.

Диференциальный диагноз при шанкрах шейки матки приходится проводить с катарральными эрозиями (крово­точивость, отсутствие бледных трепонем, отсутствие плотности и резких границ), с гонорройными эрозиями (яркое пятно неправильных очертаний), с раковыми язва­ми (возраст, отсутствие бледных трепонем, отрицатель­ные серологические реакции). При подозрении на рако­вую язву зачастую вопрос решает только биопсия.

Ш а н к р-п анариций почти никогда не распознает­ся своевременно, так как уже в ранний период возникают резкие боли, отекает и инфильтрируется вся ногтевая фа ланга, что наводит врача на мысль об остром гнойном заболевании. Образующиеся позднее язвы не имеют ни правильных очертаний, ни других выраженных симпто­мов язвы твердого шанкра.

При шанкре-панариции, как правило, присоединяется вторичная инфекция, часто наблюдается омертвение мягких частей. Отмечается длительное течение этого вида шанкра.

Регионарные лимфадениты. Характерным спутником первичной сифиломы являются лимфангоиты и регионарные лимфадениты. Лимфатические сосуды, по которым бледные трепонемы проникают в организм, по­лучают хрящевую плотность. Лимфангоиты хорошо про­щупываются на спинке полового члена в виде плотного шнура толщиной до 0,5 см.

Регионарные лимфатические железы увеличиваются постепенно; их увеличение стано­вится отчетливым через 7—10 суток после появления первичной сифиломы. Лимфатические железы увеличива­ются до размеров боба, мелкой сливы; они безболезнен­ны, плотны. Каждую из увеличенных желез, однако, мож­но прощупать в отдельности; они подвижны, не спаяны ни друг с другом, ни с окружающими органами. Островос­палительные явления в лимфатических железах отсут­ствуют, как и явления периаденита.

Понятно, что есл:и присоединяется вторичная инфекция, то бубоны могут дать картину и острого воспаления. Этот регионарный склерадениг, раз появившись, держится упорно; специ­фическое лечение действует здесь значительно медлен­нее, чем на другие свежие клинические проявления.

Счи­талось, что регионарные склерадениты — обязательный спутник первичной сифиломы. Отсутствие его Фурнье, Бас- сро, Григорьев отмечали в 1—2% случаев. В военное вре­мя (1942—1945), однако, нередко приходилось встречать случаи с ничтожной, клинически трудно констатируемой реакцией регионарных желез в стадии первичного серопо­зитивного сифилиса. Частую (60%) недостаточность ре­акции лимфатического аппарата у больных сифилисом в послевоенное время отмечает А. М. Кричевский.